Александрова А.Л. Социальная политика в РФ. М., 2004. 108 с

мире47. По сравнению с концом 80-х годов доля лиц с высшим образованием в общей численности занятых в экономике возросла почти вдвое и составила в начале третьего тысячелетия почти четверть занятых. Следует, однако, отметить, что в значительной мере этот рост связан с желанием юношей избежать призыва в армию. Фактором роста спроса на высшее образование (ВО) стали также ухудшение положения с занятостью и рост безработицы.

5.2. Финансирование образования

Существующее экономическое устройство российской системы образования характеризуется следующими главными проблемами:

•размеры государственного финансирования образования, значительно сократившиеся в 90-е годы, не достаточны для реализации конституционных прав граждан

на получение образования (расходы на образование в целом уменьшились с 3,6% ВВП в

1991-1992 гг. до 3,1% ВВП в 2000 году48);

•происходит неконтролируемое государством замещение бесплатных

образовательных услуг платными (объем всех видов платных образовательных услуг, оказанных населению в 2001 г., составил 56,0 млрд.руб. или 0,6% ВВП49).

Развитию платных образовательных услуг (платных курсов, репетиторства) способствовало также усиление разрыва между требованиями к уровню знаний, достаточному для успешного окончания школы, и требованиями к уровню знаний абитуриентов, предъявляемыми вузами.

В предоставлении платных услуг ВО в настоящее время лидируют именно государственные вузы (в 2000 г. они получили 24,7 млрд. руб. при бюджетном финансировании, равном 19,5 млрд. руб.)

Помимо легальной оплаты за обучение в вузе, широкое распространение получила практика неформальных платежей. По имеющимся оценкам, 20% абитуриентов становятся студентами за взятки50. В 2001 году официально выявлено более тысячи таких фактов51. Размеры неформальных расходов на получение ВО составляют 0,75% ВВП52.

Соответственно развитие платности услуг ВО воспринимается населением как неизбежность. По данным ВЦИОМ, в последние годы заметно повысилась значимость расходов на образование в структуре целей накопления семейных сбережений (среди семей, имеющих детей в возрасте до 16 лет, оплата образования стоит на первом месте).

5.3. Проблемы доступности высшего образования

Последствия всех вышеуказанных процессов для доступности образования гражданам страны оказываются неоднозначными.

47В России в 2000 году на 10 000 чел. населения приходилось 327 студентов вузов. В 1995 г. в США – 333, в Канаде – 331, Великобритании – 234, Германии – 228, Японии - 217 (Полетаев, Савельева, 2001 г.).

48По данным Госкомстата России.

49По данным Госкомстата России.

50Данные Фонда «Индем».

51По данным Главного управления по борьбе с экономическими преступлениями МВД России. Российская газета, 17 апреля 2002 г.

52Данные Центра образовательной политики ГУ-ВШЭ.

31

Если рассматривать агрегированные количественные показатели развития системы ВО в России, то они свидетельствуют о повышении ее доступности. Так, численность студентов вузов вдвое увеличилась за прошедшие десять лет, в то время как численность лиц в возрасте от 15 до 24 лет выросла лишь на 12%.

Однако изменения в доступности ВО предстают совсем в ином свете, если принять во внимание изменения, что, во-первых, рост общей численности студентов был обеспечен в основном за счет расширения платного приема, а, во-вторых, рост негосударственных расходов не компенсировал полностью сокращения государственного финансирования (что дает основания для заключения, что качество образовательных услуг в целом снижалось). В настоящее время отечественное заочное образование, как правило, уступает по качеству очному. Между тем по заочной форме обучения сейчас занимается примерно 40% студентов (в начале 1990-х годов – примерно четверть).

Имеющиеся исследования показывают, что факторы социально-экономической дифференциации весьма существенно ограничивают для широких слоев населения доступность вузов, особенно предоставляющих образовательные услуги высокого качества. При этом наибольшие ограничения возникают из-за различий: в уровне доходов домохозяйств; в месте проживания; в уровне полученного общего среднего образования.

К числу социально ущемленных в возможностях получения качественного ВО можно отнести: выпускников сельских школ; выпускников «слабых» школ в разных населенных пунктах; жителей отдаленных населенных пунктов и регионов; жителей регионов со слабой образовательной инфраструктурой; жителей депрессивных регионов; членов бедных семей; членов неполных семей; членов социально неблагополучных семей; беспризорных детей; выпускников детских домов; инвалидов; мигрантов; представителей национальных и религиозных меньшинств.

5.4. Направления необходимых организационно-экономических преобразований

Все вышесказанное обусловливает необходимость реформирования системы образования, и прежде всего ее организационно-экономической составляющей.

5.4.1. Введение новых механизмов реализации конституционных гарантий в области образования.

Ресурсные ограничения развития образования в современном российском обществе определяют необходимость четко определить государственные обязательства по предоставлению бесплатного образования: структуру, стандарты качества, объемы образовательных услуг, минимальный уровень их финансового обеспечения за счет бюджета. Все, что превышает эти обязательства, может осуществляться при наличии у субъектов РФ дополнительных финансовых возможностей, либо покрываться за счет внебюджетных средств: заказов предприятий, платы учащихся.

Такая логика обусловливает необходимость следующих нововведений.

Необходимо формирование национальной системы тестирования для обеспечения единства требований к качеству предоставляемых услуг и получаемого образования. Предполагается, что прием абитуриентов на бесплатное обучение в вузы будут осуществляться в соответствии с оценками, полученными ими по ЕГЭ (экзамен проводится в форме теста, имеющего несколько составных частей). Это нововведение вызывает множество сомнений и критики. Сомнения связаны, прежде всего, с возможностью обеспечить объективность проведения тестирования и с адекватностью тестовой формы экзамена задаче выявления способностей абитуриентов.

32

Бюджетное финансирование организаций общего и профессионального образования должно осуществляться на основе стабильных подушевых нормативов. При этом для большинства общеобразовательных организаций в городской местности должен быть реализован принцип «деньги следуют за учеником». Это позволит обеспечить более свободный выбор школы учащимися и их родителями и создать условия для развития управляемой конкуренции между школами; привести к приспособлению структуры специальностей, по которым ведется обучение в организациях профессилнального образования, к потребностям рынка труда.

В качестве перспективы реформирования механизма государственного финансирования среднего и высшего профессионального образования в настоящее время рассматривается введение государственных именных финансовых обязательств (ГИФО). Внедрение ЕГЭ и ГИФО образования должно существенно повысить доступность качественного ВО для многих социальных групп. Оппоненты предлагаемого механизма указывают на неизбежность возникновения многочисленных сложностей, связанных с движением финансовых средств. Сокращение спроса на услуги отдельных вузов приведет к необходимости их закрытия. В тех случаях, когда это единственный вуз в городе, его закрытие существенно ухудшит доступность ВО для жителей данной территории.

Принятию решений о широкомасштабном введении ГИФО и ЕГЭ будет предшествовать их экспериментальная апробация в ряде регионов (началась в 2002 г.)

Альтернативой введению механизма ГИФО является совершенствование механизма размещения государственного заказа на подготовку специалистов по разным специальностям. Но результативность движения по этому пути вызывает большие сомнения, так как вузы и учреждения среднего профессионального образования действенно влияют на формирование этих заданий, фактически подстраивая их под свои условия. В результате до 40% подготовленных вузами инженеров, до 30% врачей и педагогов не находят работу по специальности после окончания вуза. Изменить, сделать прозрачными сложившиеся механизмы размещения госзаказа будет чрезвычайно сложно.

Нуждается в изменении и сегодняшняя фактически уравнительная система распределения стипендий. Необходим переход к системе адресной дифференцированной поддержки учащихся и студентов из низкодоходных семей и отдаленных территорий.

5.4.2. Установление нового баланса государственного и частного финансирования образования

Должны создаться экономические условия, позволяющие гражданам за счет собственных доходов обеспечивать получение образовательных услуг сверх государственных гарантий: введение институтов образовательного кредита (в 2000 г. Сбербанк России ввел такой кредит на оплату до 70% стоимости обучения со сроком до 10 лет, под 21% годовых); расширение налоговых льгот для граждан, расходующих средства на оплату своего обучения или получения образования членами своей семьи (возможно с 2001 г., но величина допустимого налогового вычета ограничивается суммой 25 тыс. руб. в год на каждого члена семьи). Целесообразно ввести налоговые льготы для физических лиц на накопительные образовательные вклады. Для стимулирования частных инвестиций в человеческий капитал необходимо расширение налоговых льгот для юридических лиц, оплачивающих профессиональное и дополнительное образование для своих работников.

33

Выводы

Несмотря на то, что для населения проводимые в России рыночные реформы открыли некоторые новые возможности получения доходов, рост масштабов и глубины бедности за счет увеличения риска бедности как для традиционно уязвимых категорий населения, так и работающего населения, свидетельствует о том, что возникшие проблемы в значительной степени перевешивают возможности роста благосостояния.

В сложившейся ситуации в стратегии содействия сокращению бедности просматриваются следующие приоритеты:

•расширение доступа к доходам трудоспособных групп населения через: программы занятости; индексацию заработной платы; легализацию неформальных доходов и переведение неденежных форм оплаты труда в денежные;

•обеспечение недискриминационного доступа бедных к социальным услугам (прежде всего в сфере образования и здравоохранения) и социальным программам (пособиям, льготам и пр.)

Затяжной экономический кризис 1990-х годов, сопровождающий институциональную трансформацию российской экономики, обусловил значительное сокращение расходов государства на деятельность созданных в советское время разветвленных медицинских, образовательных, культурных учреждений. При этом государственные гарантии бесплатного доступа остались неизменными, социальные услуги продолжали предоставляться населению в сопоставимых объемах с предыдущим периодом. Но экономические условия получения этих услуг существенно изменились для основной части населения. Недостаток государственного финансирования стал компенсироваться ростом расходов населения в легальных и теневых формах. Усилилось неравенство возможностей социальных групп в получении качественной медицинской помощи и образования.

Ресурсные ограничения финансирования социальных услуг в современном российском обществе обусловливают необходимость руководствоваться следующей логикой: четкое определение государственных обязательств по предоставлению бесполатных медицинских услуг и бесплатного образования. При этом в сфере образования необходима трансформация механизмов государственного финансирования образовательных учреждений на основе последовательной реализации принципа: деньги следуют за учащимся.

34

РОССИЙСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ОПЛАТА ЗА НАЛИЧНЫЙ РАСЧЕТ

С.В. Шишкин (руководитель коллектива), Г.Е. Бесстремянная, М.Д. Красильникова, Л.Н. Овчарова, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова.

Независимый институт социальной политики, Москва, 2004 г.

Тот факт, что наше здравоохранение перестало быть бесплатным, давно является общеизвестным. Согласно данным государственной статистики, соотношение расходов государства на здравоохранение и расходов населения на приобретение лекарств и оплату медицинских услуг (МУ) составляло в 1995 г. 83 к 17 , а в 2001 г. – уже 60 к 40. Доля платных МУ в общем объеме платных услуг населению в период с 1993 г. по 2002 г. увеличилась с 1,7% до 4,8%, а их стоимостной объем в неизменных ценах вырос за период с

1993 г. по 2002 г. в 8,2 раза.

Кроме того, данные социологических исследований подтверждают, что помимо оплаты МУ, производимой пациентами в кассу медицинских учреждений, широкое распространение в российском здравоохранении получили практики неформальной оплаты (в руки медицинским работникам).53

1. Предмет и задачи исследований расходов населения на медицинскую помощь 1.1. Определение предмета исследования

Предметом исследования выступают формальные и неформальные платежи (НП) населения за медицинскую помощь и правила их осуществления. В понятие медицинская помощь мы включаем оказание МУ и лекарственное обеспечение. Медицинские услуги используются как обобщающий термин для всех видов услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях (включая услуги, связанные с проживанием в стационарах), а также частнопрактикующими медицинскими работниками.

Под формальными (официальными, легальными) платежами населения за медицинскую помощь в данном исследовании понимаются все виды платежей за лекарства, изделия медицинского назначения, МУ, которые пациенты или члены их домохозяйств производят в кассу медицинского учреждения, аптеки и т.п.

В качестве неформальных (неофициальных, теневых) платежей рассматриваются все виды оплаты лечения, лекарств, изделий медицинского назначения, производимые пациентами или членами их домохозяйств в руки медицинским работникам.

Остановимся на содержании понятия «неформальные платежи». Разные исследователи за рубежом определяют его схожим образом. Например, по определению М. Льюиса54 (в

53Бойков В. Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. Вопросы экономики, 1998 г., № 10, стр. 101-117

Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Участие населения в финансировании здравоохранения. Экономика здравоохранения, 2000 г., № 7, стр. 45-50

Сидорина Т.Ю., Сергеев Н.В. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение. Мир России, №2, 2001 г.

Shapiro, J, Besstremyannaya, G. Health Сare in the Developing World: GDN-Merck Country Studies, “The Russian Federation”, October, 2002, Moscow

54Lewis, M. Informal Payments in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union: Issues, Trends and Policy Implications. In Funding Health Care Options for Europe. Eds. Elias Mossialos, Anna Dixon, Joe Kutzin, Josep Figueras, European Observatory Series, 2001

35

исследовании которого, кстати, изучены виды НП в различных странах с переходной экономикой), это – платежи медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами вне официальных каналов или приобретение того, что должно быть гарантировано бесплатно. Таким образом, понятие НП не отождествляется с понятием незаконные платежи.

Используемое в работе понимание НП уже, а формальных – соответственно, шире, чем в зарубежных публикациях. Узкое, представленное выше, понимание отвечает распространенному в российском общественном сознании разграничению двух форм платежей за лечение (в кассу и в руки), оно было понятно и нашим респондентам.

1.2. Задачи исследования

Целый ряд проведенных ранее исследований позволил оценить размеры участия населения в финансировании медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется государством. Но множество вопросов оставалось без ответов. Как на распространенность формальных и неформальных платежей влияют уровень обеспеченности здравоохранения государственными финансовыми средствами и уровень доходов населения? Кто, как и почему платит медперсоналу в обычных больницах и поликлиниках? Вынужденно или по собственному желанию? Существуют ли какие-то правила теневой оплаты? Готовы ли пациенты и дальше платить в руки медикам? Довольны ли происходящим врачи? Какие возможны перемены? Имеет ли смысл легализовать часть этих платежей, установить новые правила на рынке МУ, и как к этому отнесутся обе стороны?

Этим вопросам было посвящено исследование, выполненное Независимым институтом социальной политики (НИСП) в 2002-2003 гг.55 На первом этапе работы выяснялось отношение самих медиков к реалиям «бесплатного» здравоохранения (по результатам качественного, углубленного интервьюирования работников здравоохранения). На втором этапе изучались практики оплаты медицинской помощи домохозяйствами (анализ анкетого опроса домохозяйств). В качестве объекта исследования были выбраны два типичных для России региона, противоположных по экономическому положению. Первый – регионреципиент, из числа средних регионов страны. Второй – регион-донор с достаточно высоким уровнем доходов на душу населения и с хорошим уровнем финансирования здравоохранения.

2. Общие характеристики участия домохозяйств в оплате медицинской помощи

Полученные результаты исследования свидетельствуют: оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы, но не стала повсеместно необходимым условием ее получения. По данным проведенного исследования в среднем в двух регионах 30% домохозяйств платили в различных формах при обращении их членов за амбулаторно-поликлинической помощью, 65% – стоматологической, 53% – стационарной. Но за суммарными данными о распространенности случаев оплаты медицинской помощи скрываются существенные различия этих показателей в исследуемых регионах.

55Результаты данного исследования представлены в следующих публикациях: 1. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. Препринт WP1/2002/07/ Авт. коллектив: Шишкин С.В. (руководитель проекта), Богатова Т.В и др. НИСП. М., ООО «Пробел-2000», 2002 г., www.socpol.ru; 2. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. Авт. коллектив: Шишкин С.В.(Отв. ред.) и т.д. Серия «Научные доклады: независимый экономический анализ», № 142, М., Московский общественный научный фонд,НИСП, 2003г.; 3. Informal Out-of-pocket Payments for Health Care in Russia. Authors: Shishkin S.V. (Ed.), Bogatova T.V. etc. Moscow., Moscow Public Science Foundation, Independent Institute for Social Policy, 2003, www.socpol.ru.

36

3. Оплата медицинской помощи: кто больше, где чаще?

3.1. Распространенность практик оплаты медицинской помощи среди разных категорий населения

У наименее обеспеченных семей официальные и неофициальные расходы на медицинскую помощь, формально гарантированную государством, забирают более значительную долю дохода, чем у семей состоятельных. Причем в «бедном» регионе эта социальная дискриминация выражена сильнее, чем в «богатом».

Целый ряд результатов исследования оказался неожиданным. Изначально казалось, что НП чаще и больше там, где у населения больше денег, то есть в экономически более благополучном регионе. На самом деле, в более бедном регионе и в кассу, и в руки платит больше пациентов, чем в более богатом. Эти межрегиональные различия можно впрямую связать с разным уровнем государственного финансирования здравоохранения: в более бедном регионе ниже уровень финансовой обеспеченности государственных гарантий медицинского обслуживания, и потому гражданам приходится чаще платить за социальные блага, которые жителям более богатой области достаются бесплатно. Кроме того, «бедный» регион отличается и менее четким правовым регулированием условий предоставления платных медицинских услуг, что тоже сказывается на масштабах замещения бесплатных услуг платными.

3.2. Распространенность практик оплаты медицинской помощи в разных видах медицинских учреждений

Вопреки мифу о том, что население платит за медицинскую помощь в основном в руки, оказалось, что в оплате всех видов медицинской помощи официальные платежи в кассу используются в несколько раз чаще, чем НП в руки. Неформальная оплата наиболее распространена в стационарах. Но при этом и в больницах, и в поликлиниках пациенты чаще платят и в кассу, и в руки медицинским работникам, нежели только в руки. Это свидетельствует, с одной стороны, об уже высоком фактически достигнутом уровне легализации участия населения в оплате медицинской помощи, а с другой стороны, – о том, что НП в существенной степени выступают не альтернативой, а дополнением официальных платежей.

НП присутствуют в двух формах: денежной и неденежной. Благодарность посредством подарков «поверх» денежных платежей встречается в одной пятой всех случаев оплаты амбулаторно-поликлинической и в трети случаев оплаты стационарной помощи. Эти данные свидетельствуют о высокой степени монетизации вознаграждения пациентами медицинских работников.

Еще одно открытие: регионы экономически разные, но при оплате лечения в поликлиниках пропорции между платежами в кассу, в аптеки за лекарства, в руки врачам и другому персоналу в обоих регионах оказались очень близкими. То же самое – в больницах. Это значит, что есть системные факторы, которые действуют независимо от доходов населения и обеспеченности финансами здравоохранения. Ведь за что платят пациенты? – За саму возможность получения нужных услуг, а также за лучшее по качеству, за персональное внимание или за то, что хотят получить вне очереди. Видимо, фундаментальная особенность нашей системы здравоохранения – в том, что соотношение качества того, что можно в медицинских учреждениях получить бесплатно, и того, что можно получить за деньги, является некоторой константой, независимо от уровня государственного финансирования.

Выявленная близость показателей доли неформальной оплаты в расходах населения на услуги в медицинских учреждениях в исследуемых регионах дает основания для экстраполяции этих соотношений на все население страны. Размеры теневой оплаты услуг в

37

амбулаторно-поликлиническом секторе можно оценить равными примерно 49% от величины легальных расходов населения на услуги амбулаторно-поликлинических учреждений, в стационарном секторе – примерно 69% от величины официальных расходов на МУ в стационарах; в секторе стоматологических услуг неформальная оплата составляет 28% от размера платежей в кассу. Всего, с учетом оплаты в руки услуг работников скорой помощи и услуг врачей и медсестер на дому, доля оплаты МУ в руки достигает 42% от величины оплаты домохозяйствами МУ в кассу медицинских учреждений.

4. За что пациенты платят в кассу и в руки?

Постатейная «разбивка» легальных медицинских расходов населения в двух регионах отличается не сильно. И там, и там в поликлиниках больше всего людей платят в кассу за диагностические исследования и анализы; на втором месте – оплата медицинских материалов. При лечении в больницах пациенты наиболее часто официально платят за лекарства. Среди домохозяйств, имевших расходы на стационарную помощь, 81% указали, что они легально покупали необходимые медикаменты, а 14% делали это неформально На втором-третьем местах по расходам находятся разовая оплата всего лечения и оплата операций.

Структура неформальных платежей незначительно различается в зависимости от территории. Так, в «бедном» регионе почти четверть посетителей поликлиник давали деньги среднему медперсоналу за проведение процедур, почти столько же платили медикам, проводившим диагностические исследования и анализы. В стационарах же этого региона наиболее часто пациенты давали деньги в руки работникам, обеспечивающим процедуры (уколы, капельницы и т.п.), и лечащим врачам, помимо оплаты операций. В «богатом» регионе лидеры по частоте получения нелегальных доплат в поликлиниках – медработники, проводящие диагностические исследования. Что касается больниц, то наибольшее количество пациентов неофициально внесли деньги за материалы и лекарства.

Практика покупки медикаментов при лечении в медицинских учреждениях стала уже привычной для большинства населения. Только для 4,5% респондентов, отвечавших о последнем случае госпитализации, когда им приходилось платить деньги, было полной неожиданностью то, что им придется покупать лекарства и прочие медицинские материалы при лечении в больнице или платить за них; 76,5% знали, что это обычное явление, а 19% слышали, что такое случается. Показатели распределения ответов по регионам близки друг к другу. Причинами сложившегося положения являются недостаточность государственного финансирования, политика минимизации расходов на лекарства, создание врачами дефицита медикаментов и желание самих пациентов лечиться более эффективными современными препаратами.

ВРоссии превалируют индивидуализированные формы платежей – конкретному медицинскому работнику за его услуги. И как показали интервью с медицинскими работниками, последующее перераспределение неформальных платежей не является систематической общераспространенной практикой

Вобщих расходах населения на лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях примерно 15% составляют расходы на медицинские материалы, необходимые для проведения процедур, исследований и т.п. В расходах на стационарное лечение доля затрат на приобретение лекарств, протезов и других медицинских материалов составляет около

40%.

38

5. Правило оплаты в руки. Типология моделей неформальной оплаты

Исследование позволило выявить существование разных типов правил, по которым пациенты платят в руки медикам. На основе использования таких критериев, как «кто определяет размер неформальной оплаты» и «когда определяется размер неформальной оплаты: до или после оказания услуг», были выявлены следующие схемы: фиксированные тарифы (устанавливаются самим медицинским работником до оказания услуг), оплата по договоренности (с учетом платежеспособности пациента и до указания услуг, причем врачи считают справедливой дифференциацию платы, взимаемой с разных категорий пациентов), оплата по просьбе (у пациента есть возможность уклониться от предложения оплатить предоставленные ему услуги, но стимулом к оплате является стремление сохранить хорошие отношения с врачами в расчете на будущее) и оплата-благодарность (сам пациент решает, платить ли и сколько).

Оказалось, что для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи используется преимущественно модель оплаты по тарифу (60% в «бедном» регионе, и 75% в «богатом»). И с этой, институциональной точки зрения, о практиках неформальной оплаты в этом секторе можно говорить как о высоко коммерциализированных. Размеры неформальной оплаты складываются преимущественно как цены на теневом рынке услуг.

Ситуация с неформальной оплатой лечения в стационарах выглядит иным образом. Здесь модели оплаты по тарифу (40% в «бедном» регионе, и 25% в «богатом») и оплатыблагодарности (47% в «бедном» регионе, и 30% в «богатом») близки по степени распространенности, причем вторая встречается чаще. Таким образом, практики неформальной оплаты в секторе стационарной помощи являются менее коммерциализированными по сравнению с практиками неформальной оплаты в амбулаторно-поликлиническом секторе.

Принимая во внимание большую распространенность оплаты по тарифу, можно сделать вывод, что институты неформальной оплаты стационарной помощи более развиты в более «бедном» регионе.

6. Неформальная оплата медицинской помощи: платили и будем платить? 6.1. Мотивация населения к использованию неформальной оплаты

Проведенный анализ позволил сделать вывод: население в значительной своей части, действительно, готово неформально платить деньги медицинским работникам. Выявленные причины НП в случаях, когда у респондента был выбор между оплатой в кассу и в руки, и когда такого выбора не было, свидетельствуют, что такие платежи реализуют мотивы, которые трудно или невозможно реализовать посредством официальных платежей. Для того, чтобы обеспечить более внимательное отношение к себе медицинских работников, совершенно естественно заплатить в руки именно тем, кто занимается с пациентом, а не платить безлично в кассу учреждения. Для того, чтобы ускорить получение нужных услуг, также естественно платить непосредственно тому, кто их оказывает. Таким образом, мотивационные структуры пациентов, прибегающих к оплате в руки, являются факторами устойчивого воспроизводства практик неформальной оплаты.

39

6.2. Отношение медицинских работников к получению неформальных платежей. Дифференциация социально-психологических установок медицинских работников по отношению к неформальным платежам и роль корпоративных норм в воспроизводстве неформальных платежей До сих пор никто в мире подробно не изучал отношение медицинских работников к НП.

Вопрос, который ставили перед собой авторы – можно ли опереться на коллектив врачей, если будет предложен какой-то вариант легализации платежей населения; можно ли использовать коллективные нормы, коллективные регуляторы, чтобы ввести новые правила?

Оказалось, что отношение самих медиков к НП очень дифференцировано, но опереться на коллективные нормы в регулировании этой практики вряд ли удастся.

Категорических противников платежей в руки примерно 10%. Врачи с подобной позицией дорожат своим местом, уважают себя и стремятся подчиняться принятым нормам. Часть из них составляют лица, как правило, работающие в частных поликлиниках или клиниках, которые удовлетворены своим положением и в условиях жесткого контроля не хотят рисковать. Вторая подгруппа в этой группе врачей, пожалуй, является доминирующей, и, как правило, включает в себя врачей пенсионного возраста, которым удалось достичь внутреннего баланса и не хотелось бы его нарушать. В этой же подгруппе можно встретить врачей, которым важно не только уважение коллег, но и общественное мнение, играющее определяющую роль в небольших городах и поселках. Есть действительно кристалльно чистые люди.

Кроме указанной группы существует много «сожалеющих», потому что они брали бы, но им не дают. Таких – 10-15%.

Есть те, которые берут, но испытывают при этом угрызения совести – их больше всего, 4550%. Доля таких вынужденных сторонников НП больше всего в крупных областных клиниках и в городских больницах, меньше их в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ЦРБ, участковых больницах.

Но есть и новая формация – те, кто ставит это целью своей деятельности, их пока 20-25%. Среди них – многие молодые врачи и высококвалифицированные специалисты, и если им не заплатят, они и не станут работать.

Корпоративные нормы, которыми руководствуются медицинские работники, выполняют роль скорее стимулятора, чем ограничителя практик НП.

Дифференциация существующего отношения врачей к НП убедительно показывает, что субъекты, действующие в этом пространстве, уже сформировали устойчивую мотивацию и соответствующие этой мотивации сценарии поведения по отношению к НП.

Одновременно практически все опрошенные руководители здравоохранения и большинство врачей убеждены, что ситуация с НП требует вмешательства, хотя и высказывают разные мнения о способах его осуществления. Интересно, что руководители здравоохранения на каждом уровне управления перекладывают ответственность за ситуацию на руководителей нижестоящего уровня.

Вовлеченность в практику НП практически всех категорий медицинских работников делает ее устойчиво воспроизводящейся в областных больницах, в городских больницах и поликлиниках.

Подавляющее большинство врачей не готовы жить на существующую зарплату. При этом медицинским работникам легальные платные услуги не слишком выгодны – в них заложен очень низкий уровень оплаты труда (те, кто непосредственно оказывал услугу, получают примерно 20-25% от ее цены). Им выгоднее работать с пациентами напрямую, по сути, снижая легальную цену. В целом, примерно половина врачей уже не откажутся от этой практики, разве что в том случае, если им сразу значительно повысят заработную

40