Клиническая картина им

Клиническая картина ИМ является одной из трёх составляющих диагностической триады этого заболевания.

Клиника дебюта ИМ (классического status anginosus) хорошо известна врачам. Это, как правило, внезапно возникающие интенсивные боли (реже боль носит нарастающий характер, начиная с чувства дискомфорта) загрудинной локализации, но обычно захватывающие больший участок слева и справа от грудины, в эпигастрии.

Боль сжимающего и давящего характера, реже режущего или разрывающего, продолжается от 20-30 мин и более, даже до 1—2 сут, может иррадиировать в левую руку, в левое плечо, шею, межлопаточную область и левую лопатку, нижнюю челюсть; применение нитроглицерина или изосорбита динитрата неэффективно. Болевой синдром сопровождается возбуждением больного, при этом отмечается бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, аритмия, нормальное или сниженное АД, в ряде случаев преходящее повышенное АД, брадикардия, раннее развитие осложнений (кардиогенный шок, отёк лёгких) вплоть до летального исхода.

ИМ может быть первым проявлением ИБС, в других случаях возникает на фоне уже имеющегося анамнеза ИБС, и ему могут предшествовать стабильная стенокардия с провоцирующими факторами (значительное физическое или психоэмоциональное напряжение) или утяжеление клиники имеющейся ИБС (нестабильная стенокардия как проявление ОКС). ИМпSТ нередко возникает внезапно.

Возникновение ИМ чаше происходит в утренние часы (от 6 утра), когда увеличивается в крови содержание катехоламинов, адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, отмечают повышение АД, ЧСС и усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов. Однако циркадный ритм возникновения ИМ сглаживается при длительном применении аспирина и адреноблокаторов.

Также чаше ИМ возникает при резких колебаниях атмосферного давления (более чем на 10 ГПа как в сторону увеличения, так и падения), уменьшении температуры воздуха более чем на 10°С по сравнению со средними значениями и в зимние месяцы, а у работающих людей — чаще по понедельникам и реже в выходные дни.

Помимо основного клинического варианта начала ИМ (status anginosus)

выделяются и другие, в большинстве случаев называемые атипичными.

Возможны следующие варианты:

• Астматический (status asthmaticus) , протекающий с приступом удушья

или выраженной одышки при полном отсутствии или малоинтенсивных

болях, являющийся проявлением острой левожелудочковой недостаточности кровообращения (сердечная астма, отёк легких); его возникновение более характерно при повторных ИМ, улиц пожилого возраста и при поражении сосочковых мышц с развитием острой митральной недостаточности. По нашим данным, астматический вариант встречается у 21% больных ИМ [1,2].

• Абдоминальный вариант (status gastralgicus) с характерным возникновением болей в эпигастральной области в сочетании с диспепсическими

явлениями и (тошнота, рвота, метеоризм) вплоть до пареза желудочно-кишечного тракта с отсутствием перистальтики и другой симптоматикой (напряжение мышц верхних отделов передней брюшной стенки и болезненность при пальпации), что напоминает картину острого живота и вызывает значительные трудности в диагностике; чаще отмечается при диафрагмальном (нижнем) ИМ и встречается, по нашим данным, достаточно редко (3% больных). При абдоминальном варианте ИМ возможно полное

отсутствие болевого синдрома, а развивается симптоматика пареза желудочно-кишечного тракта и острой эктазии желудка («диспепсический»

ИМ).

• Аритмический вариант проявляется различными нарушениями ритма

и проводимости (пароксизмы желудочковой или наджелудочковой тахикардии, полная АВ-блокада, реже — пароксизм мерцания предсердий

или неполная АВ-блокада) с соответствующей симптоматикой (гипотония, аритмогенный шок, неврологическая симптоматика) при отсутствии типичного ангинозного приступа.

• Цереброваскулярный вариант, при котором ангинозные боли отсутствуют

или слабо выражены, а доминирующей является неврологическая симптоматика ОНМК, протекающего по типу транзиторной ишемической атаки, или реже — ОНМ К с развитием стойкой очаговой церебральной патологии (гемипарезы); в большинстве случаев возникает у лиц пожилого возраста на фоне выраженного атеросклероза сосудов головного мозга, тем не менее, известны случаи цереброваскулярного варианта и в более молодом возрасте [1,4].

• Инфаркт миокарда с атипичным болевым синдромом — когда боль локализуется только в зонах иррадиации (грудной отдел позвоночника,

область левой лопатки, левое плечо, левая рука, правая половина грудной клетки) и при этом непостоянная по времени и колющая по характеру. Нам известен случай крупноочагового ИМ передней локализации у мужчины 60 лет, когда боль локализовалась только в 2 пальцах левой кисти (безымянном и мизинце), была интенсивной («морфинная»), носила жгучий характер; диагноз в этом случае был подтверждён электрокардиографически.

• Малосимптомный (безболевой) вариант ИМ может встречаться

достаточно часто: до 25% всех случаев ИМ и обнаруживается на

аутопсии умерших от других причин. В большинстве таких случаев

ИМ болевой синдром отсутствует или может быть настолько слабо

выраженным, что проходит незаметно для больного. [1,6].

Такое начало ИМ чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, при наличии цереброваскулярной патологии, в том числе после перенесенного нарушения

мозгового кровообращения, при сахарном диабете, психических заболеваниях, после различных оперативных вмешательств. Малосимптомные варианты дебюта ИМ часто являются причиной ошибочной диагностики и лечения, что предопределяет более высокую летальность в этой группе больных.