19

ЛЕКЦИЯ

СИМПТОМАТОЛОГИЯ. ГОЛОВА И ШЕЯ

1. ШЕЯ.

Анатомо – топографические ориентиры. Шею принято делить на передний (regio colli anterior) и задний (regio colli posterior) отделы, границей которых является линия, соединяющая сосцевидный отросток височной кости и акромиальный отросток лопатки. Передняя поверхность шеи, как справа, так и слева от средней линии при помощи грудинно-ключично-сосковой (кивательной) мышцы делится на два больших треугольника: внутренний с основанием в области нижней челюсти и наружный с основанием в области ключицы. Во внутреннем треугольнике различают подчелюстную область, ограниченную краем нижней челюсти и двумя ножками двубрюшной мышцы и каротидный треугольник – между задним брюшком двубрюшной мышцы, кивательной мышцей и проксимальной частью лопаточно-подъязычной мышцы. Средняя поверхность шеи разделяется на следующие области: подбородочная, подъязычная, гортанная, трахеальная.

Симптомы. Неправильное положение головы с наклоном вбок и поворотом ее, подтягивание ключицы кверху и контурирование укороченной кивательной мышцы при осмотре свидетельствуют о кривошее. При пальпации при этом удается определить твердый мышечный тяж. В основе заболевания лежат изменения как мягких тканей, так и костей, сосудов, нервов. Чаще всего кровошея развивается вследствие патологических изменений в грудинно- ключично-сосцевидной мышце (врожденный порок развития мышцы), реже в результате аномалийного развития шейного отдела позвоночника.

Синдром верхней полой вены. Осмотр позволяет обнаружить резкое равномерное увеличение размеров шеи, отек шеи и лица, расширенные и набухшие яремные вены, расширенную венозную сеть на шее. Синдром обусловлен нарушенным кровообращением (застоем крови) при сдавлении в средостении верхней полой вены опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, внутригрудным зобом. Такие методы исследования, как рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, медиастиноскопия с биопсией, радиоизотопное скенирование и КТ позволяют выявить причину копрессии. Рентгенологическое обследование позволяет увидеть расширение тени средостения или патологические образования, медиастиноскопия с биопсией позволяет поставить морфологический диагноз, радиоизотопное скенирование с I–131 или Tc-99 дает возможность поставить диагноз внутригрудного зоба.

В области передней и боковых поверхностей шеи при осмотре могут быть обнаружены свищи различного происхождения и кисты. Свищ (фистула) – это отсутствующий в норме канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий полости тела, а также полые органы с внешней средой или между собой. Киста – это жидкостьсодержащая патологическая полость в органах и тканях, стенка которой образована фиброзной тканью и часто выстлана эпителием или эндотелием.

Свищ, как правило, обнаруживается в виде точечного отверстия на коже (наружное отверстие свища), с отделяемым различного характера. Свищи могут образовываться в результате различных патологических процессов – туберкулезный лимфаденит, гнойный туберкулезный остеомиелит позвонков, актиномикоз, инородные тела, врожденные заболевания. Характер отделяемого, определяемый при осмотре, может косвенно указывать на причину свища. Густой сливкообразный гной с неприятным запахом чаще встречается при гноеродной инфекции, жидкий водянистый без запаха с наличием элементов казеозного распада – при туберкулезе, гной с наличием желтых или беловато-серых зерен – при актиномикозе. Слизистое отделяемое характерно для врожденных свищей в результате неправильного развития эмбриональных ходов шеи. Фистулография – введение рентгеноконтрастного вещества в наружное отверстие свища с последующим рентгеновским снимком, позволяет уточнить локализацию, установить длинну и причину свища. Врожденные срединные и боковые свищи и кисты шеи образуются в результате дисэмбриогенеза. Срединная киста и свищ формируются из незаращенного щитоязычного протока, устье которого (внутренне отверстие свища) открывается у корня языка. Боковая киста и свищ образуется из 2 и 3 эмбриональных жаберных дуг (карманов) и связаны с ротовой полостью свищом, который пересекает бифуркацию сонной артерии и открывается впереди миндалин независимо от того, на каком уровне киста или свищ располагаются на шее. Срединные и боковые кисты шеи определяются при осмотре как округлой формы плотно-эластической консистенции образования, локализующиеся строго по средней линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью или по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Так как киста содержит жидкость возможно определение симптома флюктуации. У детей чаще существует свищ, у взрослых – киста. Киста образуется при обтурации внутреннего отверстия свища, открывающегося в полости рта. При надавливании на кисту иногда можно при осмотре со стороны полости рта наблюдать выделение жидкого содержимого через внутреннее отверстие над миндалиной или у корня языка. При глотании кисты шеи, в отличие от образований щитовидной железы, не смещаются. Так как срединная киста шеи связана с корнем языка, она подтягивается вверх при высовывании языка наружу. Срединные и боковые кисты шеи обязательно подлежат оперативному лечению, так как у них высока склонность к озлокачествлению (малигнизации). Они являются облигатным предраком.

Односторонняя припухлость в области подчелюстного треугольника может быть обусловлена воспалением подчелюстной слюнной железы. Заболевание развивается у тяжелых, ослабленных хирургических больных вследствие обезвоживания организма, сгущения секрета железы и нарушения его оттока в полость рта. Также частая причина – это обтурация выводного протока слюнной железы камнем. Кроме нарушения оттока слюны большую роль в развитии воспаления играет восходящая инфекция. Типичными симптомами являются увеличение размеров припухлости при осмотре и боли при жевании, то есть при повышенной секреции слюны в условиях затрудненного оттока. При пальпации подчелюстная слюнная железа ощущается как гладкая, мягкая и бывает болезненной в начале заболевания, а позже становится плотной и безболезненной из-за фиброза. Сам камень можно иногда пропальпировать под языком в области устья выводного протока. Для подтверждения диагноза можно выполнить уточняющие исследования – снимок мягких тканей дна полости рта или произвести сиалографию, то есть введение контрастного вещества в выводной проток слюнной железы с последующим рентгеновским снимком. Эти методы исследования позволят обнаружить камень и определить его локализацию.

Расстройства глотания и нарушения прохождения пищи.

Жалобы на расстройства глотания, периодические спастические боли в верхнем отделе пищевода, рвоту непереваренной пищей во время еды или через несколько часов или даже дней, неприятный запах изо рта позволяют заподозрить дивертикул пищевода. Пульсионный дивертикул Ценкера образуется в слабом месте на задней стенке пищевода, между горизонтальными волокнами перстневидно-глоточной мембраны и косыми волокнами нижнего сжимателя глотки, в треугольнике Киллиана. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки пищевода в виде мешка, в связи с чем акт глотания сопровождается характерным ьбульканьем и клокотанием. При осмотре в отдельных случаях можно увидеть выпячивание с левой стороны шеи по краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выпячивание увеличивается в размерах во время питья. Диагноз можно подтвердить дополнительными методами обследования – эзофагоскопия и рентгенография пищевода.

Нарушение прохождения пищи по пищеводу называется дисфагией. Она может быть частичной, когда проходит только жидкая пища и вода и полной, когда не проходит даже вода. Дисфагия чаще всего обусловлена раком пищевода, рубцовыми послеожоговыми стриктурами пищевода, реже кардиоспазмом. Эзофагоскопия позволяет поставить диагноз. При контрастировании пищевода барием при раке на снимках видно сужение пищевода с неровными и изъеденными контурами.

Лимфатические узлы.

Лимфатические узлы шеи при различных патологических процессах чаще всего обнаруживаются при осмотре в виде округлых или овальных образований по внутреннему (передняя группа) или наружному (боковая группа) краю кивательных мышц, в подчелюстных областях, на задней поверхности шеи (задняя группа) и в надключичных областях. Шейная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов шеи) – это не заболевание, а симптом, которым могут проявляться совершенно различные по своему происхождению заболевания. Лимфатическая система первой реагирует как на воспалительные, так и на онкологические процессы. Любые воспалительные процессы в области головы и шеи, ротовой полости, носоглотки, бронхов и легких, инфекционные заболевания (мононуклеоз, сифилис и другие) могут быть причиной увеличения шейных лимфоузлов. В шейные лимфатические узлы метастазируют все злокачественные опухоли головы, особенно языка, полости рта и носоглотки, а также опухоли шеи, щитовидной железы, молочной железы, пищевода и легких. Выделяют особый, метастатический вариант течения самого распространенного, папиллярного рака щитовидной железы, когда первичная опухоль небольших размеров (микрокарцинома) клинически не определяется, но уже имеются метастазы в регионарные лимфоузлы шеи. Рак желудка может метастазировать в лимфатический узел, расположенный слева над ключицей, непосредственно у места впадения грудного лимфатического протока в подключичную вену – так называемый Вирховский узел (метастаз). Вообще же, приблизительно в ¾ случаев метастазы в шейные лимфоузлы исходят из первичной опухоли, расположенной выше уровня ключицы, и только в ¼ случаев причиной метастазов является первичная опухоль, локализующаяся ниже уровня ключицы. У детей увеличение шейных лимфатических узлов чаще наблюдается при различных воспалительных процессах. У взрослых, напротив, вероятность метастатического поражения значительно выше, чем у детей. При дифференцировании опухолевого процесса с острыми или хроническими воспалительными изменениями нужно помнить о том, что при пальпации раковые лимфатические узлы имеют деревянистую плотность и безболезненные, а при хроническом воспалении они железной плотности, слегка болезненные или безболезненные. При остром воспалении лимфатические узлы мягкие или уплотненные слегка, как правило, болезненные. Метастатические лимфоузлы часто неподвижные, фиксированные. Воспаленные лимфатические узлы могут быть спаяны с кожей. Прежде всего, это характерно для туберкулезного лимфаденита.

Самостоятельные заболевания лимфатической системы или лимфопролиферативные заболевания (лимфома, лимфосаркома, лимфогранулематоз), а также болезни крови (лейкозы) также могут проявляться увеличенными шейными лимфатическими узлами. Лимфопролиферативные заболевания в большинстве случаев манифестируют увеличенными шейными лимфоузлами, причем характерен очень быстрый рост этих узлов, которые располагаются в области шеи в виде конгломератов или пакетов.

При шейной лимфаденопатии воспалительной этиологии лечение основного заболевания (противовоспалительная терапия, антибиотикотерапия) довольно быстро приводят к уменьшению размеров лимфатических узлов и их исчезновению. В случае отсутствия эффекта от терапии всегда следует думать о метастатическом поражении лимфатических узлов. В любом случае дополнительные методы исследования должны быть направлены на поиск основного заболевания и обнаружение первичной опухоли. В связи с этим следует проводить осмотр области головы и шеи, полости рта, носоглотки, молочной железы, щитовидной железы. Первичная опухоль может быть обнаружена при эзофагогастроскопии, рентгенографии легких, УЗИ щитовидной железы. Тонкоигольная пункционная биопсия позволит определить морфологическую природу заболевания (метастаз рака щитовидной железы, пищевода, лимфосаркома, лимфогранулематоз и.т.д.). Изменения в клиническом анализе крови помогут в диагностике заболеваний крови и лимфатической системы.