Uschemlennye_gryzhi_zhivota_studenty (1)

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Х у т и е в Ц.С. Доктор медицинских наук, профессор Мильдзихов Г.Б.

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА Протокол № 6 от 26.06.2012 года

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА Протокол № 6 от 26.06.2012 года

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавленно грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8—20% больных с грыжами (Тихов П. И., 1914; Маят В. С., 1960; Струч ков В. И., 1978), а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [Крымов А. П., 1950 ], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико. По данным Ю. И. Датхаева (1978), подобные больные составляют 4,2% от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Ущемление грыжи встречается у женщин в P/z раза чаще, чем у мужчин.

В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3—11% [Матяшин И. М., Кукош В. И., Буянов В. М., Гуляев А. В., 1978].

Этиология и патогенез

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис. 25).

Эластическое ущемление. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление

Рис. 25. Механизмы ущемления. а—эластическое, б—каловое.

Каловое ущемление. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой, петли резко уллощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая н а- блюдается при эластическом ущемлении.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже—толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется за мкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая стран -гуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционн ая борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого ко личества токсинов Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.

Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемле нии в замкнутой полости грыжевого мешка, получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая в о- да приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная кишка сл у- жит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущем ления, получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, которые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.

Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро прив о- дит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых и н-

Грыжа Литтре. В 1700г. A.Littre описал ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М.И.Ростовцева (1917), в подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному Пристеночн о- му ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Меккеля происходит в паховых и бедренных грыжах.

Клиника и диагностика

Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1)резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если физическое усилие прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика, не говоря уже о детях, которые всегда кричат при появлении сильной боли в момент ущемления. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжеек наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боли остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Однако иногда боли могут принимать схваткообразный характер. Это происходит в тех случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятельно и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных п а- ховых (канальных) грыжах.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большое значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании, грыжи и попытке прои звести вправление.

Отсутствие передач кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания также является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает чисто рефлекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, принимает токсический характер. Рвотные массы в поздних стадиях ущемления приобретают зеленоватобурый цвет с неприятным запахом. Подобный характер рвоты свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.

При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой

непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки — соответственно признаки низкой кишечной непроходимости Как известно, для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. Наоборот, при толстокишечной непроходи - мости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме (симптом Цеге—Мантейфеля).

При частичном ущемлении толстой кишки, например слепой кишки в скользящей п а- ховой грыже, явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенез мы). Частичное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыжа также сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией.

При длительном ущемлении, как уже говорилось, развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это проявляется повышением температуры, усилением явлений интоксикации, характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания.

В конечном счете длительные ущемления заканчиваются, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость или вследствие перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Необходимо указать, что выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно более доброкачественно. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемлений одинаков. Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления должна быть единой.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как н а- чальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначальн о- го появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А.К.Горлова (1978), при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным.

При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исче-

зает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации в ы- пячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Пер куссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера).

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом п а- тологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, все же иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) распознавание ущемленной грыжи представляет собой большие трудности. По данным Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика (1965), ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%.

Прежде всего встает необходимость дифференцирования ущемленной и невправимой грыжи. Невправимая грыжа, как правило, лишена напряженности, малоболезненна и хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого при невправимой грыже удается вправить. Особые трудности в дифференцировании невправимой и ущемленной грыжи могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления : боль, напряжение и невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при н е- вправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и вследствие этого наклонность к запорам. Это приводит к каловому застою в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, однако в отличие от калового ущемления при истинном копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Если проводить аналогию с кишечной непроходимостью, то копростаз в некотором отн о- шении будет соответствовать понятию обтурационной непроходимости, в то время как ущемление грыжи, безразлично эластическое или каловое, будет аналогичным странгуляционной непроходимости. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. В отличие от этого при ущемлении грыжи резко выражены боли, напряжено грыжевое в ы- пячивание и отрицателен симптом кашлевого толчка.

Копростаз, как правило, не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычно сифонную клизму. После частичного вымывания каловых масс из кишки грыжу вправляют и затем снова производят сифонную клизму до полной ликвидации явлений обтурационной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов

брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается нев ы- ясненной. По данным А. М. Аминева (1978), частота ложного ущемления при паховых грыжах составляет от 0,8 до 2%. Наиболее часто диагностическая ошибка возникает при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, еще хуже, ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений.

В практической хирургии встречается и обратное явление, когда ущемление грыжи как истинная причина кишечной непроходимости остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Здесь также основной причиной ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречаются ущемления во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов, лишь при внимательной пальпации в толще брю ш- ной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Следует не забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить изречение известного французского клинициста Г.Мондора: «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».

Необходимо, однако, подчеркнуть, что если даже ущемленная грыжа не распознана, но установлено наличие острой кишечной непроходимости, то это не является грубой тактической ошибкой. В таком случае ущемление, как причину непроходимости, выявляют н е- посредственно во время лапаротомии и соответствующим образом меняют план оперативного вмешательства.

Следует также помнить о том, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание» [Крымов А.П., 1950; Воскресенский Н. В , 1965; Кукуджанов Н. И., 1969].

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при ущемленной грыже. В настоящее время принята твер-

дая лечебно-тактическая установка при ущемление грыже, которая заключается в следующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Таким образом, любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре является крайне нежелательной из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии. Исключение составляют лишь больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления прошло не более 2ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного зн а- чительно больший 'риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Если прошел небольшой срок с момента ущемления, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, п о- скольку у детей мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластич-

ны, чем у взрослых и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленном органе [Долецкий С.Л., 1978].

Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последовательности. 1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола (у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить вообще); 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) промывание желудка зондом; 4) очистительная клизма теплой водой; 5) горячая ванна.

Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправляется, то больного укладывают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколько глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к грыжевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.

Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей медикаментозной подготовки необходимо оперировать.

Следует помнить, что в ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних услов и- ях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из наиболее тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Различают следующие формы «мнимого вправления» (рис.28).

1.В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2.При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружающи х тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3.При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрю-

шинную клетчатку.

4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить в брюшную полость.

5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.

Во всех указанных случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, п о- ложительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяет установить диагноз «мнимого вправления» и подвергнуть боль ного срочному оперативному вмешательству.

Особо нужно остановится на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если это вправление произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.