Эталоны ответов к ситуационной задаче № 24 - 172

1. Диагноз основной: хронический рецидивирующий панкреатит.

Осложнения: киста поджелудочной железы.

Сопутствующий: миома матки. Эндометриоз шейки матки.

2. Правомочен как направительный диагноз. Данное понятие (ПХЭС) объединяет совершенно разные по генезу заболевания. Объединяющий клинический синдром: рецидивирующие после холецистэктомии боли в правом подреберье на фоне диспепсических симптомов.

3. Исследования, направленные на выявления нарушений экскреторной функции ПЖ: определение уровня панкреатических ферментов в крови, дуоденальном содержимом, моче.

Исследования для выявлений нарушений инкреторной функции ПЖ: определение уровня глюкозы крови, характера сахарных кривых, наличия глюкозы и кетоновых тел в моче.

Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости; дуоденография в условиях искусственной гипотонии; УЗИ ПЖ; ЭРПХГ; КТ.

4. Основные причины развития ХП: 1) интоксикация алкоголем; 2) заболевания билиарной системы; 3) патология области БДС; 4) другие факторы (недостаточность питания; травмы; инфекционные болезни; экзогенные интоксикации и др.).

5. Заболевание осложнилось формированием ложной кисты ПЖ. Ложная киста является наиболее частым и грозным осложнением панкреатита. В свою очередь, она может осложняться перфорацией, кровотечением, нагноением, малигнизацией, приводить к стенозированию толстой или тонкой кишок.

6. Осложненное течение заболевания, реальный риск возникновения угрожающих жизни осложнений являются абсолютным показанием для хирургического лечения.

7. Показано внутреннее дренирование кисты: цистогастроанастомоз или цистоеюноанастомоз.

При небольшой по объему кисте предпочтительнее метод пункционного дренирования кисты с последующим склерозированием ее под контролем УЗИ или КТ.

8. В основу терапии ХП положены следующие принципы: 1) соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию ПЖ; 2) отказ от алкоголя; 3) коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ; 4) купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.

9. Синдромы мальабсорбции (мальдигестии) могут быть обусловлены многими заболеваниями пищеварительного тракта (хронические энтериты, колиты, гепатиты, язвенная болезнь, гастрит); опухолями желудка и поджелудочной железы; эндокринными заболеваниями. Они могут развиться также после резекции тонкой кишки и желудка, от медикаментозной терапии, от лучевого воздействия.

10. Изменения на ЭКГ носят некоронарный характер и могут быть рефлекторными из-за патологии ЖКТ и раздражения диафрагмы.

11. Анализ крови на кардиоспецифические маркеры некроза миокарда- сердечные тропонины IиT, МВ-КФК, Эхо-КГ, ЭКГ в динамике.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №25 - 171

1. Диагноз основной: острый ишиоректальный парапроктит.

Осложнения: -

Сопутствующий: язвенная болезнь, с локализацией язвы в луковице ДПК, ст. рубцевания. Хронический геморрой.

2. Необходимости в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза в данной ситуации нет. Инструментальные исследования толстой кишки для исключения возможной «фоновой» патологии следует выполнить в «холодном» периоде.

3. Фурункулы и карбункулы ягодичной области; флегмона ягодицы; бартолинит; абсцесс предстательной железы; остеомиелит костей таза; опухолевые процессы в параректальной клетчатке.

4. Анатомия прямой кишки: анальный канал (3-4 см); ампуллярный отдел – нижний, средний, верхний (9-10 см); ректосигмоидный отдел (4-5 см). В нижнеампуллярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи). У основания колонн – крипты. Совокупность их образует т.н. зубчатую (гребешковую) линию анального канала. В крипты открываются протоки анальных желез.

5. Возникновению острого парапроктита способствуют: запоры, поносы, травмы слизистой прямой кишки, проктиты, геморрой, анальная трещина, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Патогенез острого парапроктита: воспаление анальной железы – формирование криптогландулярного абсцесса – прорыв его в параректальную клетчатку. Возможен и лимфогенный путь распространения инфекции. Различают острый парапроктит: подслизистый, подкожный, седалищнопрямокишечный, тазовопрямокишечный, ретроректальный.

6. Показана экстренная операция. Объем операции: широкое вскрытие гнойника перианальным полулунным разрезом; тщательная пальцевая ревизия полости гнойника и санация его; иссечение (ликвидация) внутреннего отверстия абсцесса; адекватное дренирование гнойника.

7. Необходимо исключить наличие хронического пиелонефрита в стадии обострения. Для верификации диагноза следует произвести: анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ мочеполовой системы, посев мочи с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам, исследование концентрации креатинина сыворотки крови и расчет скорости клубочковой фильрации по формулам Кокрофта-Гоулта илиMDRD.

8. Заболевание перешло в хроническую свищевую форму – хрон. парапроктит. Вероятная причина – при вскрытии параректального абсцесса не было ликвидировано внутреннее отверстие гнойника. Сведения о форме заболевания и локализации внутреннего отверстия свища получают с помощью введения метиленового синего в свищ, фистулографии, аноскопии.

Лечение хронического парапроктита оперативное: иссечение свища в просвет прямой кишки вместе с кожей и клетчаткой (при интра- и транссфинктерных свищах), полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища (при экстрасфинктерном свище).