Этиология

В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является тромбоз атеросклеротически изменённых коронарных сосудов. Достаточно редко (менее 5% больных) у умерших не обнаруживают изменений в коронарных сосудах. Это позволяет предполагать в этих случаях причинную роль спазма или преходящего тромбоза, что чаше отмечается у больных ИМ молодого возраста (до 35 лет).

Ещё реже (у 1—3% больных) ИМ носит синдромный вариант и отмечается как осложнение других заболеваний: — системные васкулиты, узелковый полиартериит, болезнь Такаясу, системная красная волчанка, ревматоидный

артрит, синдром Кавасаки;

— обменные нарушения с поражением интимы коронарных сосудов (амилоидоз, мукополисахаридоз, идиопатический кальциноз коронарных артерий, приём контрацептивов);

— эмболии коронарных сосудов (инфекционный эндокардит, миксома сердца, пролапс митрального клапана, тромбообразование на имплантированных клапанах);

— нарушения свертывания крови (полицитемия, ДВС-

синдром, тромбоцитоз);

— резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде его поступлению (аортальные пороки, отравления углекислым газом, тиреотоксикоз, длительная артериальная гипотензия);

— врождённые аномалии коронарных артерий;

— травмы сердца и коронарных артерий. [1,13].

Следует также помнить, что могут возникать некоронарогенные некрозы

миокарда, вызываемые гормональными (стероиды, катехоламины), токсическими, электролитными нарушениями.

При развитии синдромного ИМ имеются такие же основные закономерности течения патологического процесса, которые идентичны нозологическому ИМ. Возможно сочетание этих болезней и с атеросклерозом коронарных артерий.

Факторы риска: современная концепция

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев морфологической основой ИМ является атеротромбоз, то и основные факторы риска ИМ те же, что и при атеросклерозе.

В настоящее время известно более 300 факторов риска ССЗ, включая как классические, причинно связанные с заболеванием, так и новые. В отчёте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2002 г. выделяются три ведущих фактора риска — АГ, гиперхолестеринемия и курение, или их комбинации, которые являются причинами смертности в более чем 75% случаев. Все факторы риска ССЗ подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относят: возраст, пол, генотип, факторы

свёртывания, семейные дислипидемии.

Наибольший интерес представляют модифицируемые факторы риска: дислипидемия, гипертония, диабет, гипер- инсулинемия, ожирение, а также факторы риска, связанные с образом жизни и окружающей средой (курение, алкоголь, нарушение питания, гиподинамия, социальный стресс, депрессия, низкий социальный и образовательный уровень, экологические нарушения).

Среди «липидных» факторов риска ИБС, помимо общей концентрации ХС в сыворотке крови, самостоятельное значение принадлежит следующим изменениям: повышенному уровню наиболее атерогенной фракции ХС ЛПНП; снижению уровня ХС ЛПВП; гипертриглицеридемии.

В последние годы активно обсуждается роль гомоцистеина, гипер-

урикемии и подагры, С-реактивного белка (воспалительная теория атеросклероза), тромбогенных факторов (фибриноген, фактор VII, тканевой

активатор плазминогена и др.) как факторов риска возникновения и смертности от ИБС. Сложившаяся и развивающаяся концепция факторов риска ИБС является основополагающей при решении вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания.

Одна из главных особенностей факторов риска — синергизм их действия:

на практике у пациентов, как правило, обнаруживают 2-3 и более факторов риска. Поэтому риск развития ССЗ у такого пациента будет более высоким вследствие негативного взаимовлияния факторов. Именно поэтому, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у пациента основные факторы риска и их вклад в формирование суммарного показателя.

При оценке в российской популяции (С.А. Шальнова, 2007) таких факторов риска, как наличие АГ, частота пульса, уровень ХС, индекс массы тела, ХС ЛПВП, курение и употребление алкоголя, образование, было отмечено, что если среди мужчин нередко встречается сочетание всех указанных факторов, то среди женщин — максимум 5 из 7. Причём рост числа факторов риска увеличивает риск смерти от ССЗ, и в первую очередь от ИБС. Лица с наличием пяти факторов риска умирают от ИБС в 12,5 раза чаще, чем лица без факторов риска (рис. 4).

Таким образом, оценка суммарного риска должна быть необходимой

частью истории болезни каждого пациента.

В 2003 г. была опубликована шкала риска SCORE (Systematic Coronary

Risk Evaluation), разработанная на основе результатов европейских исследований. Она позволяет рассчитать вероятность развития фатального

сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Предложены варианты

для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ, учитывая, что ССЗ и смертность в различных европейских популяциях гетерогенны и зависят от национальных условий.

Другая особенность современной концепции факторов риска —

принцип достижения и сохранения «целевых» показателей, которые заменяют нормальные величины. Так, целевыми уровнями липидов крови

являются для общего ХС показатели менее 4,5 ммоль/л (<170 мг/дл),

ХС ЛПНП — <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл), триглицеридов — <1,7 ммоль/л

(<150 мг/дл) и ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л (>40 мг/дл); целевой уровень АД

при наличии сахарного диабета (СД) или после перенесённого ОНМК —

130/80 мм рт.ст.

Наконец, меняется значимость отдельных факторов риска, например

наличие СД (даже при отсутствии других факторов) означает высокий

риск возникновения ИБС. Не случайно в последние годы СД относят

к ССЗ, тем более что СД весьма часто сочетается и с другими факторами

риска и, в частности с метаболическим синдромом.

Останавливаясь непосредственно на факторах риска ИМ, необходимо

привести результаты международного исследования (INTERHEART, 2004) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с ИМ, проведённом в 52 странах, в том числе и в России, в котором было показано, что девять модифицируемых факторов риска: курение, отношение аполипопротеин В/аполипопротеин А1 (апоВ/апоА1), АГ, диабет, абдоминальное ожирение, недостаток потребления овощей и фруктов, физической активности, избыточное потребление алкоголя, и психосоциальные факторы (стресс, депрессия) свойственны всем географическим регионам и этническим группам, любому возрасту и полу. Данные факторы риска встречались в 90% случаев ИМ, поэтому их модификация должна быть эффективной для мужчин и женщин, независимо от возраста, географических регионов и этнических групп. Более того, в этом же исследовании было показано, что индекс апоВ/апоА1 в сравнении с традиционными индексами атерогенности, такими как общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, общий ХС/ХС ЛПВП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, Апо В, Апо А1, показал значительно больший риск возникновения ИМ, что позволяет рекомендовать определение данного индекса для широкого внедрения в клиническую практику.

Также в исследовании INTERHEART (2004) было установлено, что различные психоэмоциональные факторы (напряжение, тревожность) ассоциированы с увеличением риска острого ИМ независимо от социально-

экономических условий, региона проживания, возраста, пола, наличия вредных привычек. Более того, повышенный риск ИМ, ассоциированный с высоким уровнем стресса, достоверно не изменялся после коррекции других факторов риска ССЗ. [1,2].

Таким образом, в настоящее время концепция факторов риска стала общепринятой стратегией профилактики ССЗ. Европейским сообществом кардиологов разработаны рекомендации по профилактике ССЗ, при этом обращается внимание, что коррекция факторов риска у больных ССЗ и при ИМ должна стать составной частью тактики лечения.