Заполняется НЦИС
Нужное отметить знаком Х
Дата поступления |
Входящий № |
|
|
№ заявки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата подачи |
МПК |
|
|
см. приложение |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
В Национальный центр интеллекту- |
||||
о выдаче патента Республики Беларусь |
альной собственности Комитета по |
|||||
на полезную модель |
|
науке и технологиям при Совете |
||||
|
|
|
Министров Республики Беларусь |
|||
|
|
|
220034, Минск, ул. Козлова, 20 |
|||
Представляяуказанныенижедокументы, прошу(просим) выдать |
Код страны |
|||||
патент Республики Беларусь на имя заявителя(ей). |
|
|
местожительства |
|||
Заявитель(и): |
|
|
|
|
или местонахож- |
|
|
|
|
|
|
дения по стандарту |
|
|
|
|
|
|
ВОИС ST.3 |
|
(указываетсяполноеимяилинаименованиезаявителя(ей) иего(их) |
|
|||||
местожительствоилиместонахождение. Данныеоместожительстве |
|
|||||
авторов-заявителейприводятсянавторойстраницезаявления) |
|
|||||
Заявка подается как выделенная |
Дата подачи первоначальной |
заявки |
||||
Номер первоначальной заявки |
||||||
|
|
|||||
Прошу установить приоритет изобретения по дате:
подачи первой заявки в стране - участнице Парижской конвенции подачиболеераннейзаявкивНациональныйцентринтеллектуальнойсобственности поступления дополнительных материалов к ранее поданной заявке
(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки в НЦИС)
№первой, болееранней, первона- |
Дата испрашивае- |
КодстраныподачипоST.3 |
чальнойзаявки |
мого приоритета |
(при испрашивании конвен- |
|
|
ционного приоритета) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Название полезной модели
Адрес для переписки с указанием наименования или имени адресата (заявителя, патентного поверенного или общего представителя (из числа заявителей))
Телефон: Факс: E-mail:
Представитель заявителя (полное имя, наименование, регистрационный номер для патентного поверенного)
является(ются): |
патентным(и) |
общим представителем (из числа |
|
поверенным(и); |
заявителей) |
286
Количество
Переченьприлагаемыхдокументов листов Количество в одном экземпляров
экземпляре
описание полезной модели
формула полезной модели |
|
(независимые пункты |
) |
чертеж(и) и иные материалы
реферат
документ об уплате пошлины
документ, подтверждающий наличие оснований для:
освобожденияотуплатыпошлины
уменьшенияразмерапошлины
копия(и) первой(ых) заявки(ок) (при испрашивании конвенционного приоритета)
перевод заявки на русский или белорусский язык
доверенность, удостоверяющая полномочияпатентногоповеренного
другой документ (указать)
Основаниедлявозникновения праванаподачузаявки(без представлениядокумента):
6.
заявитель является автором
7.
заявитель является нанимателем автора
8.
заявителем является иное лицо (при условии его согласия), указанное автором
9.
заявитель является правопреемником автора
10.
заявитель является правопреемником нанимателя
Фигура № ___________ чертежей (если имеются) предлагается для публикации
Автор(ы) |
Адрес местожительства, включая код страны по стан- |
|
Фамилия, имя, отчество (если оно |
||
дарту ВОИС ST.3. |
||
используется) |
|
|
|
|
Подпись(и) заявителя(ей) или его патентного поверенного (с указанием должности, фамилии и инициалов); дата подписи(ей):
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя скрепляется печатью)
287