Нургзинов 5-065ом

4 форматы

Формат А4

КҰЖЖ бойынша ұйым коды_______

Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігі

Министерство здравоохранения

Республики Казахстан

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы

«23» қарашадағы № 907

бұйрығымен бекітілген

№ 003 - 3/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы

Наименование организации

Медицинская документация Форма № 003 - 3/ у

Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «23 » ноября 2010 года №907

Күндізгі стационар (емхана, аурухана) науқасының КАРТАСЫ

(КАРТА больного дневного стационара (поликлиники, больницы)

1. Тегі (Фамилия) Ибрайшин

Аты (Имя) Диас Әкесiнiң аты (Отчество) Муратович

2. Туған күнi (Дата рождения) /12_/03_/_1965_/ 3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2

^{кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)}

4. Ұлты (Национальность) _казах_____5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2

6.ЖСН (ИИН) __1_|__1_|__5_|__4_|_4__|_4__|__2_|__6_|__7_|_0__|_1__|_2__|

7. Медициналық тiркеу нөмiрi |__2_|__3_|__4_|_4__|_3__|__2_|__1_|_1__|__0_|_9__|_8__|__8_|

(Регистрационный медицинский номер)

8. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства)_____обл.Карагандиская г.Караганда_______________

^{елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)}

Голубые пруды 83__________________________________________________________________________

^{елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)}

9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).

10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ )– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3,

бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 99.

11. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления Поликлиника №4_____________

__________________________________________________________________________________________________

12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

14. Емді бастаған күнi ( Дата начала лечения )26__/11__2014_

^{кк/аа/жж (дд/мм/гг)}

15. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти))10__/_01__/_2015_

^{кк/аа/жж (дд/мм/гг)}

16. Өткiзген күндерi (Проведено дней) _15_____ 17. МЭХ (МЭП) №____________________________

№ 003-3/е н. 2-беті

Стр. 2 ф. № 003-3/у

17. ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Орындалды (күні, қолы)

Выполнено (дата, подпись)

ЭКГ___________________________________________27.11.14_______________

Эндоскопиялық зерттеу (Эндоскопическое __________________________________________________

исследование) __________________________________________________

Ультрадыбыстық зерттеу

(Ультразвуковое исследование) __28.11.14__________________________

Ro – скопия (графия)_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Зерханалық зерттеулер (Лабораторные ___27.11.14_____________________________

исследования) ________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

№ 003-3/е н. 3-беті

Стр. 3 ф. № 003-3/у

Шағымы (Жалобы) на опоясывающую боль в области живота с иррадиацией в поясничную область

Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез) Считает себя больной с 2010 года, когда впервые появились боли в области правого подреберья. Лечился амбулаторно. Болевой синдром прогрессировал. Присоединились тошнота, слабость, потерю аппетита, по поводу чего лечился в гастроэнтерологическом отделении ОКБ с диагнозом: хронический панкреатит, рецидивирующий, в фазе обострения. Выписалась с улучшением состояния на фоне лечения. В последующем неоднократно лечилась в дневном стационаре по месту жительства. Последнее стационарное лечение в декабре 2013 года. Амбулаторно принимает мебеверин, панкреатин. Лечение переносит хорошо. Наблюдается у участкового врача.

Из анамнеза: Частые простудные заболевания.Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена.

Объективті статусы (Объективный статус) Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрична, правильной формы. При перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, ритмичный. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см. Тоны сердца звучные, ритм правильный.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

Визуально область проекции почек не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное.

Щитовидная железа не пальпируется

№ 003-3/е н. 4,5,6-беті

Стр. 4,5,6 ф. № 003-3/у

БАҚЫЛАУ КҮНДЕЛІГІ

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы без изменений. Слизистые в норме. Лимфаузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий умеренно болезненный. Стул без изменений. Мочеиспускание безболезненное.

Тағайындалымдар

Назначения

Орындалу күні

(Дата выполнения)

Қолы (Подпись)

1.Емдеуші дәрігердің қарауы

(Осмотр лечащего врача)

26.11.14

2.Учаскелік мейірбикенің тағайындалымдарын орындауы

(Выполнение назначений участковой медсестрой)

27.11.14

3.Мамандардың консультациясы

Консультации специалистов

05.01.15

18.

Диагнозы

АХЖ коды (код по МКБ-10)

Қорытынды клиникалық диагнозы

Клинический диагноз

хронический панкреатит, рецидивирующий, в фазе обострения

К86.1

Патологоанатомиялық диагнозы

Патологоанатомический диагноз