105. Характеристика гиперметропии. Ее коррекция у детей и взрослых.

Дальнозоркость, или гиперметропия, характеризуется недостаточной оптической силой глаза. Лучи света, эти проводники зрительной информации из окружающего нас мира, редко бывают сходящимися, когда подходят к поверхности глаза. Как правило, они расходятся от своего источника в разные стороны, а в лучшем случае идут как пучок параллельных лучей. И чтобы получить четкое изображение предмета на сетчатке, что является основой основ нормального зрения, оптике глаза - роговице и хрусталику - требуется сильно преломить лучи света, чтобы все они стали сходящимися. Причем сходящимися настолько, что через 23 миллиметра своего путешествия внутри глаза они сошлись в одной точке на сетчатке. Дальнозоркость чаще возникает, когда длина глаза меньше 23 миллиметров,

и лучи света просто "не успевают" сфокусироваться на сетчатке. Вместо одной четкой точки на сетчатку проецируется размытое световое пятно. Часто бывает сочетание недостаточной оптической силы роговицы и хрусталика с короткой длиной глаза. Гораздо реже дальнозоркость бывает по причине только слабости оптики при нормальной длине глазного яблока.

имптомы дальнозоркости

Дальнозоркие обычно плохо видят вблизи, но зрение может быть нечетким и при взгляде на отдаленные объекты. Молодые, а тем более юные люди со слабой или средней дальнозоркостью часто не имеют проблем со зрением, поскольку их естественный хрусталик может приспосабливаться или аккомодировать для увеличения оптической силы глаза. Однако с возрастом аккомодация постепенно теряется, и пациенты замечают прогрессирующее ухудшение зрения вблизи.

Итак, основные признаки дальнозоркости:

плохое зрение вблизи

плохое зрение вдаль (при больших степенях дальнозоркости)

повышенная утомляемость глаз при чтении

перенапряжение глаз при работе (головные боли, жжение в глазах)

косоглазие и "ленивые" глаза у детей (амблиопия)

частые воспалительные болезни глаз (блефариты, ячмень, халязион, конъюнктивит)

Чтобы сфокусировать рассматриваемый объект на сетчатке и чётко его увидеть, необходимо усилить преломляющую силу глаза. Сделать это можно с помощью дополнительно помещаемых перед глазом собирающих линз (очки, контактные линзы) или с помощью изменения (усиления) преломляющей силы центральной области самой роговицы (лазерная коррекция зрения).

У детей с момента рождения до 6-7 лет имеется физиологическая дальнозоркость. По мере роста и развития глаза меняется и его оптическая сила – она усиливается, параллельно развивается и мышечный аппарат глаза. Всё это способствует подготовке глаз к периоду интенсивных зрительных нагрузок.

При гиперметропии для получения чёткого изображения глаз пытается компенсировать слабость оптической силы путём напряжения фокусирующих мышц. Причём мышечные усилия необходимо затрачивать как для дали, так и ещё в большей степени для близи. Таким образом, глаз работает в состоянии повышенной мышечной нагрузки всё время.

У маленьких детей, когда мышечная система глаза развита недостаточно сильно, чёткость зрительных образов нестабильна и нет координированности в работе обоих глаз, может развиться косоглазие.

В школе повышенные требования в работе фокусирующего аппарата глаза приводят к быстрой утомляемости, слезотечению, головным болям, раздражительности. Развивается так называемая астенопия.

В дальнейшем развивается хронический спазм мышц, что выражается в стойком снижении зрения как вдаль, так и вблизи и невозможности подобрать комфортную коррекцию. В результате даже молодые люди теряют возможность полноценно работать, выполнять обычный объём зрительных нагрузок.

Для того, чтобы избежать таких ситуаций, широко и эффективно применяется аппаратное лечение, направленное на снятие спазма аккомодационных мышц и тренировке их способности к фокусировке.

Дальнозоркие люди испытывают повышенный дискомфорт после 45 лет, когда присоединяется возрастная дальнозоркость (пресбиопия).

Дальнозоркость корригируется очками, мягкими контактными линзами, лазерной коррекцией либо внутриглазными контактными линзами.

106. Ранняя диагностика глаукомы. Диспансеризация больных.

См. выше

107. Лечение катаракты. Афакия, ее коррекция.

Лечение начальных стадий возрастной катаракты основано на применении различных лекарственных средств, главным образом, в виде глазных капель: капли Смирнова, катахром, витаиодурол, витафакол, вицеин и ряд других

Известно, что применение этих средств не ведет к рассасыванию уже образовавшихся помутнений, а в лучшем случае лишь несколько замедляет их прогрессирование.

Основная трудность консервативного лечения катаракт связана с неясностью этиологии возрастной катаракты. В последнее время интенсивно изучается роль антиоксидантов в гашении свободных радикалов и защите белков хрусталика. Ведутся исследования, направленные на выяснение роли наследственных факторов, факторов внешней среды, общего состояния организма, состоянии гидро- и гемодинамики глаза в развитии катаракты.

Выяснение этих моментов послужит основой для эффективного предупреждения и лечения возрастных катаракт.

Для консервативного лечения катаракт широко применяется так называемая заместительная терапия. Она заключается в том, что в организм вводят вещества, с недостатком которых связывают развитие катаракты.

Особенно широко применяют витамины (рибофлавин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, йодистый калий и др.). Их растворы закапывают в конъюнктивальный мешок.

Никотиновая кислота, входящая в состав капель, способствует проникновению аскорбиновой кислоты в переднюю камеру глаза. Целесообразно применять указанные витамины в 2-5% растворе глюкозы, так как она улучшает питание хрусталика.

Из других средств, применяемых как средства заместительной терапии, следует указать препараты калия, кальция, магния, глютатиона, цистеина и др.

Цистеин применяется для лечения не только начальной старческой катаракты, но и лучевой, миопической, контузионной и других катаракт.

Известна схема лечения 5% раствором цистеина 3-5 раз в день 20-40 дней на курс, двумя-тремя курсами в течение года.

Описаны использования инстилляций 2% раствора глютатиона в сочетании с внутримышечными инъекциями его 5% раствора.

Широко применяется в глазной практике цистеин в качестве одного из ингредиентов сложных глазных капель Смирнова, вицеина, витаиодурола. Помимо цистеина, в эти капли входят: глютатион, соль иода, хлористый кальций, АТФ либо ее соль, витамины группы В, аскорбиновая кислота и другие вещества.

Лечение проводилось больным с начальной стадией старческой (ограниченной или распространенной кортикальной, а также ядерной), лучевой, миопической, контузионной и других катаракт при исходной остроте зрения 0,5-0,6 и выше.

Капли Смирнова закапывают 2-3 раза в день, в течение 4-5 месяцев, а затем еще несколько месяцев по 1 разу в день.

Вицеин закапывается в течение года ежедневно 2 раза в день, затем по одному разу в день (противопоказан при чашеобразных катарактах).

С целью создания дополнительных резервов при синтезе нуклеиновых кислот хрусталика изучено применение метилурацила. Его назначали больным с кортикальной, ядерной и чашеобразной катарактами по 0,5x3 раза в день, тремя курсами в год. Между курсами - месячный перерыв.

Могут применяться и глазные капли, содержащие метилурацил и рибофлавин, инсулин, раствор АТФ.

Известны исследования, которые подтвердили целесообразность использования микроэлемента цинка (в виде 0,1% водного раствора сульфата цинка) для лечения старческих катаракт как средства, нормализующего защитную функцию эпителия хрусталика.

В настоящее время из наиболее известных препаратов используются:

Витаиодурол трифосфаденин (производится во Франции) по 15 мл во флаконе-капельнице. 1 мл раствора содержит:

калия йодид - 15 мг;

магния хлорид - 3 мг;

кальция хлорид - 3 мг;

трифосфаденин - 27 мкг;

никотиновая кислота - 300 мкг;

тиамин - 300 мкг;

цистеин - 300 мкг;

глутатион - 60 мкг.

Используется для лечения старческих катаракт. Противопоказано применение при заднекапсулярных чашеобразных катарактах. Используется по 2 капли 2-3 раза в день.

Витафакол (производится во Франции). По 10 мл во флаконе-капельнице. В его состав входят:

цитохром "С" - 0,0675 г;

сукцинат натрия - 0,100 г;

аденозин - 0,200 г;

никотинамид - 2,0 г;

сорбитол - 1,0 г.

Фармакологическое действие указанного препарата направлено на коррекцию нарушенного при катаракте энергетического обмена веществ, в частности недостаточного создания энергии в хрусталиковых волокнах и эпителии хрусталика.

Показания: потеря прозрачности хрусталика. Дозировка: по 1-2 капли 2 раза в день (утром и вечером).

Офтан-катахром (производится фирмой Сантен, Финляндия), флаконы по 10 мл. В 1 мл содержится:

цитохром "С" - 675 мкг;

натрия сукцинат - 1 мг;

аденозин - 2 мг;

никотинамид - 20 мг;

бензалкония хлорид - 40 мкг.

Препарат представляет собой красноватый прозрачный стерильный раствор, сохраняющийся во флаконе из полиэтилена.

Дозировка: 1-2 капли 3 раза в день.

Сэнкаталин (производится в Индии по технологии Японии). Таблетки и растворитель. 1 таблетка содержит: натриевая соль карбоновой кислоты - 0,85 мг; каталин - 0,75 мг.

Растворитель - изотонический буферный раствор, содержащий 0,02% метилпарабена и 0,01% пропилпарабена как консервант.

Действие - согласно теории "Хиноида", созданной в результате биохимических исследований протеина хрусталика глаза, в отделении офтальмологии медицинского института при университете г. Осака (Япония). Виновником катаракты, по-видимому, является превращение водорастворимого протеина хрусталика глаза в нерастворимый протеин под действием хинонов, появляющихся в результате аномального метаболизма ароматических аминокислот.

Установлено, что каталин конкурентно подавляет действие хинонов. Экспериментальные и клинические исследования доказали, что это средство затормаживает развитие катаракты.

Доза и способ применения: таблетку растворяют в 15 мл растворителя. При этом получается ярко-желтый глазной раствор. Полученный раствор закапывают по 1-2 капли 5 раз в день.

Показания: старческая и диабетическая катаракты.

Квинакс (производитель - фирма "Алкон"). Капли глазные 15 мл в стерильном флаконе с капельницей. 1 мл содержит:

дегидроазапентацен полисульфат натрия 150 мкг;

полисульфат натрия 150 мкг;

метилпарабен 65 мкг;

пропилпарабен 35 мкг;

тимеросал 20 мкг;

неактивные компоненты, дистиллированная вода.

Фармакологическое действие: препарат для лечения катаракты способствует предохранению сульфгидрильных групп хрусталика от окисления и рассасыванию непрозрачных белков хрусталика глаза. Обладает активизирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры глаза.

Показания:

старческая катаракта;

травматическая катаракта;

врожденная катаракта;

вторичная катаракта.

Противопоказания: повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата.

Особые указания: препарат предназначен для длительной терапии. Лечение не рекомендуется прерывать даже в случае быстрого улучшения. Препарат следует хранить в темном месте, так как на свету возможно разрушение активного вещества.

Основным методом лечения катаракт является хирургический - удаление мутного хрусталика (экстракция катаракты).

В настоящее время операцию экстракции катаракты производят двумя путями:

Экстракапсулярная экстракция, когда удаляют только ядро и хрусталиковые массы, в глазу остается задняя капсула хрусталика.

Интракапсулярная экстракция катаракты, когда хрусталик извлекается в капсуле.

Экстракапсулярная экстракция катаракты предпочтительнее в зрелой стадии. Операция требует относительно небольшого разреза глазного яблока, через который можно удалить ядро и хрусталиковые массы.

Основные преимущества операции - сохранение задней капсулы. Таким образом, передний отрезок глаза как В процессе операции, так и после окончания остается отделенным от заднего.

Отрицательной особенностью этой модификации является возможность развития так называемой вторичной пленчатой катаракты (в результате уплотнения задней капсулы и разрастания хрусталикового эпителия).

Интракапсулярная экстракция - удаление хрусталика в капсуле производится с помощью криоэкстрактора - охлажденного металлического стержня.

Этот метод имеет преимущества перед первым, т. к. при нем исключаются осложнения первого метода - вторичные катаракты и послеоперационные воспаления, связанные с остатками хрусталиковых масс.

Однако и этот метод имеет недостатки - увеличивается возможность выпадения стекловидного тела, что крайне нежелательно для глаза.

Ультразвуковые методы в экстракции катаракты. В 1967 году Кельмап предложил принципиально новый способ удаления катаракты с помощью ультразвуковой энергии.

Принцип метода состоит в том, что через маленький разрез (3 мм) стенки глазного яблока в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора. При действии ультразвуковых колебаний происходит дробление ядра хрусталика до состояния эмульсии, затем по системе трубок ирригационным раствором вымывают образовавшуюся эмульсию из глаза.

Преимущества факоэмульсификации перед другими способами экстракции катаракты состоят в малом операционном разрезе (3 мм), сокращении срока пребывания больного в стационаре до 1-2 дней, малом количестве осложнений, связанных с необходимостью герметизации операционного разреза.

Удаление катаракт в детском и юношеском возрасте. Показания к экстракции катаракт в детском возрасте имеют свои особенности. Так, если острота зрения хотя бы одного глаза составляет 0,3, операцию на хрусталике следует отложить на несколько лет.

При двусторонней катаракте первый глаз оперируют до года (опасность развития слепоты от бездействия), а второй около 3-х лет.

Метод удаления мутного хрусталика. Факоэмульсион-ный предпочтительней перед другими методами. Интракапсулярная экстракция в детском и юношеском возрасте противопоказана (особенности анатомического строения хрусталика, цинковой связки и т. д.).

Зкстракапсулярная экстракция (факоэмульсификация) является методом выбора в детском и юношеском возрасте.

АФАКИЯ. Отсутствие в глазу хрусталика.

Этиология и патогенез. Возникает после экстракции катаракты или, в редких случаях, в результате рассасывания травматической катаракты.

Клиническая картина. Передняя камера глубокая. При движениях глаза отмечается дрожание радужки. Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, после комбинированной экстракции — колобома радужки обычно в верхней ее части. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика. При биомикроскопии картина оптического среза хрусталика не возникает. Рефракция на 9,0—12,0 дптр слабее, чем была до афакии. Острота зрения (без коррекции), как правило, снижена до нескольких сотых. В первое время после экстракции катаракты выявляется довольно значительный астигматизм обратного типа. Спустя 6—8 нед он исчезает или уменьшается и становится стабильным.

Диагноз ставят по данным анамнеза и характерной клинической картины. Следует учитывать, что некоторыми признаками афакии может сопровождаться вывих или подвывих хрусталика (см.) Однако в этих случаях при тщательном исследовании обнаруживают смещенный хрусталик.

Лечение. Коррекция афакии линзами не раньше 4 нед после операции. Вначале выписывают очки для дали, а после привыкания к ним — и для работы на близком расстоянии на 3,0—4,0 дптр сильнее, чем для дали. Особенно тщательно надо корригировать астигматизм. При односторонней афакии из-за наличия анизейконии очковые линзы обычно не переносятся. В этих случаях лучшим видом оптической коррекции являются контактные линзы, при которых сводится к минимуму анизейкония, и даже может быть достигнуто бинокулярное зрение. Восстановлению его, особенно в молодом возрасте, способствуют ортоптические упражнения. Если при односторонней афакии контактная коррекция не обеспечивает достаточно высокого глубинного зрения, то при профессиональных показаниях решается вопрос об интраокулярной коррекции.

108. Анатомия сосудистой оболочки (хориоидеа) глаза

См. выше

109. Офтальмотонус. Его исследование тонометром Маклакова

Внутриглазное давление (синоним офтальмотонус) — давление, которое оказывает содержимое глаза на стенки глазного яблока. Величина внутриглазного давления зависит в основном от количества внутриглазной жидкости (крови в сосудах глаза и водянистой влаги — см. Глаз), так как емкость глаза, зависящая от эластичности склеры, практически не изменяется.

В норме внутриглазное давление у разных людей составляет от 18 до 27 мм рт. ст. и характеризуется большим постоянством. Колебания его в течение суток не превышают 3—5 мм рт. ст.: утром внутриглазное давление несколько выше, чем вечером. Такое постоянство внутриглазного давления необходимо для нормального функционирования внутренних оболочек глаза, особенно сетчатой оболочки, и определяется наличием целого ряда физиологических механизмов, регулирующих степень кровенаполнения сосудов внутри глаза, приток и отток водянистой влаги. Нарушение одного из этих механизмов может привести к изменению величины внутриглазного давления - его повышению (см. Глаукома) или снижению. Последнее наблюдается при ряде патологических процессов в глазу, приводящих к нарушению его иннервации или питания, например при иридоциклите (см.), отслойке сетчатой оболочки (см.).

Определяется внутриглазное давление пальпаторно (ориентировочно) или при помощи тонометра.

Тонометрия глазная - измерение внутриглазного давления, имеющее важное значение при диагностике глаукомы (см.). Наиболее простой является так называемая пальцевая тонометрия. При этом способе исследующий кладет концы указательных пальцев рук на верхнее веко сначала одного, потом другого глаза. Исследуемый при этом смотрит вниз, не сжимая век. Концами пальцев попеременно слегка надавливают на глазное яблоко. Получаемое впечатление о плотности глаза может явиться примерной характеристикой состояния внутриглазного давления.

Более точно измерение внутриглазного давления (см.) производится при помощи глазных тонометров Маклакова.

Прибор представляет собой небольшой цилиндр весом 10 г, концы которого заканчиваются площадками из молочного стекла диаметром 10 мм. Перед исследованием площадки смазывают тонким слоем специальной краски (бисмаркбраун, колларголовая, метиленовый синий). Исследование проводят при положении больного лежа после предварительного закапывания в конъюнктивальный мешок исследуемого глаза 0,5% раствора дикаина. При помощи держателя тонометр ставят на роговицу (рис.) и удерживают его в вертикальном положении около 1 сек., затем быстро снимают. На площадке тонометра в области контакта с роговицей получается светлое пятно, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Такого рода оттиск называется тонограммой, его площадь зависит от величины внутриглазного давления: чем выше офтальмотонус, тем меньше будет площадь оттиска и полученный кружок, и наоборот. Имеется специальная линейка для перевода диаметра кружка оттиска в величину внутриглазного давления (в миллиметрах ртутного столба).

Глазные тонометры выпускают в виде набора тонометров различного веса. Тонометрию в глазных кабинетах обычно проводят средние медработники.