Поляков Г.А. - Мелочи в интенсивной медицине

заключений. Столько камней набросали коллеги на поле деятельности реаниматологов в процессе дружественной критики их склонности заливать

вещества. Ведь столько раз отек мозга обнаруживается и без общ гипергидратации. Гипоксия, инфекционное поражение, другие факторы

131

вполне закономерно могут заканчиваться отеком мозга без предварительной гиперинфузии. Реаниматолог знают особенности мозговой ткани. Роковую гиперинфузию он применяют отнюдь не с целью "залить мозги", а, напротив, стремясь уберечь мозг от циркуляторной, гиповолемической гипоксии, за которой не менее грозно маячит тот же отек . мозгаВот и приходится проявлять приемы эквилибра на узком гребешке меж двух потоков. И ориентиры, и опору в такой ситуации реаниматологи могут получить, оснастившись соответствующей диагностической технологией. А до совершенного оснащения нелишне использовать приемы, упомянутые в параграфе 9.1.3.

Координацией систем кровообращения и выделения обеспечивается должный гемогидробаланс с оптимальным составом циркулирующей крови, а также хороший периферический кровоток.

Не обойтись без анализа состояния внутренней среды и иммунной защиты.

Только скоординировав функции систем жизнеобеспечения применяют средства воздействия на головной мозг.

Перечисленные лечебные мероприятия расположены в соответствии с их рангами значимости. Хронологически никто не возражает против

дыхательных расстройств, тем более если последние усугублены в общем популярными барбитуратами.

Внутричерепное давление находится в тесной связи с состоянием мозгового кровотока. Однако не все реологически активные средства дают желаемый эффект относительно кровообращения в головном мозге. Не имея хваленых импортных медикаментов, улучшающих церебральный кровоток,

132

магния, который еще популярен в акушерской практике, вполне пригоден и

ингаляционных анестетиков. Все они представляются несовместимыми с патологией головного мозга. А в памяти старых анестезиологов остались хорошие впечатления от фторотановых наркозов при внутричерепных операциях, что отмечено и в фундаментальной монографии А.3. Маневича и Р.А. Альтшулера (1966).

Фторотан остается популярным среди анестезиологов, работающих в родильных домах, когда приходится купировать стойкую артериальную

нормализовать артериальное давление. Одновременно регрессируют и общемозговые патологические симптомы. Полностью исключать фторотан из арсенала лечебных средств нейрореаниматологии, видимо, пока преждевременно.

9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной

расширение и без того обширного перечня средств химической атаки на

133

продолжительного медикаментозного сна. Такие сочетания встречаются нередко. Негативные следствия традиционного курса лечения пирацетамом в доступной литературе не описаны, но нигде не встретилось и изложение печального исхода после исключения этого хорошего лекарства из длинного списка других средств, внедряемых в организм пациента палаты интенсивной терапии.

Нервная система, как и другая интегральная функциональная система, обговоренная в предыдущей главе, может нормально действовать только при адекватном ее обеспечении работой остальных функциональных систем.

Потому прежде назначения лекарств, предназначенных специально для

ограничивается лечение неврологических расстройств при критических состояниях. Поскольку человек, даже а роли крайне тяжелого пациента интенсивного блока, не только живой организм, но еще и социальный объект, постольку в качестве лечебного фактора используется слово. Здесь врачебное слово рассматривается как средство суггестивной поддержки действия иных методов лечения. Реаниматолог применяет лечебные методы, которые могут сразу изменять самочувствие. Это обстоятельство используется грамотными коллегами для повышения эффективности их словесного воздействия на

больного человека. Если реаниматолог перед введ сильнодействующего лекарства предупреждает больного о предстоящем изменении самочувствия, то после нескольких таких предупреждений у больного значительно повышается внушаемость. На полученном таким

самообслуживания, двигательного режима легче осуществляется при работе с суггестивно подготовленными пациентами. Такая подготовка начинается еще до восстановления сознания, что ужо отмечено в параграфе 2.1.

10. МЕСТО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 10.1. БЕЗОПАСНОСТЬ ОПЕРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить" (Е.С.Lambert, 1978). Эта фраза может быть эпиграфом любой

методы. А наиболее остро проблема безопасности больного проявляется при анестезиологическом обеспечении хирургических операций.

Для анестезиолога, не равнодушного к конечному результату того, что делается с его участием в операционной, представляют естественный (не только должностной) интерес и состояние его пациента перед операцией, и условия проведения операции. За сотню лет сотрудничества в операционных хирургов и анестезиологов довольно подробно отработаны нормативы

134

подготовки к операциям и больных, и оснащения. Тем не менее разногласия

операции, а хирург возражает. Количество таких случаев ничтожно мало. Чаще бывает наоборот. И разногласия обычно возникают тогда, когда

нет общепринятых критериев истины, вырабатываемых практикой, или они неизвестны спорщикам.

Цель данного опусаопределиться в значимости МЕЛОЧЕЙне предусматривает изложения выдержек из руководящих документов. В дальнейшем здесь будут упомянуты только факты, обычно представляемые незначимыми, но тем не менее удостоенные опубликования. Показания к оперативному лечению определяет хирург. Причастность анестезиолога к этому здесь не обсуждается. Речь пойдет только о случаях, когда решается вопрос о том, чтобы оперировать безусловно в данное время, или до операции необходимо создать определенные условия. Безопасность больного в процессе операции и после нее определяется двумя группами условий. Первая группа характеризует саму операционную и ее оснащение, а вторая соответствует состоянию кандидата на оперативное лечение.

соавт., 1997). Современное экономическое положение больниц также не располагает к такому разговору.

формируется (посредством открытой форточки или кондиционера) подчас с

135

Романова, при температуре воздуха в операционной 18 градусов по Цельсию или ниже гипотермия отмечается не менее чем 70у % прооперированных. Последующее самосогревание сопровождается у55 - 60 % из них ознобом с повышением потребности в кислороде в5 - 6 раз, потому при температуре воздуха в операционной 18 градусов и ниже плановые полостные операции должны быть отложены. Подробнее вопросы патогенеза непреднамеренной

пределом допустимости плановых операций концентрацию общего белка в крови 50 г/л, а альбумина 25 г/л. М.П. Павловский и соавт. (1987) в качестве таких критериев приводят произведение частоты пульса на величину АДс торр., которое не должно превышать1200. По их мнению, противопоказанием для плановых операций является частота экстрасистол

только для выявления факторов опасности, но и для формирования .т.е исходного образа, ориентируясь на который можно судить об эффективности лечения. Обоснование итогового заключения более убедительно, если оно подтверждается цифрами. Известно достаточное количество простых симптомов и функциональных проб, выражаемых цифрами. Примером такой

136

функциональной пробы является проба Штангетест и простой, и информативный (И.Б. Заболотских, В.А. Илюхина, 1995).

Задача обеспечения безопасности пациента в процессе операции выполняется с помощью различных методов премедикации.

Эти методы применяются так давно, как существует хирургия, но обсуждение и совершенствование их остается актуальной проблемой. В последние годы неоднократно сообщается о скептическом и даже негативном отношении к обязательному включению а состав премедикации атропина (В.А.Корочкин, А.А.Малахов, 1996). Автор этих строк относится к числу

электрокардиограммы в процессе анестезии.

Представляется не лишним предупредить читателей об опасностях поворотов больных в состоянии общей анестезии на бок и положения на операционном столе на боку. На фоне поверхностной анестезии при этом могут возникнуть кашель, тахикардия, артериальная гиперили гипотензия.

На фоне глубокой анестезии чаще отмечаются артериальная гипотензия, нарушения венозного возврата. Само по себе положение на операционном столе на боку опасно расстройствами вентиляции легких, оксигенации крови, сдавленном нервных стволов. Все эти осложнения предупреждаются поддержанием адекватной анестезии, использованием подкладок, валиков. Грудная клетка и живот не должны сдавливаться фиксаторами(А.П. Рид, Дж.А. Каплан, 1995).

Вкачестве альтернативы поднаркозному повороту больного н

анестезии. Интубировать трахею тогда придется в необычном положении. Наверно, в части случаев этот метод заведомо неприемлем. Но донаркозная укладка имеет и преимущества. Главное из нихвозможность активной помощи самого больного, который выберет для себя самую комфортную позицию в заданных пределах. Ощущение комфорта - важная предпосылка снижения вероятности позиционных осложнений. Интубация трахеи в

донаркозного и поднаркозного укладывания больного на бок продолжают

137

вмешательства не возникают. Актуальной остается проблема осложнений на этапе между скончанием операции размещением прооперированного на стационарной койке в интенсивном блоке или в послооперационной палате хирургического отделений. В большинстве отечественных больниц безопасность пациентов на этом ответственном этапе еще долго буде обеспечиваться толькo опытом и ответственностью анестезиологареаниматолога. Прекращение мероприятий анестезиологического пособия еще долге будет согласовываться с общепринятыми(С.К. Удалов и соавт., 1996) критериями: адекватное дыхание, стабильная гемодинамика, восстановленный тонус мышц на фоне пробуждения больного посла наркоза.

10.2. ОЦЕНКА МЕСТА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 10.2.1, Состояние послеоперационной раны, швов, повязки,

дренажем.

Многие хирурги могут воспринять стремление реаниматолог оценивать состояние операционной раны как оскорбление: "Не суй нос не в свое дело". Тем не менее текущая практика показывает, что без интереса реаниматологов к состоянию места хирургического вмешательства не обойтись. Правда, при

желании не раздражать самолюбие коллег-хирургов реализовывать такой интерес надо деликатно. Нет нужды обосновывать высокую вероятность просмотра хирургом местных осложнений в первые послеоперационные дни.

138

отсутствие жидкости в дренируемой полости, и нарушение проходимости дренажной трубки. Выяснение причины прекращения выделений не выходит за пределы интересов реаниматолога. Трактовка информации о составе выделений уже обсуждалась в восьмой главе.

10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического

терапии не нуждается в обосновании в данном сообщении. Однако есть необходимость обговорить критерии оценки заживления операционной раны по данным наблюдения за функциональными системами. Равным образом достойны внимания местные показатели заживления, отражающие влияние хирургического вмешательства на организм в целом. Анализ всего комплекса факторов, определяющих и заживление операционной раны, и состояние функциональных систем, у реаниматолога получится более продуктивным, чем у хирурга. Это обусловлено особенностями специальностей.

Реаниматологу положено не только оценивать и корректироват

касающиеся безопасности плановых операций. И в послеоперационном

должен быть сужен. Вполне закономерно плохое заживление операционной раны при содержании гемоглобина в перифиричсской крови ниже100 г/л, а сопутствующие респираторные расстройства, гиповолемия и пр., еще больше ухудшают прогноз заживления. Быстрое очищение раны, интенсивное рубцевание свидетельствуют о нормализации функций жизнеобеспечения.

В зависимости от состояния местного патологического процесса

послеоперационную рану или швы, характеризуют также и жизненно важные

139

функции организма. Вялые грануляции, появление участков вторичного некроза - основание для переоценки иммунитета. За усилением кровоточивости в ране следует ожидать и внутреннего кровотечения.

Непрерывность наблюдения реаниматологом за течением раневого процесса позволяет ему определить общую оценку тенденции в заживлении.

Эту оценку, как и оценку функциональных систем, можно выразить через один из 3 баллов: +1, то есть улучшение, 0 - без изменения или-1, что соответствует ухудшению. Теперь остается суммировать оценку места хирургической операции с оценками функциональных систем за этот же период. В результате получается ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, максимальная величина которого+8, а минимальная - -8. Напоминаю, что цифра 8 равна количеству функциональных систем, на которое автор посмел разделить весь человеческий организм. Это было оговорено в параграфе1.2. Реально же оценка занимает место где-то между+8 и -8. Проанализировав оценки функциональных систем, получаем сведения о том, деятельность которой из них ухудшается. А это уже ориентир для коррекции лечебной тактики, да и для прогнозирования болезни.

10.3. ЛЕЧЕНИЕ

Анестезиолог собирается рассуждать о лечении хирургической раны.

мероприятия, которые соответствуют понятию ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД как составной части интенсивной медицины. Есть надежда, что среди реаниматологов, прочитавших эти строки, станет меньше тех, кто склонен

10.3.1. Обеспечение функционального покоя раны

Наполнять информацией данный параграф предполагается, исходя из авторского представления условий, оптимальных для заживления раны. Основным из. этих условий является ЦЕЛЕБНАЯ СИЛА ПРИРОДЫ Второе условие - предотвращение (устранение) помех для целебной сипы природы. Третье условие - рациональное содействие самозаживлению. Ясно, что лечебные средства должны быть ограничены вмешательством только во второе и третье условия. В этом аспекте и будет обговорено обеспечение

140