31. Заболевания слезоотводящих путей. Лечение.

Заболевания слезоотводящих путей изучаются офтальмологами и ринологами совместно, так как диагностика этих заболеваний требует знания офтальмологической и ринологической методики исследования. Хирургическое лечение осуществляется методом выбора по наружному или внутриносовому пути одинаково успешно.

Совместное изучение вопроса оказалось особенно плодотворным, начиная с первых лет настоящего столетия, когда окончательно была установлена целесообразность дакриоцисториностомии, разработана топографическая анатомия этой области в свете новых хирургических потребностей [Оноди (Onodi), Л. И. Свержевский, В. Н. Окунев], положившая начало систематической разработке эндоназальнои дакриоцисториностомии за границей [Вест (West), Поляк (Polyak), Гзлле (Halle)] и в нашей стране (В. И. Воячек, Л. И. Свержевский, В. Н. Окунев, С. Е. Ставраки, Н. С. Орембовский, Ф. С. Бокштейн, К. Л. Хилов, В. О. Рудаков, М. Я. Харшак, Д. М. Рутенбург).

Этиология и патогенез болезней слезоотводящих путей.

Риногенные заболевания слезоотводящих путей вызываются механическими препятствиями для оттока слез и воспалительными процессами. К первым следует отнести закрытие или сужения носового отверстия канала. В редких случаях причиной стеноза бывают сифилитические рубцовые изменения, зубные кисты, инородные тела и корки при озене.

Сужения на протяжении костного слезноносового канала встречаются реже, главным образом в результате травмы и последующей деформации его. В некоторых случаях наблюдалось прорастание в канал опухоли, сдавление его при кистозных растяжениях стенок придаточных пазух носа, при деформирующих процессах — сифилисе, склероме и др.

Переход воспалительного процесса на слезноносовой канал из полости носа и его придаточных пазух несомненно наблюдается, но не часто.

Нюсман (Nuhsmann) справедливо допускает, что заболеванию слезных путей предшествуют длительные нарушения проходимости слезного канала, после чего в нем развивается вторичная инфекция. Этому способствует также нарушение циркуляции крови в сосудах канала и вокруг него, ослабление организма и пр. При туберкулезе, волчанке или сифилисе слезный мешок может непосредственно вовлекаться в процесс. В последнее время такого рода поражения наблюдаются очень редко.

Особая роль в возникновении поражений слезноносового канала приписывалась ранее озене. Поданным Брюкнера (Bruckner), почти у половины больных озеной обнаруживалось слезотечение и часто воспаление слезноносового пути. Можно допустить, что при далеко зашедшей озене атрофический процесс распространяется и на канал. Вероятно, и скопление корок в нижнем носовом ходу и в слезноносовои канале в некоторых случаях вызывает затруднение в оттоке слезной жидкости.

В настоящее время при своевременном и хорошо поставленном, хотя и симптоматическом лечении больных озеной слезотечение и гнойное воспаление слезного мешка у них наблюдается редко.

Слезотечение у детей с гипертрофией глоточного лимфаденоидного кольца, по-видимому, обусловлено нарушением крово- и лимфообращения в полости носа и слезного канала, а также предрасположенностью этих детей к острым воспалениям слизистой оболочки носа. Старые авторы полагали, что при заболеваниях решетчатых клеток нередко вследствие разрушения кости в процесс вовлекается слезноносовой канал. Действительно, при некротических поражениях придаточных пазух носа (скарлатина) и других' разрушительных процессах, которые прежде встречались часто, слезный мешок нередко подвергался непосредственному поражению. В настоящее время мы этого почти никогда не наблюдаем. В случаях острого воспаления лобной и решетчатых пазух, а также при ложных холестеатомах придаточных пазух носа и мукоцеле иногда наблюдается лишь слезотечение, обусловленное отеком век и воспалением конъюнктивы, но очень редко возникает непосредственное поражение слезноносового канала. Конечно, нельзя исключать возможность прорыва гноя в слезноносовой канал из придаточных пазух носа и, наоборот, из слезного мешка в придаточную пазуху, в частности в решётчатую клетку.

Большое внимание в этиологии гнойных заболеваний слезных путей уделялось операционной травме носа. При этом указывалось, что особое значение имеют такие операции, как эндоназальное вскрытие лобных, гайморовых пазух, решетчатых клеток. Травма слезного мешка и развитие в нем слипчивого процесса возможны при ранении лицевого скелета. Хирургическая травма слезноносового канала встречалась нередко при операциях Галле и Гинзбурга по поводу озены.

В патогенезе заболеваний слезного мешка и слезноносового канала основная роль принадлежит предшествующему сужению канала, вызванному не только механической причиной, но также и нарушениями циркуляции чрови и лимфы. Отек слизистой оболочки на протяжении слезоотводящего пути является достаточной причиной для застоя слезы и развития хронического воспаления.

В результате длительного нарушения проходимости слезноносового канала наступает растяжение слезного мешка. Этому способствует особое положение мешка, не ограниченного костными рамками. Наиболее часто стенозируется место перехода мешка в канал как наиболее узкое. При воспалении в канале в процессе участвуют и лимфатические фолликулы, заложенные в подслизистом слое, которые, гиперплазиру ясь, сильно суживают просвет канала.

Гнойный процесс в слезном мешке нередко осложняется прорывом tunica propria и выходом за пределы стенки мешка. При особой интенсивности процесса быстро развивается флегмона — перидакриоцистит с прорывом через кожу и образованием свища. Иногда происходит прорыв гноя в глазничную клетку. В конце концов пролиферативный воспалительный процесс ведет к перерождению плотной стенки мешка в рыхлую соединительную ткань.

При хроническом воспалении слезного мешка нередко наблюдается кистозное перерождение его стенок, их атрофия и истончение, сопровождающееся значительным растяжением. После излечения воспалительного процесса, даже при полном восстановлении проходимости канала, всегда остается растяжение стенок мешка

Лечение слезоотводящих путей проводится совместно офтальмологом и ринологом не только в случаях риногенной этиологии заболевания, но и тогда, когда этиология не выяснена. Нередко вопрос о связи заболеваний удается решить только путем пробного консервативного лечения слезного пути или воздействия на слизистую оболочку носа, так как судить о назальном происхождении заболевания лишь на основании видимых изменений в полости носа нельзя.

Наличие какого-нибудь заболевания полости носа далеко не всегда может свидетельствовать о риногенном характере поражения слезоотводящего пути. Очень редко, например, носовые полипы, гнойные заболевания придаточных пазух носа, искривление носовой перегородки и другие подобные заболевания являются источником поражения слезоотводящих путей. Вместе с тем известно, что различные сосудисто-нервные нарушения в полости носа, не определяемые часто при риноскопии, оказывают длительное и серьезное влияние на состояние слезных желез и слезоотводящего пути.

Поэтому ринолог обязан во всех случаях упорного слезотечения неясной этиологии неоднократно осматривать больного и использовать анемизацию слизистой оболочки носа для изменения ее кровенаполнения и чувствительности. М. И. Вольфсон с успехом лечила слезотечение путем ежедневного смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина в течение 10 дней, повторяя в случае необходимости через 3—4 дня такой же курс лечения! иногда по нескольку раз. Автор с успехом применяла введение 2—3 мл 0,25% раствора новокаина 1 раз в неделю в слизистую оболочку переднего конца нижней раковины. М. И. Вольфсон полагает, что эффективность такого лечения объясняется уменьшением воспалительных явлений в слезно-носовом канале и рефлекторным подавлением слезоотделения. Ф. С. Бок-штейн указывает, что кровопускание из слизистой оболочки носа, а также анемизация ее кокаин-адреналином способствуют снижению явлений застоя в кавернозных сосудах слезноносового канала и в результате этого улучшается его проходимость.

В настоящее время общепризнано, что слезотечение при отсутствии выраженного дакриоцистита и резко выраженных изменений в полости носа, зависящее от небольших нарушений проходимости слезноносового канала, следует лечить консервативно, путем смазывания полости носа растворами кокаина, проявляя при этом необходимое терпение, так как эффект от однократного его применения является недостаточным.

При заболеваниях полости носа, создающих механическое препятствие на протяжении слезноносового канала или в его отверстии, необходимо хирургическое или консервативное лечение носа. При этом следует щадить костные образования, расположенные в непосредственной близости к слез-ноносовому каналу, например медиальную стенку гайморовой пазухи, костную часть нижней носовой раковины. М. Л. Краснов, Н. К. Монюкова и П. А. Демидов разработали метод химических прижиганий слизистой оболочки нижней части слезноносового канала. После смазывания 5% раствором кокаина участка слизистой оболочки под нижней раковиной соответственно отверстию канала производят прижигание устья канала «жемчужиной» ляписа. Такие прижигания делают 4—5 раз с промежутками в 5—6 дней. После каждого прижигания промывают слезноносовой канал сверху.

Хирургическое лечение слезопроводящих путей заключается в операциях на веках (слезных точках), на слезном мешке (создание нового соустья с носом или полное удаление последнего) и. наконец, в расширении или частичной резекции лобно-носового канала.

Большинство оперативных вмешательств производится офтальмологами путем наружных сечений в области слезного мешка. Некоторых больных оперируют ринологи, при этом создают доступ к слезноносовому каналу и. мешку со стороны полости носа.

Мы не описываем операции, к которым прибегают офтальмологи (наружная дакриоцисториностомия по Тоти, иссечение мешка по Берману, а также ряд других вмешательств, с которыми можно ознакомиться в руководстве по глазной хирургии В. П. Одинцова и К. X. Орлова и в монографии Н. Я- Похисова).

Внутриносовой хирургией слезных путей стали заниматься в начале XX века. Целью первых операций было рассечение канала и превращение его в открытый желоб. Дляэтого удаляли часть нижней носовой раковины, а затем по введенному в канал зонду резецировали часть стенки канала. Этот способ оказался менее приемлемым при поражении слезного мешка, который таким путем обнажить почти невозможно.

Настоящий успех от эндоназального вскрытия слезного пути был достигнут Поляком и Вестом. Они независимо друг от друга положили в основу операции новый принцип, который заключается в широкой резекции носовой стенки слезного мешка на всем ее протяжении и в создании постоянного соустья мешка с носом, что достигается путем удаления части слизистой оболочки носа и кости слезной ямки.

Операция производится следующим образом. Больной находится в сидячем или лежачем положении. Как правило, применяют местную анестезию, которая заключается в смазывании слизистой оболочки носа раствором кокаина или дикаина с адреналином. Некоторые хирурги советуют избегать инъекции новокаина в толщу слизистой оболочки, так как при инфильтрации ткани поле зрения суживается. Этим, однако, можно пренебречь, если сначала инъецировать раствор новокаина, а затем дополнительно еще смазать слизистую оболочку носа раствором кокаина с адреналином, особенно в области среднего носового хода. Для лучшего обезболивания слезного мешка, а также обескровливания этой области можно инъецировать 1—2 мл 0,5% раствора новокаина поднадкостнично выше и ниже ligamentum pulpebris internum и дополнительно через слезный канал ввести в слезный мешок несколько капель раствора кокаина или дикаина.

При эндоназальной дакриоцисториностомия важно определить проекцию слезного мешка на боковой стенке полости носа. При достаточном опыте это удается сделать без дополнительных приемов исследования, так как слезный мешок почти всегда расположен непосредственно перед передним концом средней раковины.

Для дополнительных исследований положения слезного мешка были предложены инструменты, построенные по принципу толстотного циркуля; одну браншу инструмента ставят на наружную поверхность мешка, а другую вводят в полость носа. Путем сжатия браншей производится отметка или укол слизистой оболочки. Можно делать прокол костной стенки полости носа с помощью острого зонда, введенного через слезный каналец в мешок. При сужении полости носа вследствие искривления носовой перегородки сначала производится подслизистая резекция части скелета перегородки, а затем операция на слезном мешке.

32. Анатомия фиброзной оболочки глаза.

Фиброзная оболочка, tunica fibrosa bulbi, облегая снаружи глазное яблоко, играет защитную роль. В заднем, большем своем отделе она образует склеру, а в переднем — прозрачную роговицу. Оба участка фиброзной оболочки отделяются друг от друга неглубокой циркулярной бороздкой, sulcus sclerae.

1. Склера, sclera, состоит из плотной соединительной ткани и имеет белый цвет. Передняя часть ее, видимая между веками, известна в обыденной жизни под именем глазного белка. На границе с роговицей в толще склеры проходит круговой венозный синус, sinus venosus sclerae. Так как свет должен проникнуть до лежащих внутри глазного яблока светочувствительных элементов сетчатки, то передний отдел фиброзной оболочки становится прозрачным и превращается в роговицу.

2. Роговица, cornea, являющаяся непосредственным продолжением склеры, представляет собой прозрачную, округлую, выпуклую кпереди и вогнутую сзади пластинку, которая наподобие часового стекла вставлена своим краем, limbus corneae, в передний отдел склеры.

33. Пресбиопия. Диагностика и лечение.

Пресбиопия (старческое зрение, болезнь коротких рук) - заболевание, возникающее преимущественно у людей старше 40 лет и связанное с изменением физико-химического состава хрусталика (обезвоживание, уплотнение, потеря эластичности тканей и т.д.). Все эти процессы приводят к нарушению процесса аккомодации.

Пресбиопия – это естественный процесс старения хрусталика. Подобные возрастные изменения происходят не сразу, а постепенно.

Но существуют и другие мнения по поводу этиологии данного заболевания. Это связано с тем, что не у всех людей, достигших так называемого пресбиопического возраста, происходит снижение зрения. А так же тот факт, что возможно предотвратить и ликвидировать данное нарушение.

В одной из теорий доказано, что при «напряжении» глаз с целью увидеть напечатанный текст, фокус смещается вперед. Поэтому человек не может увидеть изображение чётко. Кроме того, появляются боль, дискомфорт и утомление. В том случае, если удастся снять «напряжение» надолго, можно вернуть утраченное зрение.

В другой теории говорится, что такого заболевания как пресбиопия не существует, а такое состояние вызвано одной из форм дальнозоркости - в том случае, когда сочетается снижение зрения как вдаль, так и вблизи.

В третьей теории нарушение зрения связывают с неправильным питанием и недостатком витаминов, преимущественно группы В, и витамина С. Лечение в этом случае проводится с помощью диеты и простых упражнений для глаз.

Признаки пресбиопии

При работе с мелкими предметами, их тяжело разглядеть (например, вдевание нитки в иголку).

Уменьшение контрастности при чтении мелкого текста (буквы приобретают серый оттенок).

Появляется необходимость более яркого и прямого света для чтения.

Чтобы прочитать текст, нужно отвести его на большое расстояние.

Усталость и напряжение глаз при чтении.

Однако у людей с близорукостью и дальнозоркостью пресбиопия проявляется по-разному. У лиц с врожденной дальнозоркостью, с возрастом зрение снижается как вблизи, так и вдаль. А у лиц с близорукостью (миопия) процесс пресбиопии может остаться незамеченным. Так, при небольшой близорукости, порядка -1Д; -2Д, происходит компенсация двух процессов, и человек будет нуждаться в приобретении очков для чтения гораздо позже. При более высокой степени миопии, порядка -3Д;-5Д, скорее всего человек не будет нуждаться в подобных очках. Люди с такой степенью близорукости носят очки для дали и снимают очки для работы вблизи.

Диагностика пресбиопии

Диагностика пресбиопии не отличается от диагностики других видов нарушений рефракции (преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах - диоптриях), например, близорукости или дальнозоркости.

Для коррекции нарушения зрения при пресбиопии используют очки или линзы. Если у человека ранее не было проблем со зрением, то понадобятся очки для чтения. Если же очки или линзы ранее использовались, то требуется их сменить. Удобно пользоваться бифокальными очками, линзы которых состоят как бы из двух частей. Верхняя предназначена для зрения вдаль, а нижняя для зрения вблизи. Кроме того существуют трифокальные очки и прогрессивные контактные линзы, которые создают плавный переход между дальним, средним и близким видением. Другой вариант – так называемое моно зрение (один глаз настраивается на видение вблизи, второй - вдаль). Если нет желания или возможности носить очки или контактные линзы, можно решить проблему пресбиопии с помощью хирургических операций.

К методам хирургического лечения пресбиопии относят LASIK (лазерный кератомилез) и ФРК (фоторефрактивную кератэктомию). Оба этих метода заключаются в применении лазера для того, чтобы изменить форму роговицы. Это позволяет один глаз «настроить» для работы вблизи, а другой - для дали. Следует подчеркнуть, что искусственно создается монокулярное зрение - пациент хорошо видит одним глазом либо вблизи, либо вдали. И к такому зрению еще нужно суметь привыкнуть.

Еще одним хирургическим методом лечения пресбиопии является удаление собственного хрусталика пациента, и имплантация искусственного хрусталика. Однако имплантируемая линза накладывает серьезные ограничения на образ жизни пациента.