Эталоны ответов к ситуационной задаче № 54 - 92

1. Диагноз основной: острый ишиоректальный парапроктит

Осложнение: гипохромная анемия, средней степени тяжести. Миокардиодистрафия.

Сопутствующий диагноз: хронический геморрой.

2. Инструментальные исследования для диагностики острого парапроктита практически не применяются. Они малоинформативны и к тому же очень болезненны. В данном наблюдении диагноз не вызывает сомнений.

3. Парапроктит – бактериальное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внедрение инфекции в околопрямокишечную клетчатку происходит через анальные железы или поврежденную слизистую оболочку прямой кишки. Возникновению заболевания способствуют запоры, поносы, микротравмы слизистой оболочки прямой кишки, проктиты, геморрой, анальная трещина, болезнь Крона, НЯК.

Дальнейшее развитие внедрившейся инфекции зависит от варианта инфицирования параректальной клетчатки и проявляется различными формами парапроктита. Различают острые парапроктиты: подслизистые, подкожные, седалищнопрямокишечные, тазовопрямокишечные, ретроректальные.

4. После вскрытия парапроктита возможны 3 исхода заболевания: 1) выздоровление; 2) временное заживление с последующим рецидивом острого парапроктита; 3) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит). Высокий процент исхода острого парапроктита в хронические формы (более 50%) связан прежде всего с недостаточным объемом оперативного вмешательства, т.е. неустранением внутреннего отверстия свища – входных ворот инфекции.

5. Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний человека – представляет собой увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделениями крови и неприятными ощущениями в области заднего прохода. В большинстве случаев скопления кавернозных телец располагаются в строго определенных участках подслизистой основы, а именно – в точках, проецирующихся на 3,7 и 11 ч по циферблату (в положении тела на спине). Именно в этих участках локализуются внутренние геморроидальные узлы у больных геморроем.

6. - болевой,

-лихорадочно-воспалительный, - анемический,

- сидеропенический.

7. Показано неотложное оперативное вмешательство. Объем операции: 1) вскрытие гнойника дугообразным (полулунным) разрезом; 2) санация и адекватное дренирование гнойной полости; 3) выявление и возможное разобщение гнойной полости с просветом прямой кишки. Неотъемлемым условием выполнения этого этапа операции является обнаружение входных ворот инфекции, т.е. внутреннего отверстия хода, сообщающего просвет прямой кишки с гнойной полостью в параректальной клетчатке.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 55 - 91

1. Диагноз основной: подкожный панариций ногтевой фаланги первого пальца левой кисти.

Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, 2 тип, легкое течение, декомпенсированный. Гипертоническая болезнь I стадия, степень 1. Риск 4.

2. В конкретном наблюдении такой необходимости нет. Диагноз не вызывает сомнений.

3. Панариций – острое воспаление тканей пальца – одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний.

Классификация. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают панариций: 1) кожный; 2) подкожный; 3) паронихия; 4) подногтевой; 5) суставной; 6) костный; 7) сухожильный (гнойный тендовагинит); 8) пандактилит.

В течении заболевания выделяют две стадии: серозно-инфильтративную и гнойную.

5. Микроангиопатии (поражение почек, периферических сосудов), макроангиопатий (ИБС, ГБ), полинейропатии.

4. Подкожный панариций необходимо дифференцировать с сухожильным и костным панарицием, с рожистым воспалением и эризипелоидом

6. Необходимо срочное оперативное лечение, поскольку сроки заболевания и клинические признаки (симптом «первой бессонной ночи») свидетельствуют о переходе серозно-инфильтративной стадии воспаления в гнойно-некротическую.

7. Операция при подкожном панариции заключается во вскрытии гнойного очага и иссечении некротических тканей продольным или дугообразным разрезом соответственно расположению очага. При осложненных формах панариция (костный, костно-суставной) разрез планируется с учетом локализации воспалительного процесса, наличия свищевых ходов, предшествующих операционных ран. Раны дренируются тонкими резиновыми полосками или хлорвиниловыми трубочками. После наложения повязки необходима иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.

Обезболивание при панариции дистальной и средней фаланг местное по Лукашевичу-Оберсту. При осложненных формах панариция, переходе процесса на кисть, предпочтительно общее обезболивание.

8. Осложнениями либо следствием неправильного лечения подкожного панариция первого пальца могут быть: костный и суставной панариций, гнойный тендовагинит, пандактилит, флегмона тенара, глубокая флегмона кисти, перекрестная илиУ-образная флегмона, флегмона пространства Пирогова на предплечье.