Методические указания для студентов
Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов
Учебная тема № 5.
Название учебной темы: Заболевания детского возраста, сопровождающиеся кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, геморрагический васкулит и др.). Причины развития. Клиника. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Разбор больных. Оценка клинических проявлений, анализов крови, биохимических показателей, пунктата костного мозга у больных с заболеваниями кровоточивости. Навыки этики и деонтологии. Решение ситуационных задач.
Цель изучения учебной темы: Ознакомить студентов с особенностями семиотики, клинического течения, диагностики и дифференцирования различных геморрагических диатезов: тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, гемофилия. Научить основным принципам их рациональной терапии.
4. Основные термины:
1. Иммунная тромбоцитопения
2. Экхимозы
3. Гетероимунная форма тромбоцитопении
4. Полиморфность кровоизлияний
5. Полихромность кровоизлияний
6. Суставный синдром
7. Кожный синдром
8. Абдоминальный синдром
9. Почечный синдром
10. Гемартроз
11. Криопреципитат
13. Антитромбоцитарные антитела
5. План изучения темы:
Тромбоцитопеническая пурпура: этиология, классификация, клиническая картина, лечение.
Гемморрагический васкулит: этиология, синдромы, лечение.
Гемофилия: этиология, клиническая картина, лечение.
6. Изложение учебного материала:
Тромбоцитопеническая пурпура относится к группе заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена значительным снижением числа тромбоцитов в крови. Выделяют первичные и вторичные тромбоцитопении. К первичным относятся иммунные тромбоцитопении, среди которых выделяют четыре группы: изоимунные, трансимунные, гетероимунные и аутоиммунные. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении у детей встречаются при инфекционных, аллергических заболеваниях, коллагенозах, ДВС-синдроме и др. болезнях. В детском возрасте преобладают иммунные тромбоцитопении, которые раннее обозначались как “идиопатическая тромбоцитопатическая форма” или “болезнь Верльгофа”.
Наиболее частой формой иммунной тромбоцитопении, встречающейся у детей, является гетероимунная тромбоцитопения, которая наблюдается главным образом у детей в возрасте 3-7 лет. Указанная форма обусловлена нарушением антигенной структуры тромбоцитов вирусами или лекарствами, которые, являясь гаптенами, вызывают выработку антитромбоцитарных антител.
Как правило, заболевание начинается остро на 3-7 день после перенесенной вирусной инфекции – гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции, краснухи, ветряной оспы, либо после приема лекарств или прививок. Ведущим клиническим симптомом являются кожные геморрагии, т.е. пурпура. Характерной чертой кожных кровоизлияний являются:
полиморфность (разная величина экхимозов)
полихромность (как правило, одновременно можно обнаружить на коже геморрагии различной окраски)
асимметричность
спонтанность возникновения, преимущественно по ногам и неадекватность их степени воздействия
Кровоизлияния во внутренние органы у детей, больных гетероимунной формой тромбоцитопенической пурпуры диагностируются редко.
Кровотечения – второй по частоте симптом данного заболевания. Наиболее часты носовые кровотечения, реже – кровотечения из десен, желудочно-кишечные.
В анализе крови обнаруживается тромбоцитопения различной степени, количество тромбоцитов в крови становится менее 150*109/л, у 80% детей имеется относительный лимфоцитоз, обусловленный вирусной инфекцией. Пробы на ломкость сосудов (манжеточная, баночная) положительны, время капиллярного кровотечения удлинено, тогда как показатели коагуляционного гемостаза (время свертывания) не нарушаются.
Количество мегакариоцитов в костном мозге увеличивается, но необходимости в проведении стерильной пункции, как правило, не возникает.
Для гетероимунных тромбоцитопений характерно спонтанное купирование геморрагического синдрома и восстановление количества тромбоцитов в сроки от нескольких дней до 2-3 месяцев.
Лечение больных тромбоцитопенической пурпурой должно быть направлено на купирование геморрагического синдрома, иммунопатологического процесса, улучшение функционального состояния тромбоцитов, санацию хронических очагов инфекции и борьбу с осложнениями.
Питание должно быть полноценным, соответствующим возрастным потребностям. Детям с выраженной кровоточивостью для восполнения уменьшенного объема циркулирующей крови назначают обильное питье. Пища должна быть охлаждённой, даваться в небольших количествах, но часто. Консистенция жидкая.
В остром периоде болезни необходим постельный режим, уменьшающий возможность травм. Режим расширяют по мере уменьшения интенсивности гемморрагического синдрома. Наличие тромбоцитопении без явления повышенной кровоточивости не является противопоказанием для прогулок.
Медикаментозная терапия проводится гемостатиками. Высокоэффективным гемостатическим препаратом у больных тромбоцитопенической пурпурой является эпсилон-аминокапроновая кислота. Препарат внутрь назначают в разовой дозе 50-100 мг/кг массы тела 3-4 раза в день, для купирования выраженного геморрагического синдрома эпсилон-аминокапроновую кислоту целесообразно вводить внутривенно капельно. Препарат угнетает фибринолиз, стимулирует адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов, снижает сосудистую проницаемость.
Этамзилат (дицинон) обладает стимулирующей активностью на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и широко применяется при тромбоцитопенических пурпурах. Назначают его внутрь по 0,25г 3-4 раза в день.
Адроксон – препарат, стимулирующий гемостатическую функцию тромбоцитов, а поэтому применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений как спонтанных, так и при травмах, операциях (экстракция зубов). Препарат применяется как местно (смоченные в 0,025% растворе салфетки), так и внутримышечно, 1-2мл 0,025% раствора 2-4 раза в сутки.
Специфическая терапия тромбоцитопенической пурпуры – внутривенный иммуноглобулин и глюкокортикоиды. Лечению подлежат дети с уровнем тромбоцитов ниже 20*109/л. Иммуноглобулин назначается в дозе 0,4-0,5г/кг массы внутривенно капельно ежедневно до 4-5 дней. При отсутствии стойкого эффекта от его применения назначаются глюкокортикоиды в дозе 1-2 мг/кг в сутки на 2-3 недели.
Переливание тромбоцитарной массы при иммунных формах тромбоцитопении не показано.
Диспансерное наблюдение – при острой форме тромбоцитопенической пурпуры больные подлежат диспансерному учету в течении 5 лет.
Гемморрагический васкулит относится к группе вазопатий инфекционно-аллергической этиологии, в основе которого лежит множественный системный микротромбоваскулит иммунокомплексного генеза. При этом заболевании преимущественно поражаются сосуды кожи, суставов, брыжейки слизистых оболочек кишечника, почек. Провоцирующими факторами, способствующими образованию избыточного количества иммунных комплексов в крови, являются вирусные и бактериальные инфекции, охлаждение прививки и др. Иммунокомплексная природа гемморрагического васкулита подтверждается иммунофлюоресцентным и электронно-микроскопическим исследованием биоптатов кожи и почек, в которых с большим постоянством обнаруживаются эндотелиоз и депозиция в стенках сосудов иммунных комплексов. Поражение сосудистой стенки иммунными комплексами и активированными компонентами системы комплемента приводит к закономерной активации системы гемостаза, которая проявляется выраженной гиперкоагуляцией, и, в конечном счете, множественным тромбированием микрососудов. Этот синдром во многом сходен с хроническим ДВС-синдромом. Заболевание часто встречается у детей до 14 лет и регистрируется в отношении 2,0-2,5 на 10000 детей.
Клиника. Для геморрагического васкулита характерны кожный, суставный, абдоминальный и почечные синдромы.
Кожный синдром встречается наиболее часто, характеризуется множественными, симметричными папулезно-геморрагическими высыпаниями. Наиболее частая локализация сыпи – передняя поверхность голеней, вокруг голеностопных и коленных суставов, на бедрах, предплечьях, вокруг локтевых суставов, ягодицах, туловище. При надавливании элементы сыпи не исчезают, при длительном течении кожного синдрома на месте высыпаний остаются пигментные пятна. Кожный синдром в подавляющем случаев возникает первым, без которого постановка диагноза невозможна.
Суставный синдром. Второй по частоте, как правило, возникает одновременно с кожным. Проявляется летучими болями различной интенсивности в крупных суставах с преобладающей локализацией в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах, причем поражение суставов редко бывает симметричным. Суставный синдром характеризуется всеми признаками артрита: отечностью, болезненностью, покраснениями, повышением температуры, временной скованностью. Исход поражения суставов независимо от тяжести заболевания благоприятен: уже к концу 1-х или 2-х суток, признаки артрита исчезают, не оставляя никаких последствий.
Абдоминальный синдром. Третий по частоте клинический признак заболевания. Появляется он обычно после кожного и суставного, но иногда болезнь дебютирует болями в животе, тем самым, затрудняя диагноз. Боли обычно появляются внезапно, имеют схваткообразный характер, интенсивны, мучительны, дети мечутся в постели, принимают вынужденное положение. К болям в животе присоединяется тошнота, рвота, задержка стула. Абдоминальный синдром обусловлен тромбозами и некрозами сосудов слизистой оболочки кишечника с последующим спазмом гладкой мускулатуры. Продолжительность абдоминального синдрома колеблется от нескольких часов до нескольких суток.
Почечный синдром. встречается у 1/4-1/2 части больных. На долю этой формы поражения почек приходится каждый десятый случай нефрита, а частота исхода этого нефрита в хроническую почечную недостаточность составляет 20-30%. Это свидетельствует о том, что поражение почек при геморрагическом васкулите является наиболее грозным осложнением болезни. Почечный синдром чаще всего проявляется нефритическим синдромом (90%). Он проявляется макро или микрогематурией без нарушения функции почек. Чаще поражение почек появляется на 2-3 неделе с момента начала заболевания. Другие формы гломерулонефрита встречаются значительно реже.
В анализе крови при геморрагическом васкулите обычно не обнаруживают значительных отклонений от норм. Лишь при средней и высокой форме активности патологического процесса в анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 20-40 мм/час, диспротеинемия за счет гипоальбуминемии. Для данного заболевания характерна наклонность к гиперкоагуляции, выявляемую лабораторно значительным сокращением времени свертывания крови.
Лечение. Дети с любой формой геморрагического васкулита должны быть госпитализированы. Постельный режим должен соблюдаться весь активный период и далее в течении 5-7 дней после последнего высыпания.
Необходима диета с исключением облигатных аллергенов. Временно исключается из пищи мясо, рыба, яйца. В острый период ограничиваются соль, из рациона исключаются экстрактивные вещества. Базисным методом лечения геморрагического васкулита является терапия, включающая применение дезагрегантов, гепарина и активаторов фибринолиза непрямого действия. Из дезагрегантов рекомендуется курантил, трентал и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин). Суточная доза курантила 2-4 мг/кг вводится внутрь. Трентал назначается внутрь по 0,1г 2-3 раза в день. Суточная доза индометацина 2-4 мг/кг.
В комплексной терапии заболевания с целью активации фибринолиза применяется также никотиновая к-та и ее производные (компламин) внутрь.
Второе звено базисной терапии – применение в качестве антикоагулянта гепарина. Показания для назначения гепарина следующие: наличие рецидивирующей сливной кожной сыпи, наличие абдоминального и почечного синдрома. Гепарин вводится под кожу живота 4-6 раз в сутки. Стартовая доза 300-400 ЕД/кг/сут (до700-800 ЕД/кг). В комплекс терапии следует включить витамин C и P. Антибиотики назначаются только по показаниям, в частности, при обострении очаговой инфекции. При высокой степени активности, помимо указанной терапии, применяются глюкокортикоиды (преднизолон по 1-1,5 мг/кг/сут). Курс лечения от 10 дн до 4-6 недель. Препараты вводятся в/в.
В случаях тяжелых формах заболевания лечение начинается с плазмофереза (5-12 сеансов).
Неоправданным и противопоказанным считается применение при геморрагическом васкулите с так называемой “гемостатической” целью викасола, рутина, хлористого кальция, криопреципитата, сухой плазмы и особенно эпсилон-аминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный эффект, вызывают депрессию фибринолиза, могут индуцировать тромбоз почек и гибель больных.
Прогноз при геморрагическом васкулите обычно благоприятный.
Диспансерное наблюдение проводится в течение 2-х лет после перенесенного заболевания. В течение этого времени следует применять гипоаллергенную диету. Школьники освобождаются от физкультуры на 1 год. Дети не реже одного раза в полгода должны осматриваться врачом-педиатром, 1 раз в квартал посещать стоматолога и ЛОР-врача. Медотвод от прививок на 2 года.
Гемофилия.
Гемофилия – наследственная патология гемостаза, связанная с дефицитом 8,9 и 11 плазменных факторов свертывания крови.
Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, в связи с тем гемофилией болеют лица мужского пола. Женщины, не заболевая, передают патологический ген своим сыновьям, т.е. являются кондукторами.
Гемофилия А связана с дефицитом 8 фактора, В – с дефицитом 9 фактора, С – с дефицитом 11.
Так как распознавание различных форм наследственных коагулопатий до настоящего времени затруднено в условиях неспециализированных клиник, нужно помнить, что около 90% заболеваний приходится на 2 разновидности дефицита фактора: 8 – гемофилию А (около 70%) и болезнь Виллебрандта (9-18 %), а также на гемофилию В (6-13%).
Данные о частоте дефицита фактора 11 (гемофилия С) неоднозначны в связи с неравномерностью распределения в различных этнических группах, поэтому в некоторых регионах на его долю приходится 1-3%, а в других он вообще не выявляется.
Частота гемофилии А по данным ВОЗ составляет 4,7-10*10-5 (1/2-1 случай на 10000 новорожденных мужского пола). Гемофилия В встречается реже от 5-9*10-6 до 4-5*10-5 среди новорожденных мальчиков. Около 70-75% больных гемофилией имеют семейную историю заболевания, в то время как 25-30% приходится на спорадические формы, возникающие в результате новых мутаций.
Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии связана с уровнем антигемофильных факторов.
Концентрация 8 и 9 факторов в плазме составляет соответственно 1-2 мг и 0,3-0,4 мг/100мл. На 1 млн. молекул альбумина приходится всего 1 молекула 8 фактора. Но значимость этой молекулы для гемостаза исключительно велика.
Клиника.
Для гемофилии характерен гематогенный тип кровоточивости – глубокие гематомы, подкожные, межмышечные, внутримышечные субфасциальные кровоизлияния.
Первые признаки гемофилии проявляются в раннем детском возрасте, хотя очень редко в период новорожденности, даже при очень тяжелом течении болезни. В первые 6 лет жизни больные гемофилией от геморрагий не страдают. Предполагают, что с молоком матери ребенок получает тромбопластические субстанции.
Однако как только ребенок начинает ходить, возрастает риск травматизации, начинают появляться кровотечения. При прорезывании зубов возможны кровотечения из прикусов языка, губ. К 2-3 годам появляется тенденция к кровоподтекам на травмируемых местах – лбу, конечностях. Могут появляться внутримышечные гематомы, которые являются особенно опасными, так как возможно сдавливание сосудисто-нервного пучка, приводящее в последующем к параличам и порезам конечностей. Затем, когда дети начинают ходить, на первый план вступает кровоизлияние в полость крупных суставов, чаще голеностопные и коленные.
Гемартроз – наиболее типичное проявление гемофилии. При остром гемартрозе сустав увеличивается в объеме, кожа над суставом становится блестящей, горячей на ощупь, движения болезненные, конечность оказывается в вынужденном флексарном положении. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация.
Гемартрозы бывают первичными и рецидивирующими, последние со временем трансформируются в хронический геморрагически-деструктивный остеоартроз с последующим развитием остеопороза, сужением суставной щели, контрактур, с частичной или полной потерей функции. Артрозы – главная причина инвалидизации больных с гемофилией.
Подкожные, межмышечные и др. гематомы могут достигать огромных размеров, у детей особенно опасные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области шеи, зева и глотки, которые могут вызвать стенозирование верхних дыхательных путей.
Удаление зубов следует проводить только под прикрытием антигемофилитических препаратов и аминокапроновой кислоты. При смене зубов опасность и тяжесть кровотечений намного меньше, чем при удалении больных зубов.
У детей желудочно-кишечные, носовые и почечные кровотечения встречаются довольно редко. С возрастом частота геморрагических эпизодов уменьшается, что связано с накоплением опыта избегать источники опасности.
Диагностика основывается на характерном наследственном анамнезе. Принимается во внимание гематомный тип кровотечения, а наличие у мальчиков гемартрозов и гематом делает диагноз гемофилии почти несомненным.
Из лабораторных данных для гемофилии характерно увеличение времени свертывания крови, при нормальной длительности кровотечения. Окончательно вопрос решается при оценке коагулограммы, в которой обнаруживается гипокоагуляция вследствие резкого нарушения протромбинообразования.
Лечение.
Лечение должно быть обязательно комплексным и включать заместительную терапию антигемофильными препаратами, содержащими дефицитный фактор, профилактические и реабилитационные мероприятия. Сразу после постановки диагноза следует провести подробную беседу с родителями, подчеркнув следующее:
Ребенку не должны проводиться внутримышечные инъекции. Хирургические вмешательства, в том числе мелкие (удаление зубов), должны выполняться только в специализированных клиниках под прикрытием гемопрепаратов.
Необходим постоянный контроль за состоянием зубов.
Для предупреждения травм конечностей в одежду вшивают поролоновые щитки. Запрещены все виды спорта, связанные с прыжками, падениями, возможными ушибами.
Из обихода следует убрать все режущие и колющие предметы, острые края мебели покрывают поролоном.
Основным методом активной терапии гемофилии является заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими антигемофильные факторы. Самый надежный гемостатический эффект при гемофилии А дает криопреципитат, выделенный из плазмы донора с помощью охлаждения. Препарат вводят только струйно, сразу же после расконсервирования. Суточная доза вводится в 2-3 приема.
При больших гемартрозах как можно в более ранние сроки показана аспирация крови из сустава внутрисуставное введение 40-60 мг гидрокортизона, что быстро купирует болевой синдром. При острых гемартрозах показана временная иммобилизация сустава (на 3-5 дней). При носовых, желудочно-кишечных кровотечениях вместе с криопреципитатом используют прием внутрь эпсилон-аминокапроновой кислоты – 0,2г/кг. Постгеморрагическая анемия – частый спутник гемофилии. Трансфузии отмытых эритроцитов используют при снижении Нв ниже 70г/л. В остальных случаях используют оральные препараты железа.
Для купирования небольших кровотечений – экстракция зубов, небольшие порезы, травмы, гемартрозы – криопреципитат вводится в дозе 10-15 ед/кг массы. Доза препарата 20-30ед/кг показана при более выраженной кровоточивости – опасные кровоизлияния в суставы, гематомы мягких тканей.
При больших операциях, обширных травмах, гематурии, профузных желудочно-кишечных кровотечениях препарат вводят в дозе 40-100 ед/кг. Обычно криопреципитат вводят 1-2 раза в сутки, только в/в струйно, сразу же после его расконсервировании без смешения с др. растворами.
При носовых, желудочно-кишечных кровотечениях, при экстракции зуба вместе с криопреципитатом назначают внутрь эпсилон-аминокапроновую кислоту – 0,2 г/кг массы тела.
Диспансерное наблюдение за детьми с гемофилией осуществляет участковый педиатр и врач-гематолог 1 раз в три месяца в период ремиссии. В период обострения – госпитализация в специальное отделение. При этом необходимо тщательное наблюдение узких специалистов (стоматолог, ЛОР-врач, ортопед).