78. Понятие об астигматизме.

Астигматизм представляет собой дефект зрения, который возникает при нарушении формы хрусталика или роговицы. Из-за неравномерной кривизны роговой оболочки глаза происходит искажение зрения. В здоровом глазу световые лучи сходятся на сетчатке в одной точке, при астигматизме изображение генерируется вдоль зрительной оси в двух разных местах. В одних случаях нечетким оказывается изображение вертикальных линий, в других вне зоны фокусировки оказываются горизонтальные или диагональные линии.

Астигматизм, как правило, начинает развиваться в раннем возрасте, часто одновременно с близорукостью или дальнозоркостью. Уже в течение первых лет жизни астигматизм сформировывается окончательно.

Виды астигматизма

По природе возникновения астигматизм разделяют на врожденный и приобретенный.

Врожденный астигматизм до 0.5 D встречается у большинства детей и относится к "функциональному", то есть такой вид астигматизма не влияет на остроту зрения и на развитие его бинокулярности. Однако если астигматизм превышает 1 D и более, то он значительно понижает зрение и требует лечения в виде очковой коррекции.

Приобретенный астигматизм появляется вследствие грубых рубцовых изменений на роговице после травм, повреждений, хирургических вмешательств на глазах.

Астигматизм может быть близоруким, дальнозорким и смешанным. Кроме того, различают несколько типов астигматизма.

Типы астигматизма:

прямой астигматизм: рефракция глаза сильнее в вертикальном меридиане

обратный астигматизм: рефракция глаза сильнее в горизонтальном меридиане

астигматизм с косыми осями: оба главных меридиана располагаются под углом к вертикали.

Степени астигматизма

Специалисты выделяют три степени астигматизма:

астигматизм слабой степени — до 3 D

астигматизм средней степени — от 3 до 6 D

астигматизм высокой степени — выше 6 D

79. Симптоматическое воспаление глаза. Его профилактика и лечение.

Симпатическое воспаление , или симпатическая офтальмия, - типично офтальмологический феномен, не встречающийся в практике других специалистов-медиков. Сам термин "симпатический" является отражением факта, что развивающееся воспалительное заболевание второго здорового глаза обусловлено исключительно страданием поврежденного, которому "симпатизирует" нетравмированный глаз.

От симпатического воспаления следует отличать симпатическое раздражение здорового глаза. Здесь тоже, как и при воспалении, имеет место "симпатия" здорового глаза по отношению к больному. Однако эта "симпатия" выражается не в объективных симптомах воспаления, а в своеобразном неврозе, рефлекторной реакции, которая вызывается любым воспалительным процессом - от ячменя до увеита или приступа глаукомы. Симпатическое раздражение сопровождается массой жалоб и полным отсутствием каких бы то ни было объективных симптомов воспаления. Но как только причина, вызвавшая симпатическое раздражение, устраняется (удаляется, например, инородное тело роговицы), так раздражение здорового глаза ликвидируется. Таким образом, между симпатическим воспалением и раздражением существует принципиальная разница. Вместе с тем нужно иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать симпатическому воспалению.

Причина симпатической офтальмии - травматический иридоциклит, вызванный прободным ранением (а иногда операцией) глазного яблока. Описаны, правда, наблюдения за развитием симпатического воспаления на фоне тяжелых контузий глаза и распада внутриглазной опухоли, но эти случаи следует отнести к казуистике. Основная же причина - тяжелый передний увеит поврежденного глаза, получивший название симпатизирующего.

Развивается симпатическое воспаление (в нетравмированном глазу) в разные сроки после ранения: по литературным данным - от 5 дней до 50 лет, однако, как правило, не ранее чем через две, а чаще 3-8 недель после повреждения.

Выражается симпатическая офтальмия преимущественно в фибринозно-пластическом иридоциклите со всей присущей ему гаммой симптомов. Воспаление протекает обычно исключительно тяжело, плохо поддается лечению, применяемому при увеитах, характеризуясь значительной экссудацией, сращением и заращением зрачка, развитием катаракты, вторичной глаукомой и, наоборот, - гипотонией с последующим сморщиванием глазного яблока. Процесс часто заканчивается резким снижением зрения и слепотой, которая, по разным данным, встречается в 30-50 и даже 75-80% наблюдений.

Сравнительно редко симпатическая офтальмия протекает в виде нейроретинита: в здоровом глазу появляются стушеванность границ диска зрительного нерва, перипапиллярный отек, могущий распространяться на область желтого пятна, значительное снижение зрения. Тем не менее нейроретинит представляет собой более благоприятный вариант симпатического воспаления.

Симпатическую офтальмию легче предупредить, нежели вылечить. Для этого нужно своевременно (т.е. в основном в срок до 3-4 недель) удалить поврежденный глаз. Это - единственно надежная профилактическая мера. Между тем симпатическое воспаление встречается не так часто: в 0,5-2% наблюдений у взрослых и примерно в полтора раза чаще у детей. Следовательно, если удалять все глаза с прободными ранениями, то - даже при условии максимально частого развития симпатической офтальмии - у 97% детей энуклеация окажется не оправданной.

Приведенная статистика безусловно вселяет оптимизм в офтальмопедиатра, но, к сожалению, не в состоянии помочь в каждом конкретном случае, когда нужно решать вопрос о сохранении или удалении именно данного, а не "средне-статистического" глаза. Между тем никаких бесспорных клинических симптомов со стороны раненого глаза, которые бы точно сигнализировали врачу об опасности симпатической офтальмии, нет. Существуют лишь морфологические признаки симпатизирующего воспаления в виде специфической гранулемы, но ее можно обнаружить лишь после энуклеации раненого глаза.

К счастью, на практике необоснованное удаление глаз (как и сохранение - что еще хуже - потенциально опасных) встречается нечасто, что во многом зависит от клинической квалификации офтальмолога. Косвенные признаки травматического увеита дают в большинстве случаев основание для диагноза симпатизирующей офтальмии, в дальнейшем, как правило, подтверждаемой морфологически.

В последние годы появились некоторые иммунологические методики, способствующие диагностике симпатизирующего воспаления. Ставятся реакции между сывороткой крови больного и хрусталиковым и увеальным антигенами кадаверного глаза. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном свидетельствует о факогенном характере воспаления, а с антигеном из сосудистой оболочки - о симпатизирующем.

Что касается диагноза симпатической офтальмии, то он, обыкновенно не представляет затруднений. Если на фоне приведенной клиники воспаления или спустя несколько недель после травмы, когда поврежденный глаз все-таки относительно успокоился, возникают "беспричинная" светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, преципитаты в здоровом глазу, то не приходится сомневаться, что началось симпатическое воспаление. Сложнее, но возможно, диагностировать симпатическую офтальмию через длительный период после травмы, в том числе при отсутствии (вследствие запоздалой энуклеации) ранее поврежденного глаза. Во всяком случае, о возможности позднего развития симпатической офтальмии не следует забывать. Провоцирующим моментом для ее возникновения может служить травма (часто тупая) ранее поврежденного, но не удаленного глаза.

При подозрении на симпатизирующее воспаление, когда встает вопрос о необходимости энуклеации поврежденного глаза, последний может быть слепым и видящим. Когда глаз ослеп или практически слеп, задача решается достаточно определенно: необходимо убедить родителей дать согласие на энуклеацию глаза ребенку. При видящем глазе энуклеация предлагается лишь в случае убежденности врача в диагнозе, в частности при подтверждении его подозрений иммунологическими данными. Хотя в любом случае врач не застрахован от ошибки.

Лечение симпатической офтальмии должно быть прежде всего иммуносупрессивным, вернее, иммунокорригирующим (с возможным использованием иммуностимулирующих средств для коррекции вторичной иммунологической недостаточности), однако последнее требует систематического иммуноконтроля, что доступно немногим офтальмологическим учреждениям. Из иммуносупрессоров назначаются внутрь и местно кортикостероидные препараты, антилимфоцитарная сыворотка, цитостатики, антиметаболиты. Наряду с ними обязательно патогенетическое и симптоматическое (как общее, так и местное) лечение увеита, изложенное в разделе заболеваний сосудистого тракта глаза; особенно важны мидриатики.

Применение в клинике указанного лечения приводит к длительным ремиссиям и позволяет долго сохранять высокую остроту зренияя у 87% больных.

Приходится применять и хирургическое лечение, направленное на нормализацию офтальмотонуса и восстановление зрения (при развитии увеальной катаракты и пр.). Вмешательства производятся на фоне интенсивной противовоспалительной и дезаллергической терапии.