Дородовое излитие околоплодных вод

1. Дородовое излитие околоплодных вод

2. Код протокола: Н-О-015

3. Код (коды) по МКБ-10:

042 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в

последующие 24 часа

042.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24

часа безводного периода

042. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов

связанная с проводимой терапией

042.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

4. Определение: Дородовое излитие околоплодных вод - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки [1]. Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности [7, 18].

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20]. Имеется множество публикаций [2,3,4,12,14], в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д. Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендаций по их ведению.

5. Классификация: Клинический диагноз мкб-10

• Излитие околоплодных вод до начала преждевременных родов при гестационном сроке с 22 до 27 недель.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие околоплодных вод до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных недель беременности.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» - при

разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели беременности.

0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):

• Плановая - отсутствует.

• Экстренная - беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод, паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или клинических факторов.

7. Диагностические критерии:

7.1. жалобы и анамнез:

Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии -продолжающимися небольшими ее выделениями.

7.2. физикальное обследование

При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции (2Ь)[5] и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ДИВ может быть затруднена.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час.

2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.

3. Провести «нитразиновый тест» (возможно 15% ложноположительных ответов).

4. Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%).

5. Провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2Ь)[5].

6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия (несоответствие размеров матки сроку беременности.)

Тактика ведения при ДИВ определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 22-х до 34 недель беременности:

1. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра).

2. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности - перевод в родильное отделение.

3. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов (2а) [5]-профилактика дисстресс-синдрома.

4. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ - перорально эритромицин 500 мг каждые 6 часов в течение 7 суток.С началом родовой деятельности- ампициллин по 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

5. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон 24 мг или бетаметазон 24 мг). Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

1. гестационного срока (в 22-31 неделю - ценна каждая неделя, в 32-34 недели - каждые 2-3 дня);

2. состояния плода;

3. наличия инфекции.

Признаки инфекции:

• лихорадка матери (>38° С);

• тахикардия плода (> 160 уд/мин);

• тахикардия матери (>100 уд/мин) - все три симптома не являются патогномоничными;

• выделения из влагалища с гнилостным запахом;

• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	1.При родовозбуждении: гиперстимуляция матки; увеличение частоты КС, боль, дискомфорт; 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных;	Предупреждение инфекции
Выжидательная 4	Развитие инфекции	1. Время для реализации действия кортикостероидов, что приводит к созреванию легких плода. 2. Плод растет. 3.Возможно развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств;

Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 34 недели беременности и более

1. Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования) в течение 24-х часов [10].

2. Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов).

3. Антибиотикопрофилактику начинать при ДИВ с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

4. Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удаётся.

Тактика	Риск	Преимущества
Активная	1.При родовозбуждении: гиперстимуляция матки; увеличение частоты КС; болезненные схватки, дискомфорт; 2.При недоношенности: чаще РДС; внутричерепное кровоизлияние; дисстресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных;	Предупреждение инфекции
Выжидательная	Развитие инфекции	Возможно развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств.

Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность:

• почти у 70% - в течение 24 часов;

• у 90% - в течение 48 часов;

• у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;

• почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.

В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности - инфекция гениталий (субклинические формы).

Активная тактика:

1. Оценка состояния шейки матки при пальцевом влагалищном исследовании;

2. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) -показано использование простагландинов (мифепрестон 200 мг per os);

3. При зрелой шейке матки - родовозбуждение окситоцином.

4. Оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита [8];

5. Антибиотикопрофилактика проводится с началом родовой деятельности (ампициллин по 2 гр в\в каждые 6 часов до рождения плода).

Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике [11].

Ведение послеродового периода:

При отсутствии признаков хориоамнионита в родах - антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;

При наличии признаков инфекции - назначается антибактериальная терапия. Терапия продолжается до 48 часов после нормализации температуры.

Лабораторные исследования:

1. На уровне приемного покоя - мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника»).

2. OAK с подсчетом лейкоформулы. Кратность данного анализа каждые 12часов, до родоразрешения.( лейкоцитоз более 15*10\ - патология.)

3. Общий анализ мочи. В случае отсутствии патологических изменений -(протеинурия, микроскопия), общий анализ мочи повторить в послеродовом периоде при выписке из стационара.

4. Группа крови и резус фактор

5. Исследование на ВИЧ, RW

6. В случае сочетания с соматической или акушерской патологией, утяжеляющей исход родов, необходимо дополнительно провести биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, коагулограмма), другие анализы по показаниям.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ плода с оценкой его биометрии, степени зрелости (при сроке гестации до37 недель), объёма околоплодных вод, доплерометрия (по показаниям), биофизический профиль плода.

2. Контроль температуры тела беременной каждые 4 часа - (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).

3. Измерение АД, ЧСС беременной каждый час - (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).

4. Контроль диуреза (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).

5. Контроль ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут или периодическая КТГ. При излитие околоплодных вод с примесью мекония, при родовозбуждении окситоцином, при ведении родов на фоне ЭДА -непрерывный КТГ.

Показания для консультации специалистов:

При наличии дополнительной акушерской или экстрагенитальной патологии, влияющей на исход родов, показана консультация профильного специалиста.