Длелді медицинаны бес этапы

Клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасы

«Дәлелді медицина негіздері» пәні.

Курс 3

Мамандығы 051301 «Жалпы медицина».

№ 8 ТӘЖІРИБЕЛІК САБАҚҚА АРНАЛҒАН

«ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА НЕГІЗДЕРІ» ПӘНІНЕН

АҚПАРАТТЫ-ДИДАКТИКАЛЫҚ БЛОК.

Тақырып: «Дәлелді медицинаның бес этапы. ДМ бірінші этапы. PICO принципін қолдана отырып клиникалық мәселені құрастыру».

ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА ТӘЖІРИБЕСІНДЕГІ ҚАДАМДАР

Күнделікті тәжірибелік дәрігерге белгілі бір нақты адамға бағытталған клиникалық шешім қабылдау қажет: ауырады ма, егер ауыратын болса, қандай ауру және қай кезеңінде, аурудың ауырлығы, диагнозын, емін нақтылайтын қандай қауіпсіз және қолайлы әдістер бар және олар нақты науқасқа қолданылады ма? Сонымен қатар, басқа да маңызды сұрақтар бар, мысалы, аурудың болжамы, алдын-алу әдістері және тағы басқалары.

Медицинада қолданылатын барлық шаралардың 20-30% ғана дұрыс зерттеулерге негізделген. Қолайлылығы жақсы анықталған кейбір шаралар бірнеше жылдар бойы тәжірибеге енгізілмейді. Керісінше, зияндылығы жақсы дәлелденген шаралар ұзақ қолданылуда.

Дәрігерлер өздерінің науқастарының көп бөлігін ғылыми дәлелдеулерге сүйене отырып дұрыс емдейді. Яғни, дәрігерлердің күннен күнге аурулары ұқсас науқастарды емдеуі, дұрыс енгізілген әдістерді қолданылуымен түсіндіріледі. Мысалы, науқастардың 1/5 бөлігі дәрігерлерге аз мәлім аурулармен ауырады. Осындай науқастарды дұрыс емдеуде дәрігерлер қосымша мәліметтерге жүгінеді, бірақ кейде сол мәліметтерді ала алмайды.

Мұндағы мәселе, медициналық ғылыми мәліметтер көлемі өте үлкен. 20 жыл бұрын 40000 шамасында биомедициналық журналдар шығарылған, жылына 2 млн мақала. 2000 жылы мақала көлемі 1 млн-ға, ал қазіргі таңда одан да көп.

Жылына шығарылатын 4-5 миллион мақалалардың 1% дәрігердің емдеу тәжірибесіне қатысты болса, онда сол дәрігерде күніне 100 мақала оқуы қажет болушы еді. Әдебиетте көрсетілген әлеуметтік зерттеу нәтижелеріне сүйенсек, оқытушы жұмыстарын атқаратын дәрігерлердің өздері арнайы әдебиеттерді орташа есептегенде аптасына 2 сағат оқиды. Ал әдебиет оқушы басқа да категориялардың бұл уақыты одан да кем.

• Ғылыми жұмыскерлер 45 мин

• Студенттер 60мин

• Интерндер оқымайды

• Ординаторлар 10 мин

• ПМСП 50% дәрігерлері өткен жылы бірде бір мақала оқымаған.

Қажетті мәліметтерді табу мәселесін шешу үшін дәрігерге жүйелік

жұмыс қажет. Бұл жүйені ДМ береді.

ДМ тәжірибесінде 5 кезеңді бөледі.

1. Сұрақты немесе мәселені анықтау. Әрбір науқасқа байланысты нақты сұрақты құру маңызды, себебі бұл мәселені жақсы түсінуге және оны шешу үшін қажетті мәліметтерді анықтау үшін керек. Қойылған сұраққа жауап алу үшін , дәлелдеулердің типін анықтау қажет. Егер сұрақ нақты қойылса, ізденістерді қолайлы ететін терминдерді алуға болады. Нәтижесінде нақты науқасқа сәйкес қажетті дәлелді мәліметтерді табу ықтималдылығы жоғарылайды.

2. Қойылған сұраққа жауап ретінде ең күшті дәлелдеулерді іздеу. Бұл үшін сәйкес келетін мәліметтер көздерін анықтау және іздену бағдарламаларын жоспарлау.

3. Дәлелдеулердің дұрыс және бұрыстығына критикалық баға беру.

Дәлелді мәлімет (зерттеулер) әртүрлі формада болады – ондаған орталықтарды алатын кеңкөлемді РКЗ-ден бастап, кіші көлемді медициналық қызмет көрсету зерттеулеріне дейін. Мәліметтің сапасына баға беру өзгеруі мүмкін, бірақ кез келген жағдайда 3 сұраққа жауап беру қажет:

• Бұл нәтижелер нені білдіреді?

• Осы нәтижелерге сенуге болады ма?

• Біздің тәжірибеде олар қолданылады ма?

4. Нәтижелерді нақты науқасқа қолдану. Зерттеулердің нәтижелерін тәжірибелік қолданысқа енгізудің нұсқалары болады. Осы нұсқалардың ішінен нақты жағдайға ең тиімдісін таңдау.

5. Істелінген істің нәтижелерін бағалау. Қойылған сұрақтың жауабына қарап жүргізеді. Өзгерістер күтілетін нәтижелерге әкеледі ме? Ғылыми-дәлелденген тәжірибе үрдісінен қандай пайда аламыз?

КЛИНИКАЛЫҚ СҰРАҚТЫ ҚҰРАСТЫРУ

ДМ тәжірибесіне қажетті негізгі түсініктердің бірі – клиникалық сұрақты дұрыс құрастыру қабілеттілігі.

Сұрақтың дұрыстығы екі негізгі талапқа сай болу керек – олар тікелей клиникалық жағдайға бағытталуы тиіс және сол сұраққа жауап табу үшін сұрақтың өзі дұрыс құрастырылуы қажет. Сұраққа жауапты компьютерлік базадан іздеумен қатар, сол сұрақ іздеу машиналарының сұранысына сай және іздеу нәтижелері нақты болуы қажет.

Дұрыс сұрақ – мәселені тікелей көрсететін, фронтальды. Ол қызығушылығы мол және студенттердің сұрағынан өзгеше келеді. Соңғылары беткейлік сұрақтар қояды – ісіну неден пайда болды? Қоздырушысы не болуы мүмкін? Ауырсыну немен түсіндіріледі? Бұл сұрақтар қызықты болуы мүмкін, бірақ науқасқа тікелей байланысты сұрақтың жауабы болуы мүмкін емес.

Ғылыми-дәлелденген медицина жақтастары сұрақты құрастырудың өзіндік «анатомиясын» ұсынды, бұл сұрақтың 4 құрам-бірлігі РICO формуласы бойынша анықталады. Бұл тәжірибелік медицина қызметкерлеріне 4 компоненттен тұратын дұрыс сұрақты құрастыруға мүмкіндігін береді:

• Population немесе patient (Поппуляция немесе науқас) – Кім туралы айтылған?

• Intervention (Араласу) – Науқасқа байланысты не істеліп жатыр немесе науқастармен не болып жатыр?

• Comparison (Салыстыру) – Альтернативасы қандай?

• Outcomes (Нәтижесі) – Істелінген істің нәтижесі қандай және қандай нәтижеге қол жеткізгіміз келеді?

Келесі мысал (1-кесте) PICO компоненттерін көрсетеді.

Сұрақ: Егде жастағы артериялық гипертензияның ең тиімді біріншілік терапиясы қандай?

1-кесте. Клиникалық сұрақ және PICO компоненттері.

Науқас немесе мәселе	Сұрақ кімге байланысты? Нақты мәселені немесе науқастар тобын сипаттау.	Гипертензиясы бар егде жастағы адамдар.
Араласу	Не істелінуде? Әсер етуді немесе араласуды анықтау. Егде жастағы адамдардың гипертензиясының монотерапиясы кезіндегі қай дәрі ең тиімді?	Қолдану (3-адреноблокатор).
Салыстыру	Әртүрлі араласулар қаншалықты тиімді? Егде жастағы адамдардың гипертензиясы кезіндегі 3-адреноблокатор және басқа дәрілік заттарды салыстырып қолдану нені көрсетеді?	Диуретиктер.
Нәтижесі	Қандай нәтижені бағалайтындығын анықтау (науқастану, өлім)? Науқастарға дәрілік заттардың әсерінен тіршілік функцияларының ұзаққа сақталуы, сонымен қатар кері әсерлерінің аз болуы маңызды.	Өлімнің төмендеуі.

Клиникалық сұрақтардың түрлері

Науқастарға медициналық көмек көрсетудің мәселелерін шешу үшін сұрақтың түрін анықтау қажет.

Сұрақтар келесі берілгендермен қатысты болуы мүмкін.

• Клиникалық көрсеткіштер;

• Аурудың симптомдары;

• Болжам;

• Аурудың себептері мен этиологиясы;

• Зияндылығы және қаупі;

• Диагностикалық тестер;

• Дифференциальды диагностика;

• Өмір сүру сапасы;

• Емі;

• Шығынның тиімділігі және денсаулықтың басқа да аспектілері мен медициналық қызмет.

Мәліметтерді іздеу бағдарламасын жоспарлауда клиникалық сұрақтың 5 жалпы түрлерін бөліп алуға болады.

Емі (терапия) және алдын-алу – науқасты емдеу (аурудың ағымын өзгертуге бағытталған араласулар) және емдеудің түрлі әдістерінің нәтижесі қандай болуы жайлы сұрақтар. Бұл топқа алдын-алу сұрақтары да жатады.

Диагностика – белгілі бір тестің (берілген тест нақты науқасқа пайда келтіреді ме) клиникалық пайдалылығы және сәйкес дәреженің нақтылығы жайлы сұрақтар. Тестің нақтылығы тест нәтижесінің стандартты тест нәтижесімен сәйкес келуімен сипатталады, яғни эталон болып саналатын нәтижелер.

Болжам – белгілі бір араласуларды таңдауға байланысты науқастың болашақтағы жағдайы, өмір сүру сапасы мен ұзақтығына байланысты сұрақтар.

Этиологиясы және зияндылығы – араласулардың экономикалық тиімділігі жайлы сұрақтар (емдік, диагностикалық).

Сондықтан, дәлелді медицина қажетті уақытта мақалаларды оқуды талап етеді және алынған мәліметтерге сүйене отырып мінез-құлықты өзгерту. Сұрақтардың түрлерін жоғарыда айтылған мәселеде қарастыруға болады (гипертензиясы бар егде жастағы адамдар).

Зияндылығы мен қауіптілігі – тиклопидинді қолдану жүрек-қантамыр ауруларының ұзақ мерзімді алдын-алуы кезінде қан ағу қаупін және артериялық гипертензиясы бар адамдардың өлім деңгейін азайту аспиринге қарағанда жоғары ма?

Экономикалық тиімділігі. Р-адреноблокаторлар жүрек-қантамыр ауруларын алдын-алу және артериялық гипертензиясы бар адамдардың өлімі кезінде диуретиктерге қарағанда экономикалық тиімді болады ма?

Терапия. Егде жаста артериялық гипертензияны емдеу кезінде алғаш рет қай гипотензиялық терапияны (гипотензиялық заттардың негізгі топтарынан) тағайындағанда өлімнің төмендетуіне алып келеді?

Әртүрлі типтегі сұрақтарға мәліметтің дәлелділік түрі де өзгеше болады, сонымен қатар, әртүрлі ресурстар да қолданылады. Қызықтыратын сұраққа байланысты тиімді ізденіс арқылы дәлелді мәліметті алу үшін дәлелділік зерттеуіне байланысты сұрақтың түрін сәйкестендіру қажет.

Сұрақтың негізгі түріне келесі дәлелділі мәліметтер сәйкес келеді:

• Оқиғалардың жиілігі – регистр (ЧНС), когортты, тарамдылығы (көлденең),

• Қауіп - когортты, ЖБЗ, тарамдылығы,

• Болжам - когортты, РКЗ, емдеу - РКЗ,

• Алдын-алу – РКЗ, жағдайд бақылау, РКЗ,

• Экономикалық тиімділік – РКЗ, систематикалық шолу, шешім қабылдау анализі.

Білімді қорытынды бақылау

1. ДМ тәжірибесіндегі 5 кезеңдерін атап беріңіз.

2. Әр кезеңнің ерекшеліктері қандай?

3. Дұрыс құрылған клиникалық сұрақтың 4 клмпоненттерін анықтаңыз.

4. Сұрақтың негізгі түрлеріне дәлелділік белгілерінің қай түрлері сәйкес келеді?

5. PICO принципіне негізделе отырып бір клиникалық сұрақ құрастырыңыз.