ТЕМА№16. Профилактика хирургической инфекции.

Вопросы темы:

1. Понятие о госпитальной внутрибольничной инфекции.

2. Клинические формы и проявления хирургической инфекции.

3. Понятие об асептике, методы стерилизации. Антисептика и её виды.

1.Понятие о внутрибольничной инфекции в хирургии

Внутрибольничная (ВБИ), или нозокомиальная, инфекция — это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях.

Источники ВБИ в хирургических стационарах:

больные острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями;

бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал).

Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному называется перекрёстной инфекцией.

Пути передачи ВБИ через:

воздух;

руки;

инструменты; перевязочный материал; продукты питания;

бельё; предметы хода;

лечебно-диагностическую аппаратуру.

Госпитальная инфекция.

Нозокомиальная (госпитальная) инфекция — обусловливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции — развивающиеся непосредственно в результате медицинских манипуляций.

Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: стрептококк, пневмококк,энтеробактерия,кишечная палочка,протей, грибы, вирус,. Источниками заражения могут быть больные, посетители и медперсонал учреждения.

Особенности нозокомиальной инфекции:

-возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков;

-развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной иммунобиологической резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.);

-в значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со сходной клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма.

Профилактика госпитальной инфекции:

-выдача одноразового белья, полотенец, перчаток;

-обязательная дезинфекция матрацев, подушек, одеял;

-гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства стафилококка);

-организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактери-

альных препаратов; контроль стерильности инструментов, пере. вязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья);

-сокращение длительности предоперационного периода;

- рациональное назначение антибактериальных препаратов.

2.Общая характеристика,клинические формы и проявления хирургической инфекции.

Хирургическая инфекция — патологический процесс, в котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение, или патологический процесс, развившийся как осложнение хирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде.

Классификация хирургической инфекции.

По клиническому течению:

1)Острая местная хирургическая инфекция:

-острая аэробная неспецифическая хирургическая инфекция;

-острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция;

-острая анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция;

-гнилостная инфекция;

-острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.).

2)Острая общая хирургическая инфекция.

3)Хроническая хирургическая инфекция:

-хроническая неспецифическая инфекция;

-хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиноми- коз, сифилис и др.).

По этиологии:

аэробная, анаэробная;

стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая и др.,

моноинфекция; полиинфекция.

По локализации:

1) Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка) — фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление,аденофлегмона;

2)Костей и суставов (артрит,бурсит,остеомиелит),заболевания пальцев и кисти (панариций, флегмоны);

3)Гнойные заболевания железистых органов-(паротит,мастит),

4)Серозныхполостей(перитонит,плеврит),

5)Оболочек мозга( менингит) и т.д.

Основные возбудители хирургической инфекции '

Возбудителями гнойной хирургической инфекции являются гнойные, гнилостные и анаэробные микроорганизмы.

Источниками инфекции являются: больной человек, животные с открытой раной, а также клинически здоровые люди, являющиеся бациллоносителями. Последние составляют около 30% всего населения.

Бациллоносители бывают:

а) постоянные;

б) периодические.

В зависимости от способа внедрения в ткани выделяют следующие виды гнойной инфекции:

а) экзогенную;

б) эндогенную.

Пути внедрения инфекции в организм человека:

а) воздушный;

б) капельный;

в) контактный;

г) имплантационный.

Условия, необходимые для возникновения хирургической инфекции:

- возбудитель инфекции.

-входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).

-макроорганизм и его реакции — местные и общие, защитные и патологические.

Входными воротами для инфекции являются:

1)Повреждения кожи и слизистых.

2)Протоки сальных и потовых желез.

3)Эндогенный путь (очаги инфекции, аллотрансплантаты и др.)

Распространению инфекции способствуют следующие факторы:

наличие питательной среды (некротические ткани, кровь); ослабление защитных сил организма.

Пути распространения инфекции - артериальный, венозный (гематогенный) и лимфогенный.

Механизмы защиты макроорганизма

Неспецифические механизмы защиты:

-покровные ткани — кожа и слизистые оболочки;

-нормальная микрофлора;

-гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости —пропердины, лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента;

-клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалением и фагоцитозом.

Специфические механизмы защиты:

иммунный ответ гуморального и клеточного типа.

Факторы, способствующие снижению механизмов зашиты организма:

1)Возраст.

2) Сопутствующая патология (сахарный диабет и др.).

3)Иммунодефицитные состояния.

4)Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, рентгенотерапия, применение цитостатиков, иммунодепрессивных препаратов).

5)Авитаминоз, диспротеинемии.

Клинические проявления хирургической инфекции.

При внедрении инфекции развиваются местная и общая реакции организма. Степень выраженности реакции зависит от следующих факторов:

а) вида, количества и патогенности возбудителя;

б) характера повреждения, локализации, вида поврежденной ткани, степени кровоснабжения области;

в) общего состояния больного, возраста, характера защитных сил и иммунного состояния.

Местные симптомы:

-гиперемия (rubor)',

-локальная гипертермия (color);

-отек (tumor)’,

-боль (dolor);

-нарушение функции (functio laesa).

Общие проявления: гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тахикардия, одышка.

Отдельные нозологические формы хирургической инфекции:

1)Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.

2)Фурункулез - патологическое состояние, характеризующееся образованием на разных участках поверхности тела множественных фурункулов. Лечение — местное и общее.

3)Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.

4)Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез.

5)Абсцесс (abscessus) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутренних органах (легкие, печень, почки, селезенка, головной мозг и др.).

6)Флегмона (phlegmone) - острое распространенное воспаление тканей. Флегмона чаще наблюдается в рыхлой соединительной ткани (жировая клетчатка и клетчаточные пространства: подкожное, межмышечное, забрюшинное и др.).

7Рожистое воспаление (erysipelas) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек.

Раневая инфекция

Рана (vulnus) — повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек.

Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

-Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы).

-Количество бактерий(количество бактерий менее чем 10в5степени микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции).

-Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога.

-Степень вирулентности бактерий.Вирулентность — это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений.

-Инкубационный период.Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны.

-Локализация раны.Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожно жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровоснабжение противостоят инфекции значительно лучше, например мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы хуже - локализованные на нижних конечностях.

-Состояние защитных сил организма.

Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

Клиническая картина нагноения раны

Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.

Общие признаки -это интоксикация организма(появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль);

-это боли в ране, которые усиливаются,часто принимая пульсирующий, дергающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи);

-это температура, которая стойко держится на высокихцифрах(38—39 СС и более), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения и служит показанием к ревизии раны).

Местные признаки раневой инфекции- при развитии нагноения наблюдается отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся, и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит.

3. Асептика

Асептика (а - без, septicus - гниение) - комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану и организм больного.

Основной закон асептики - все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал операционную, в которой работа осуществлялась стерильным перевязочным материалом. Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. В последующие годы Э. Бергман, используя открытия J1. Пастера, детально разработал методы асептики, положив начало современным направлениям асептики.

Традиционно выделяются два источника инфицирования: экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды.

Выделяют следующие пути распространения экзогенной инфекции:

воздушно-капельный (инфекция переносимая воздушными потоками — пыль, капли жидкости),

контактный (инфекция переносится с предметами, соприкасавшимися с раневой поверхностью — руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и др.);

имплантационный (инфекция, попавшая в рану с шовным и пластическим материалом, дренажами, протезами).

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма (инфекция верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др.) или на его покровах - аутоинфекция, которая может попасть в инфекционный очаг по лимфатическим или кровеносным сосудам, а также контактным путем.

Методы профилактики воздушно-капельной инфекции

К методам борьбы и профилактики воздушно-капельной инфекции можно отнести соблюдение медицинским персоналом и больными правил личной гигиены, ношение медицинских масок, организацию адекватной вентиляции, применение бактерицидных ламп.

Медицинские маски используются для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости в окружающую среду.

В настоящее время широко используют только фильтрующие типы масок. Наиболее часто используют марлевые маски, при этом их эффективность напрямую зависит от количества слоев:

трехслойные марлевые маски, полностью закрывающие нос и рот, задерживают до 70% выдыхаемых микроорганизмов;

четырехслойные — до 88%;

шестислойные — до 96%.

По мере увлажнения марли фильтрующая способность маски снижается. Так, например, спустя 3 часа от начала использования 100% трехслойных марлевых масок обильно загрязнены микрофлорой.

С целью повышения эффективности фильтрующих масок последние пропитываются антисептиком (хлоргексидином биглюконатом и др.), высушиваются и автоклавируются, что позволяет удлинить срок эффективного использования в 1,5-2 раза.

Наиболее часто применяемые в настоящее время целлюлозные маски сохраняют эффективность не более часа.

Значительно реже применяются в настоящее время отражающие маски, в которых конденсат, образующийся при выдыхании воздуха,стекает по стенкам маски в специально предназначенные для этой цели ёмкости.Главный их недостаток-неудобство пользования.

Вентиляция. Проветривание помещения позволяет снизить количество микробных тел на 30%. Если используется система вентиляции с бактериальными фильтрами, то эффективность увеличивается до

70-80%.

В тех случаях, когда к уровню микробной обсемененности помещения предъявляют особые требования, может быть использована приточная вентиляция, обеспечивающая приток воздуха в большем объеме по сравнению с оттоком.

Операционные с ламинарным потоком воздуха. В операционных указанного типа стерильный воздух постоянно нагнетается через потолок операционной. В результате создается равномерное ламинарное движение воздуха, что препятствует возникновению турбулентных потоков, поднимающих с нестерильных поверхностей пыль и микроорганизмы.

Палаты с абактериальной средой. Особенностью таких палат является наличие бактериальных фильтров, через которые обеспечивается ламинарное поступление воздуха. В палатах, как правило, поддерживается повышенная температура — 22—25° и низкая влажность (до 50%). Такие палаты наиболее часто используются в отделениях трансплантации органов и тканей и ожоговых центрах.

Одним из наиболее важных вопросов является профилактика контактной инфекции, которая осуществляется согласно основном) принципу асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

Основными источниками контактной инфекции являются следуюшие:

руки хирурга;

кожные покровы больного;

хирургические инструменты;

шовный материал, дренажи, скобки, различные конструкции и др.;

Перевязочный материал.

Стерилизация - метод, обеспечивающий ликвидацию в стерилизуемом материале как вегетативных, так и споровых форм (в отличие от дезинфекции, когда споровые формы могут сохраняться) патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов.

С целью снижения уровня микробной обсемененности применяют термическую (паровая, воздушная), лучевую (радиактивными микроэлементами, ультразвуковыми, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами) и химическую стерилизацию (окисью этилена, парами формалина, пропиленом, бромистым метилом и др.).

Согласно современным представлениям кипячение не относится к методам стерилизации.

Стерилизация

Термическая

Термическая стерилизация осуществляется сухим паром в автоклаве (от 100 до 140 °С) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (160—200 °С). Автоклавирование применяют для стерилизации предметов, которые не выдерживают сухожаровую стерилизацию (белье, резиновые изделия, синтетические предметы, закрытые ампулы и др.). Стерилизации ионизирующим излучением (2—2,5 Мрад) подвергаются лекарственные вещества, перевязочный материал, шприцы, иглы, шовный материал, перчатки, системы для внутривенного введения.

Лучевая

Химическая

Химическая стерилизация — наиболее широко используется окись этилена. При концентрации окиси этилена 555 мг/л через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка; через 4-7 часов стафилококк. Находит применение стерилизация надуксусной кислотой,