Щитовидная железы.
Припухлости передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща, на которые часто жалуются больные, большей частью относятся к щитовидной железе, которая своим перешейком связана со 2 и 3 трахеальными кольцами; кверху она обычно достигает перстневидного хряща, книзу – на 1 – 2 см не доходит до яремной вырезки. Боковые доли располагаются по бокам от трахеи, доходя кверху до середины щитовидного хряща, кзади – до пищевода. Любое увеличение щитовидной железы называется зобом, который может иметь узловую (определяемый при осмотре или пальпации узел) или диффузную форму (разлитая припухлость в проекции щитовидной железы). Узловой зоб – это собирательное понятие, под маской которого могут протекать совершенно разнообразные по своей этиологии, доброкачественные и злокачественные, заболевания щитовидной железы, такие как коллоидный зоб, кисты, доброкачественные опухоли – аденомы, злокачественные опухоли – рак, острые и хронические воспалительные процессы – тиреоидиты. Существующие методы обследования должны быть направлены на определение характера заболевания.
Для определения степени увеличения щитовидной железы используется классификация О.В. Николаева, согласно которой выделяют 5 степеней увеличения.
Классификация зоба по степени увеличения щитовидной железы (по О.В. Николаеву)
0 – железа не прощупывается или едва прощупывается
I – железа отчетливо прощупывается, но не заметна при глотании
II – железа прощупывается и видна при глотании
III – увеличенная железа хороо заметна при осмотре, “толстая шея”
IV – железа значительно изменяет форму шеи, имеется сдавление соседних органов (трахея, пищевод) с соответствующей симптоматикой
V – железа гигантских размеров, занимает большую часть шеи, обусловливает сдавление окружающих органов
Часто больные жалуются на ощущение “комка в горле” при глотании, на “дискомфорт” в области шеи, неудобства и чувство давления при ношении высокого воротника. Это может быть связано с увеличенной щитовидной железой, но степень ее увеличения должна быть не менее III. При меньших размерах щитовидной железы “комок в горле” при глотании вероятнее всего обусловлен невротическими расстройствами – “невротический комок”.
При зобе больших размеров (IV и IV степень) возможны жалобы, связанные со сдавлением соседних органов. При сдавлении увеличенной щитовидной железой трахеи возможна одышка, при сдавлении пищевода – дисфагия. При оттеснении и сдавлении возвратного гортанного нерва, который проходит по задней поверхности щитовидной железы, в бороздке между трахеей и пищеводом, возможна осиплость голоса. Этот симптом в основном характерен при злокачественных заболеваниях щитовидной железы (рак). Непрямая ларингоскопия или фиброскопия позволят определить отсутствие подвижности одной из голосовых связок и сужение голосовой щели.
При сборе анамнеза у больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы необходимо выявлять анамнестические факторы риска развития рака в узловом зобе. К ним относятся:
-
Проживание на радиационно загрязненных территориях
-
Предшествующее облучение головы и шеи с лечебными целями
-
Проживание в условиях йодного дефицита
-
Быстрый рост узла.
Под быстрым ростом подразумевается увеличение узлового образования в течение нескольких месяцев. Однако из анамнеза может стать известным, что узел увеличился в размерах очень быстро, практически за несколько часов или в течение суток. При этом, как правило, такой рост сопровождается болезненностью. Это характерно при наступившем спонтанном кровоизлиянии в узел, а не для рака щитовидной железы.
При наличии узлового образования или диффузной припухлости на передней поверхности шеи соответственно месту расположения щитовидной железы проверяют симптом глотка воды. В момент проглатывания больным жидкости припухлость, связанная со щитовидной железой, содружественно с гортанью движется кверху, а затем опять книзу. Нужно иметь в виду, что симптом глотка воды положителен не только не только при увеличении щитовидной железы, но и при других процессах, связанных с гортанью (рак гортани и другие).
Очень ценную информацию дает метод пальпации. Пальпировать щитовидную железу следует сзади, II – V пальцами обеих рук, при этом I пальцы врача находятся на задней поверхности шеи больного, для того чтобы не было напряжения мышц, находящихся кпереди от щитовидной железы, голова должна быть опущена несколько книзу. При низком расположении нижних полюсов долей щитовидной железы, то есть при загрудинном зобе, под плечи больного целесообразно положить валик. При этом нижние полюса долей поднимутся кверху и станут доступны пальпации. При пальпации следует периодически просить больного проглотить слюну для определения симптома смещаемости щитовидной железы содружественно с гортанью и трахеей. Следует помнить, что в норме щитовидная железа не пальпируется. Неувеличенную щитовидную железу можно пропальпировать лишь только у очень худых пациентов.
При пальпации следует определять консистенцию припухлости. Она может быть мягкой, плотно-эластической и плотной. Мягкая консистенция характерна для диффузных зобов и узловых коллоидных зобов, которые представляют собой гиперпластические процессы. Диффузная припухлость плотной консистенции характерна для хронических воспалительных процессов (хронические тиреоидиты, например тиреоидит Хашимото). Узловое образование плотно-эластической консистенции может определяться как при коллоидном зобе, так и при доброкачественных опухолях – фолликулярных аденомах. Узловое образование плотной консистенции характерно для злокачественных опухолей щитовидной железы.
При пальпации также следует определять смещаемость припухлости. Ограниченно подвижные узловые образования, фиксированные в окружающих тканях очень подозрительны в отношении злокачественной опухоли.
Из дополнительных методов исследования для диагностики заболеваний щитовидной железы применяют УЗИ, радиоизотопную сцинтиграфию и тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию. При УЗИ щитовидная железа визуализируется в виде подковы, в центре которой проходит трахея. При УЗИ с высокой степенью вероятности можно заподозрить злокачественную опухоль. Она выглядит как объемное образование любых размеров, пониженной эхогенности, контуры его нечеткие, внутри образования часто видны более плотные структуры. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет определить функциональную активность узлового образования. Рак щитовидной железы чаще всего на скенограмме определяется в виде “холодного” очага, то есть не накапливающего радиофармпрепарат.
У больных с заболеваниями щитовидной железы также при осмотре следует выявлять симптомы сниженной или повышенной функции щитовидной железы. Щитовидная железа вырабатывает горомоны – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые играют чрезвычайно важную роль в обменных процессах организма. При нормальном содержании в крови Т3 и Т4 состояние называется эутиреоидным. При повышенном содержании Т3 и Т4 состояние называется гипертиреоидным (тиреотоксикоз), а при сниженном содержании Т3 и Т4 развивается гипотиреоз. При гипотиреозе лицо больного имеет характерный вид – оно отечно, особенно в области век и под глазами. Это связано со снижением активности обменных процессов в организме. При тиреотоксикозе со стороны лица и шеи возможны характерные симптомы. Они связаны с повышением окислительных процессов в организме. При аускультации в проекции увеличенной щитовидной железы или над сонной артерией можно выслушать систолический шум, который обусловлен ускоренным кровотоком. Очень часто развивается экзофтальм и появляются глазные симптомы – Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага. Это связано с повышением тонуса симпатьической нервной системы при тиреотоксикозе и ее влиянии на глазодвигательные мышцы. При очень тяжелом тиреотоксикозе появляется симптом Еленека – гиперпигментация в области верхни век. Этот симптом связан с развивающейся на фоне тиреотоксикоза недостаточности коры надпочечников.
Функциональное состояние более точно можно установить при исследовании крови больного на гормоны. Современные радиоиммунноферментные методики позволяют сделать это с очень большой точностью.
-
Голова
Характерная припухлость впереди и под ушной раковиной, в ямке между углом челюсти и сосцевидным отростком, оттопыривающая мочку уха, свидетельствует об увеличении околоушной слюнной железы. Увеличение околоушной слюнной железы происходит с одной или с обеих сторон. Причиной припухлости может быть воспаление – эпидемический паротит (свинка) и марантический паротит, наблюдающийся у ослабленных больных, особенно после тяжелых операций. Воспаление чаще бывает двусторонним. При свинке припухлость с одной стороны может появиться на несколько дней раньше, чем с другой. Односторонняя припухлость может быть вызвана восходящей инфекцией с абсцедированием – гнойный паротит. При этом часто при осмотре можно наблюдать гиперемию кожных покровов над припухлостью,а боль приобретает пульсирующий характер и иррадиирует в ухо. Рецидивирующая припухлость встречается при камне протока околоушной слюнной железы. Другой частой причиной односторонней припухлости является смешанная опухоль околоушной слюнной железы. Если средняя главная ветвь лицевого нерва, которая проходит насквозь через околоушную железу, вовлекается в патологический процесс, то угол рта опускается вниз. При поражении всех ветвей лицевого нерва развивается его периферический паралич.
При пальпации необходимо обращать внимание на болезненность, консистенцию и подвижность припухлости. Болезненность характерна для воспаления (паротит). При гнойном воспалении при пальпации можно определить очаг размягчения и флюктуацию вследствие образования полости и скопления в ней гноя. Смешанная опухоль, как правило, безболезненная, твердая, кожа над ней хорошо смещается, однако у основания она фиксирована. Увеличение регионарных лимфоузлов отсутствует, так как опухоль не метастазирует. При озлокачествлении смешанная опухоль становится очень плотной и неподвижной.
В заключение обследования проводят осмотр выводного протока околоушной слюнной железы через ротовую полость. Оно расположено точно напротив 2-го коренного зуба верхней челюсти. При легком надавливании шпателем над устьем протока отмечается болезненность при его воспалении или выделение гнойного секрета. Слюнные внутрипротоковые камни можно иногда нащупать двумя пальцами, из которых указательный вводят в ротовую полость, а I палец придавливают к нему снаружи.
Из уточняющих исследований выполняют сиалографию и УЗИ. Тонкоигольная пункционная биопсия может помочь в диагностике опухоли околоушной слюнной железы.
При осмотре в области лица можно обнаружить и другие опухоли. Чаще всего обнаруживаются атеромы и липомы. Их диагностика в большинстве случаев не трудна, так как эти доброкачественные опухоли четко отграничены и подвижны по отношению к окружающим тканям. Атерома происходит из сальной железы волосяного мешочка. Она представляет собой округлой формы образование, плотно спаяна с кожей, подвижна, плотноэластической консистенции. Липома может иметь любую форму, мягкой или тестоватой консистенции, так как состоит из жировой ткани.
Осмотр лица дает возможность установить наличие воспалительных процессов – фурункул, карбункул. Фурункул является острым гнойным воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей. Множественные поражения фурункулами называется фурункулезом. При осмотре виден воспалительный инфильтрат, который конусообразно выступает над уровнем кожи. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в центре виден участок некроза и некротический стержень, который представляет некротические ткани с остатками волоса. При слиянии нескольких фурункулов образуется карбункул. При фурункулах часто можно видеть отек лица. Необходимо выяснить, не распространятся ли отек, гиперемия и инфильтрат по ходу лицевых вен (v.angularis nasi), так как это дает основание говорить о серьезном прогнозе ввиду опасности менингита при распространении воспалительного процесса в кавернозные синусы. При фурункулезе необходимо исследовать кровь на сахар, так как фурункулез часто развивается при сахарном диабете.