судебная медицина 3
.doc1. Судово-медична експертиза встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень.
2. Судово-медична експертиза встановлення стану здоров'я та віку.
3. Судово-медична експертиза спірних статевих станів та статевих злочинів.
1. Любое покушение на жизнь и здоровье граждан подлежит наказанию. Экспертиза степени тяжести телесных повреждений является одним из распространенных видов экспертизы живых лиц. Удельный вес ее среди экспертиз живых лиц достигает 90%. Она назначается в каждом случае, если необходимо определить степень вины и меру наказания виновного за нанесение телесных повреждений. Определение степени тяжести телесных повреждений проводится в соответствии с Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений. Согласно этим правилам несмертельные телесные повреждения делятся на: тяжелые, средней степени тяжести, легкие с кратковременным расстройством здоровья или незначительной стойкой утратой трудоспособности и легкие, не повлекли за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности.Согласно УК Украины это ст. 101 (тяжелые), ст. 102 (средней тяжести) и ст. 106 (легкие телесные повреждения). Определяя степень тяжести телесных повреждений, эксперт не имеет права указывать в заключении своего акта статью УК, которая предусматривает тяжесть наказания, поскольку юридическая квалификация действия, предусмотренного законом, проводится органами расследования или суда с учетом других объективных и субъективных факторов. Тяжкие телесные повреждения. Исходя из положений ст. 101 УК Украины, признаками тяжкого телесного повреждения являются: - опасность для жизни; - потеря какого-либо органа или утрата органом его функций; - расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть; - душевная болезнь; - прерывания беременности; - непоправимое знивичення лица. Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе в момент нанесения угрожают жизни потерпевшего или при обычном их течении заканчиваются могут закончится смертью. Предотвращение смертельном следствия, обусловлено оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении опасности для жизни повреждений. Угрожающий для жизни состояние, которое развивается в клиническом течении повреждений, независимо от промежутка времени, прошедшего после его причинения, должен находиться с ним в причинно-следственной связи. Согласно Правил опасными для жизни являются: 1. Проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждений мозга. 2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей скелета лица и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа. 3. Ушиб головного мозга тяжелой степени, как со сдавливанием, так и без сдавления его; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения ствольной участка. 4. Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений - когда для ликвидации кровоизлияния необходимо и проводится хирургическое вмешательство или массивное терапевтическое лечение. 5. Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга и его оболочек. 6. Переломо-вывихи и переломы тел или обеих скобок шейных позвонков, а также односторонние переломы дужек I и II шейных позвонков, а также переломы зубовидного отростка ИИ шейного позвонка, в том числе без нарушения функций спинного мозга. 7. Вывихи шейных позвонков и их подвывихи при наличии угрожающих жизни явлений. 8. Закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе. 9. Перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени. 10. Закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождающихся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов. 11. Проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, главных бронхов, пищевода. 12. Закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывом слизистой оболочки, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или расстройством дыхания или иными угрожающими жизни явлениями. 13. Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов. 14. Ранения живота, проникающие в брюшную полость, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.)., Проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки, матки, яичников , предстательной железы, перепончатой части уретры. 15. Закрытые повреждения органов грудной и брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений. 16. Открытые переломы диафизов длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной, большеберцовой. Степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой, малоберцовый костей, закрытых переломов названных костей, открытых и закрытых повреждений крупных суставов устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни или по признаку стойкой утраты трудоспособности или длительного расстройства здоровья. 17. Переломы костей таза, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей или разрывом перепончатой части уретры. 18. Повреждение крупных кровеносных сосудов: аорты, сонной, подключичной, паховой, плечевой, пидклубовои, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен. Повреждение других периферических сосудов (головы, лица, шеи, предплечья, кисти, голени, стопы) квалифицируются в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни (массивной кровопотери, шока и др.).. 19. Повреждения, повлекшие за собой шок тяжелой степени, массивную кровопотерю, кому, острую почечную или печеночную недостаточность, клинически вызванную жировую или газовую эмболию. 20. Термические ожоги III-IV степени с площадью поражения более 15% поверхности тела, III степени - более 20%, II степени - более 30%, а также ожоги меньшей площади, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, ожоги дыхательных путей, тепловой и солнечный удары по наличии угрожающих жизни явлений. 21. Отравление веществами любого происхождения с преобладанием как местной, так и общего действия при наличии угрожающих жизни явлений. 22. Все виды механической асфиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройством функции ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем), если это установлено объективными данными. 23. Повреждения от действия низкой температуры, лучевые повреждения и такие, которые были получены в условиях баротравмы - все при наличии угрожающих жизни явлений. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функции. Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до подсчета пальцев на расстоянии двух метров и менее (острота зрения на оба глаза 0,04 и ниже). Потеря зрения на один глаз влечет стойкую утрату трудоспособности более чем на 1/3 (на 35%) и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям. Повреждение слепого глаза, которое привело к его изъятию, оценивается в зависимости от длительности расстройства здоровья. Потеря слуха - полная стойкая глухота на оба уха или такой необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо влечет стойкую утрату трудоспособности менее чем на 1/3 (15%) и по этому признаку относится к повреждениям средней степени тяжести. Потеря языка (речи) - потеря способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих. Она может наступить в результате контузии, которая повлекла за собой полную немоту и т.д.. Заикание не следует понимать как потерю речи. Потеря руки или ноги - это анатомическая потеря руки или ноги или утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги, так и их ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов. Все остальные случаи должны рассматриваться как потеря части конечности и оцениваться по признаку стойкой утраты трудоспособности. Потеря репродуктивной способности - потеря способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и рождению детей. Потеря репродуктивной способности приравнивается к потере органа. При повреждении какого-либо органа или его части, функция которого была утрачена ранее (до травмы), степень тяжести повреждения устанавливается по признаку фактически вызванной длительности расстройства здоровья. Расстройство здоровья, соединенное со стойкой потерей трудоспособности не менее чем на одну треть (не менее 33%). Необходимость определения процента утраты трудоспособности возникает, как правило, в гражданском процессе при определении размеров гражданского иска, который появляется в связи с причиненным увечьем. Уродство и, как следствие, инвалидность, могут возникнуть в связи с травмой, полученной в результате несчастного случая на производстве или в другом месте во время выполнения служебных обязанностей. В таких случаях возникает необходимость в установлении потери трудоспособности, определяется МСЭК (медико-социальными экспертными комиссиями). Но при определении размеров иска суд иногда требует установки не только группы инвалидности, а, главным образом, процента потери трудоспособности, как общей, так и профессиональной, что определяется судебно-медицинской экспертизой (комиссионное). Общая работоспособность - способность к неквалифицированного труда и самообслуживания. Неквалифицированный труд - общественно полезных труд, не требует специального обучения. Самообслуживания - удовольствие человеком своих бытовых нужд (одевание, умывание, приготовление пищи и т.д.).. Размер стойкой утраты трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определенного следствия на основании объективных данных с учетом документов, которыми руководствуются в своей работе МСЭК. У детей стойкая утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих положений, то есть по тем же правилам, что и у взрослых. В инвалидов стойкая утрата трудоспособности устанавливается как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее группы. Душевная болезнь. Во душевной болезнью следует понимать психическое заболевание. Сюда не относятся связанные с повреждением реактивные состояния (психозы, неврозы). Повреждение квалифицируется как тяжкое тогда, когда оно повлекло за собой психическое заболевание независимо от времени его протекания и степени излеченности. Степень тяжести повреждения, что вызвало реактивное состояние нервной системы, определяется по признаку длительности расстройства здоровья. Диагноз психического заболевания и причинно-следственная связь между повреждением и психическим заболеванием, которое развилось, устанавливается судебно-психиатрической экспертизой. Степень тяжести такого телесного повреждения определяется судебно-медицинским экспертом с учетом выводов этой экспертизы. Прерывание беременности. Повреждение квалифицируется как тяжкое независимо от срока беременности, если прерывания ее является следствием нанесенных повреждений. Экспертиза проводится комиссионно, с участием специалиста акушера-гинеколога.Комиссия должна установить: а) наличие и характер травмы б) факт прерывания беременности в) прямая причинная связь между травмой и прерыванием беременности (необходимо исключить возможность выкидыша в результате индивидуальных особенностей и болезненного состояния организма, употребление любых лекарственных веществ, вмешательство в полость матки). Для установления связи прерывания беременности с травмой судебно-медицинский эксперт должен собрать анамнез по словам женщины, осмотреть ее, а затем отправить требование на оригиналы медицинских документов с женской консультации, лечебных и родильных учреждений, куда она обращалась к нынешней беременности и во время беременности, до и после травмы. Причиной самопроизвольного прерывания беременности может быть недоразвитие матки, воспалительные заболевания матки и придатков, привычный выкидыш (как следствие предыдущих многократных абортов, перенесенных в период беременности инфекционных, эндокринных заболеваний, резус-конфликта, токсикоплазмозу ). Прерывание беременности в первую ее половину у здоровой женщины от травмы практически невозможно (особенно до 10-недельного срока, когда матка содержится в полости таза и надежно защищена от внешних механических воздействий). Более вероятна возможность прерывания беременности от значительной травмы во второй половине беременности, когда от сдавления живота, сильный удар в живот или в область половых органов, от резкого падения на ягодицы возможен разрыв околоплодного пузыря или отслойка плаценты с последующим досрочным прерыванием беременности. Если разрыв околоплодного пузыря или отслойка плаценты с отхождением околоплодных вод или с маточным кровотечением возникли сразу же или вскоре после травмы у женщины с неосложненным акушерским анамнезом (здоровой женщины), эксперт имеет основания для установления прямой связи между травмой и прерыванием беременности. Но следует иметь в виду, что прерывание беременности чаще происходит не в результате травмы, а в результате перенесенных заболеваний или индивидуальных особенностей организма беременной. К индивидуальным особенностям организма, которые могут способствовать прерыванию беременности, следует отнести: недоразвитие матки, многократные аборты в прошлом, воспалительные заболевания матки и придатков, резус-несовместимость крови матери и плода, неправильное положение матки, токсикозы беременности. К заболеваниям, которые могут привести к прерывания беременности, относятся прежде всего острые и хронические инфекционные заболевания женщины (грипп, тиф, скарлатина, бруцеллез), токсоплазмоз, малярия, сифилис, болезнь Боткина, туберкулез, хронический неврит и др.).. К прерывания беременности могут приводить хронические интоксикации, заболевания эндокринной системы (зоб, диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, органические заболевания сердца), заболевания крови (лейкозы), опухоли матки и придатков, кисты. непоправимое уродование лица. Для квалификации повреждения как тяжкого по данному признаку необходимо установить три момента: 1) повреждение должно находиться на лице или в верхних отделах передне-боковых поверхностей шеи, 2) быть неисправимым 3) знивечуваты лица. Первые два вопроса решаются судебно-медицинским экспертом, третье - судебно-следственными органами (судом, иногда - следователем). При проведении экспертизы эксперт должен не только установить характер и степень тяжести самого повреждения по общим критериям (расстройство здоровья, стойкая утрата трудоспособности), но и указать на виправнисть или неисправность его. Во виправнистю понимается значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушений мимики и пр.) со временем или под действием нехирургических средств (влияние терапевтических процедур). При необходимости применения операционного вмешательства (проведения косметической операции) для ликвидации последствий повреждений лица повреждения считается неисправимым. Если остаточные явления травмы лица является неисправимыми, и следователем или судом они признаны как имеющие знивечують лицо, то повреждения оценивается экспертом как тяжелое. Способы причинение тяжкого телесного повреждения. Мучения (муки) - это умышленное причинение страданий путем длительного лишения человека пищи, питья или тепла или помещения или оставления жертвы во вредных для здоровья условиях и другие подобные действия. Пытки (истязание) - это умышленные действия, связанные с причинением многократного, длительного и особого боли: щипки, порка, нанесение большого количества повреждений тупыми и острыми предметами, прижигание тела раскаленными предметами или заваривания горячей жидкостью, введение в подногтевые ложа острых предметов и т.п.. Судебно-медицинский эксперт не решает вопрос о возникновении повреждения в результате мучений или пыток, потому что это не входит в его компетенцию, но он должен установить: а) наличие, характер, локализацию, количество повреждений, б) разницу в давности нанесения повреждений (одно своевременность или разновременности) в) орудия, которыми причинены повреждения, механизм их действия, а также степень тяжести повреждений. При наличии данных необходимо отметить, что нанесение конкретных повреждений связано с причинением многократного, длительного или особого боли. Средней степени тяжести телесные повреждения. Это повреждение, не являются опасными для жизни и не причинили последствий, предусмотренных ст. 101 УК Украины, но которые вызывали длительное расстройство здоровья или стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть. Под расстройством здоровья следует понимать болезненное состояние организма, продолжительность которого определяется сроком полного заживления повреждений, то есть восстановлением анатомической целостности и ликвидацией функциональных нарушений. Длительным считается расстройство здоровья на срок более трех недель (более 21 дня). Под стойкой утратой общей трудоспособности следует понимать такунеоборотну потерю функций, полностью не восстанавливается. Под стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать утрату общей трудоспособности от 10 до 33%. Легкие телесные повреждения. К легким телесным повреждениям, повлекшие кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности, относятся повреждения, которые вызвали кратковременное расстройство здоровья продолжительностью более шести дней, но не более трех недель (21 день), или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности до 10%. К легких телесных повреждений, не повлекших кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, относятся повреждения с незначительными быстропроходящее вытекающими продолжались не более шести дней.
2. 2. Экспертиза состояния здоровья, искусственных болезней и самоповреждений Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике, как правило, проводится в следующих случаях: 1. При неявке лица по вызову следователя или суда, или при отказе давать показания из-за болезни или предъявления в связи с этим медицинского документа о заболевании, который вызывает сомнение в его достоверности. 2. В заключенного, который отказывается работать, при наличии жалоб на состояние здоровья. 3. При отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительных работ или других мер наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов. 4. При уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужащих от службы. 5. При определении потребности в санаторно-курортном лечении, усиленном питании при возбуждении исков в гражданском процессе. В связи с особиливою сложностью экспертиза состояния здоровья очень часто проводится комиссионно, с привлечением высококвалифицированных врачей-клиницистов соответствующих специальностей, а при необходимости клинического обследования человека помещают в стационар. При проведении экспертизы эксперт или врачебная комиссия могут столкнуться с различными видами обмана со стороны лица, осматривают относительно состояния ее здоровья. Различают следующие виды обмана: симуляция болезни, аггравация, диссимуляция, искусственные болезни и калечение членов. Симуляция болезней. Симуляция - это показ, издание несуществующей болезни. Симулянты - это здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся воспроизвести болезнь, ее субъективные и объективные симптомы или часть и тех, и других. Естественно, что даже самый опытный симулянт не может воспроизвести болезнь в целом. Чаще всего симулируются: 1. Повышение температуры - различимое постукивание ногтем пальца по кончике термометра, натирания подмышки перцем, солью, чесноком, бодягой. 2. Воспроизведение рвоты приемом рвотных веществ или раздражением мягкого неба, иногда напряжением психики. 3. Кровотечение - к выделений добавляют свою кровь с предварительно нанесенных малозаметных повреждений или кровь животного, иногда какой-нибудь краситель. 4. Патологические свойства мочи - добавляют в мочу кровь, сахар, куриный белок, иногда вместо своей мочи на анализ сдают мочу больного. 5. Желтуха - приемом акрихина. 6. Заболевания сердца - для повышения артериального давления, вызывание учащенного сердцебиения пьют крепкий чай, кофе, принимают кофеин, эфедрин, выжигают 2-3 пачки сигарет за день. 7. Заболевания легких - туберкулез (добавляют в мокроту кровь из десны, заменяют мокроту мокротой туберкулезного больного); острое воспаление легких - вдыхают вещества, которые раздражают дыхательные пути. Признаки разоблачения симулянтов: 1. Нестабильный анамнез заболевания - при повторных беседах врача с пациентом последний указывает разное время появления признаков болезни, разные причины ее развития; жалобы его часто стереотипные или неопределенные. При врачебном обследовании - отсутствие важных, трудно воспроизводимых признаков болезни, противоречия между жалобами и объективными признаками, "неправильное протекания болезни". 3. Симулянт стремится казаться более тяжелобольным, чем это бывает при действительной, воспроизводимые им болезни. В этой ситуации очень уместна поговорка: "Симулянт хуже видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает сильнее, чем кривой". 4. Тактика симулянта - упорство, настойчивость, стремление получить освобождение от работы. 5. Жалобы на неэффективность лечения, вымогательство к себе повышенного внимания. 6. Внезапное выздоровление - если потерял надежду на успешное завершение обмана. Аггравация - преувеличение проявлений болезни или травмы, которая есть в действительности. Агравант всегда больной человек, но преследует конкретные корыстные цели. Диссимуляция - сокрытие имеющейся болезни. Осуществляется с корыстной целью: при поступлении в учебное заведение, при устройстве на работу с повышенными требованиями. Искусственные болезни - разного рода самоповреждения (физические и химические), которые причиняются с целью получения каких-либо выгод и привилегий или отклонения от несения гражданской или военной службы. Нередко они приобретают тяжелого, продолжительного характера и требуют лечения. Чаще всего вызывают такие искусственные болезни: 1. Дерматиты могут быть механического происхождения (расчесывание, трения кожи), химического (примочки растворов кислот, щелочей, керосина, сока дурмана, махорки), термического (ожоги солнечными лучами или искусственными источниками тепла). 2. Язвы - прибинтовування до кожи вареной картошки, мокрого печного пепла, обливание кожи кислотой и щелочью, втирания ядовитых растений - лютик, табака. 3. Абсцессы и флегмоны - введение под кожу инфекции (прошивки тканей нитью, промоченные слюной, зубным налетом, калом) или химических веществ (соли, мыла, керосина, скипидара, кислот, щелочей). 4. Отеки - перетягивание конечностей бинтом или длительное постукивание тупым предметом. 5. Опухоли - введение под кожу относительно безвредных веществ, но которые практически не рассасываются (парафин, стеарин, вазелин). 6. Выпадение прямой кишки - путем введения в нее мешочка с сухим горохом, который набухает и мешочек за тесьму с силой выдергивают, вытягивая за собой слизистую оболочку. 7. Грыжи - пальцевым расширением пахового кольца с последующим сильным натужуванням, кашлем, поднятием тяжелого бремени. 8. Болезни глаз (конъюнктивиты, кератиты, панофтальміти) - вызываются механическими (натирание глаз рукой, тканью, ввод в щель глаза пыли, песка, мелко наструганого волос), химическими (вводами соли, кислот, щелочей), лучевыми (долгое время смотреть на солнце, пламя вольтовой дуги), токсико-аллергическими (введением в щель глаза цветочной пыльцы и т.д.) средствами. 9. Болезни органа слуха - ввод в наружный слуховой отверстие посторонних тел (проволока, гвоздь, игла) или прокалыванием барабанной перепонки. 10. Терапевтические заболевания - тяжелое разлитый бронхит (вдыхание сахарной пудры), острая диарея (прием послабляючих веществ или мыла). 11. Венерические заболевания - язва полового члена (прижигание полового члена сигаретой, которая горит, раскаленной монетой), что выдается за первичный сифилис; гонорейный уретрит (ввод в мочевыводящий канал кусочков мыла). Калечение членов - умышленное причинение самому себе или по договоренности с другим лицом какого-либо повреждения с корыстной целью (инсценировка ограбления, при симуляціях покушения на убийство или самоубийство, симуляция квартирных и семейных ссор, у застрахованных лиц - для получения помощи, у осужденных и военнообязанных). При каліченні членов чаще всего страдают верхние и нижние конечности от действия острой, тупой или огнестрельного оружия, низкой или высокой температуры. Особенностями судебно-медицинской экспертизы искусственных болезней и калечение членов являются: 1. Опрос лица - выясняют когда, где, чем и при каких обстоятельствах было получено повреждение, кто это видел, слышал, где содержится орудия (оружие), что делал потерпевший после получения повреждения, как быстро и куда обращался за помощью. 2. Осмотр потерпевшего - подробное описание всех признаков болезни, выявленных повреждений и изменений. Исследование вещественных доказательств - обзор, описание, фотографирование одежды и обуви со следами повреждений, орудий, отрубленных пальцев, вырезанных краев ран, различных прокладок при вогнестрільних ранениях. 4. Осмотр места происшествия. 5. Проведение следственного эксперимента с фотографированием основных его этапов. Иногда проводится киносъемка.
3. О достижении половой зрелости свидетельствуют выраженные вторичные половые признаки и достаточное развитие наружных и внутренних половых органов: хорошо выраженный рост волос на лице (губах, подбородке), оволосение в подмышечных ямках, которое занимает всю их поверхность, оволосение в лобковой области распространяется на мошонку и внутреннюю поверхность верхней трети бедер, хорошо заметный при глотательных движениях щитовидный хрящ, низкий тембр голоса, правильное развитие полового члена, пигментация, морщинистость кожи мошонки. При исследовании должны проявляться нормальные по размеру, эластичные яички с четко отделенными придатками, четко ограничена эластичная предстательная железа, которая имеет срединную бороздку и доли. В случаях, когда встает вопрос о способности обследуемого к оплодотворению, проводится исследование спермы. Выводы о достижении половой зрелости делают на основании совокупности следующих признаков. 4. Установление нарушения целости девственной пліви4. Установление нарушение целостности девственной плевы Установление сохранности девственной плевы, а также признаков совокупление имеет важное значение при экспертизе спорных половых состояний, расследовании половых преступлений, а также преступлений против достоинства личности. Девственная плева является дублікатурою слизистой оболочки влагалища и расположена при входе в нее. Эта складка выступает в просвет влагалища. Она чаще всего циркулярно окружает вход во влагалище, образуя при этом, конечно, небольшой круглястий отверстие диаметром до 1,5-2 см. В девственной плеве различают основу, свободный край, который образует отверстие, влагалищную (верхнюю) и внешнюю (нижнюю) поверхности. В отдельных случаях девственная плева является сплошной, перекрывает вход во влагалище и не имеет отверстия. Девственная плева может быть тонкой и толстой. Наблюдается также плотноватая плева, которая трудно поддается растяжение, например, у женщин пожилого возраста, которые не жили половой жизнью, или же более мягкая эластичная, податливая, растяжимая. Цвет ее обычно светло-красный или розоватый. Свободный край девственной плевы может быть ровный и гладкий, дрібнобахромчастий, дрібнозубчастий, или иметь более глубокие естественные выемки, как правило, неединичные. Части разделенной выемкой плевы образуются, могут заходить друг на друга. Форма девственной плевы определяется по состоянию поверхности, свободного края и количества отверстий в ней. Учитывая все приведенные особенности она может иметь разную форму (рис. 69): циркулярную, кольцевую, півмісячну, лопастную, килевую, манжетоподібну. Это самые распространенные ее формы. Изредка плева является губоподібною (выраженной по бокам), перегороженную (два отверстия), відростковою, решетчатым (с мелкими отверстиями). Судебно-медицинский эксперт при исследовании девственной плевы должен также описать состояние наружных половых органов, правильность их строения, наличие пороков развития, особенности формы и размера половых губ и клитора, состояние наружного отверстия мочевого канала, наличие выделений из влагалища и их характер. Отмечают особенности девственной плевы: форму, ширину, толщину, особенности свободного края, тургор, наличие свежих и старых повреждений, а также количество отверстий в ней, их форму и размеры, наличие кольца сокращение в неповрежденной плеве, которое ощущается кончиком пальца, осторожно введенного в отверстие плевы. При исследовании состояния девственной плевы природные ее выемки могут ошибочно оцениваться как разрывы. Естественные выемки чаще неединичные, располагаются симметрично, как правило не доходят до основания девственной плевы, вершина их с внутренней поверхности плевы конечно непосредственной-ньо переходит в влагалищную складку, края природных выемок тонкие, одинакового красноватого цвета. Разрывы девственной плевы (один или несколько, рис. 70) нередко доходят до основания плевы, локализуются чаще всего в нижньозадньому сегменте, конечно асимметрично, вершины их располагаются между влагалищными складками, края утолщенные (всегда толще естественные выемки), беловатые (развитие рубцовой ткани), заметно отличаются от тонких красноватых краев девственной плевы на всем остальном протяжении. Чтобы дифференцировать естественные выемки от разрывов осматривают девичью плеву в темной комнате при освещении плевы источником ультрафиолетового излучения. При этом вследствие значительного количества поверхностно расположенных коллагеновых волокон рубцы люминесцируют сильнее, чем окружающая ткань девственной плевы. Расположение разрывов и надрывов плевы описывают от-ветствии к цифрам условного циферблата часов. Как уже отмечалось, при дефлорации разрывы обычно расположены в пределах 5-7 ч. Известны случаи полового акта в преддверие влагалища с эякуляцией и последующим развитием беременности без нарушения целостности девственной плевы. В течение первых 2-3 дней после первых половых сношений края разрывов кровоточат, покрытые фібринозними наслоениями, при входе во влагалище заметны следы крови. На 3_й день отек краев несколько уменьшается и они покрываются беловатым налетом. К 5-8-му дню воспаление заметно уменьшается и края разрывов укрываются грануляционной тканью. После заживления по краям разрывов формируются рубцы и точное установление давности разрывов становится невозможным. Разрыв девственной плевы иногда может возникать не при половых сношениях, а в результате падения с разведенными ногами на выступающий тонкий предмет или при нажатии на плеву пальцем как постороннего человека так и собственным во время мастурбации. При случайном ранении, как правило, поражаются большие и малые половые губы. Причем разрыв девственной плевы в таких случаях обычно сопровождается повреждением влагалищной стенки. При повреждении девственной плевы пальцем чаще всего наблюдаются лишь незначительные надрывы плевы, содержащиеся в передневерхнем сегменте, не доходят до основания, причем на слизистой оболочке возле клитора оказываются небольшие линейные или півмісячні ссадины, которые являются следами от ногтей. Безусловным доказательством совокупления является наличие спермы во влагалище. После половых сношений сперматозоиды могут проявляться во влагалище в течение 3-7 суток. В мазках из влагалища, которые берут для выявления сперматозоидов, исследуют также наличие антигенов серологической системы АВО, что учитывается при решении вопроса о возможности совершения насильственного совокупления с женщиной определенного мужчины. 5. Установление половой репродуктивной здатності5. Установление половой репродуктивной способности Под репродуктивной способностью у мужчин понимают возможность половых сношений и оплодотворения. Человек может быть способен к половых сношений и способен к оплодотворению и наоборот. Способность к оплодотворению устанавливается путем исследования спермы и обнаружения в ней нормальных подвижных сперматозоидов в достаточном количестве. Неспособность к зап-лед-ние может быть обусловлена отсутствием спермы (асперматизм), наличием спермы, однако без сперматозоидов (азооспермия), наличием неподвижных (некроспермія) или патологически измененных сперматозоидов (астеноспермией), а также небольшим количеством нормальных сперматозоидов (олигоспермия). Сперму для исследования получают путем массажа предстательной железы или путем мастурбации. С судебно-медицинской точки зрения наличие хотя бы одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте не позволяет утверждать о полной неспособности человека к запліднен-ния. Способность к половых сношений может оказаться в 12-13 и храниться до 65-70 лет. Установление неспособности к половых сношений заключается в обнаружении в организме мужчины изменений, которые бы препятствовали проведению этого акта. Это могут быть болезни яичек, предстательной железы, спинного мозга, нарушение функции головного мозга, эндокринные расстройства, механические препятствия. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях всегда проводится комиссией специалистов с участием невропатолога, уролога, эндокринолога, психиатра. У женщин половая репродуктивная способность заключается в возможности половых сношений, зачатия, беременности и родов. Экспертиза по этому поводу может проводиться по делам о разводе. Неспособность к половых сношений, может быть обусловлена органическими и функциональными причинами: атрезия или аплазия влагалища, зарощена девственная плева, выпадение влагалища или матки, судорожное сокращение мышц влагалища и диафрагмы таза (вагинизм) и др. Неспособность к зачатию (бесплодие) может быть следствием гинекологических болезней - воспалительных процессов в маточных трубах или матке, неправильного расположения матки и др. а также эндокринных болезней, хронических инфекций, интоксикаций. Бесплодие может быть постоянной и временной пострадавших-ли-док некоторых терапевтических и нервно-психических болезней. Экспертиза по этому поводу также проводится комиссией специалистов. В необходимых случаях женщину направляют на стационарное обследование. 6. Установление прошлых пологів6. Установление прошлых родов Поводом для проведения экспертизы есть подозрение на убийство матерью своего новорожденного ребенка, похищение или покидания ребенка, симуляция или сокрытие прошлых родов. Для установления факта родов, что состоялись, принимаются во внимание изменения, которые возникают в грудных железах, внешних и внутренних половых органах, кожных покровах женщины. Если роды произошли недавно, то грудные железы набухшие соски и навколососкові кружочки значительно пигментированные. При нажатии на них в первые два дня после родов выделяется молозиво, а с третьего - грудное молоко. Если женщина не кормит ребенка, то через 3-5 недель секреция молока прекращается. В наружных половых органах также происходят определенные изменения. После родов половая щель зіяє, вход во влагалище раскрыт, ее стенки опущены, оказывается отек больших и малых половых губ и красно-синюшная окраска слизистой оболочки влагалища. Во время родов девственная плева значительно разрушается, от нее остаются только отдельные клочки - миртоподібні сосочки. Наличие этих сосочков является безусловным показателем прошлых родов. После родов постоянно происходит уменьшение размеров матки на 1,5-2 см в сутки, и через 1,5 месяца она приобретает нормальных размеров. Наряду с этим наблюдаются изменения и в шейке матки. В конце первых суток после родов она начинает формироваться, через суток канал шейки матки пропускает 1-2 пальцы, а на 10-12-й день внутренний зев матки закрывается. Наружный зев матки имеет вид широкой поперечной щели. Меняется и характер выделений из влагалища: первые 2-3 дня после родов лохии кровянистые, с 3 по 6-й день - мутно-кровянистые, на 8-9-й день - гнойные, которые постепенно переходят в слизистые. Через 4 недели лохии прекращаются. Учитывая приведенные данные, можно установить время родов, причем до 2 недель сравнительно точно. В последующем периоде после родов точность определения давности родов уменьшается. Впоследствии возможно лишь установить, что осмотрена женщина рожала. Это определяется на основании выявления “рубцов беременности”, остатков девственной плевы, характерных особенностей наружного зева матки. Точно определить, когда именно произошли роды, невозможно. 7. Установление прошлого выкидыша (аборта)7. Установление прошлого выкидыша (аборта) Различают самовольный и искусственный выкидыш (аборт). С точки зрения уголовного законодательства искусственное прерывание беременности может быть правомерным (законным) и неправомерным (незаконным), которое имеет название уголовного выкидыша. Искусственный выкидыш происходит в больнице в срок до 12 недель беременности при отсутствии медицинских противопоказаний. В более поздние сроки операция искусственного прерывания беременности может быть проведена только по медицинским и некоторым социальным показаниям. Уголовным признают выкидыш в таких случаях: 1) если он проведен врачом не в стационарном лечебном учреждении; 2) в случае наличия противопоказаний, которыми являются острая и подострая гонорея, острые и подострые воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов, срок менее 6 месяцев после предварительно-го аборта, наличие острых инфекционных болезней; беременность сроком 12-28 недель; 3) при исполнении его в стационарном лечебном учреждении, однако без оформление необходимой медицинской документации; 4) при беременности более 28 недель, если это не обусловлено состоянием крайней необходимости; 5) выполнение выкидыша запрещенным способом. В случае наличия этих признаков выкидыш признают уголовным, квалифицируется по ст. 109 УК Украины. Обстоятельствами, увеличивающих вину в случае уголовного выкидыша является выполнение его лицом, не имеющим специального медицинского образования, а также наличие осложнений, приведших после выкидыша до длительного расстройства здоровья или смерти.