Поляков Г.А. - Мелочи в интенсивной медицине

обсуждались принципы лечения некоторых почечных расстройств(параграф

6.2.2).

Помимо оглядки на возможности саморегуляции не обойтись без учета вторичности патологических сдвигов некоторых констант. Бесполезно и даже опасно восполнять дефицит натрия в плазме крови на фоне ацидоза. В таких случаях снижение плазматической концентрации натрия является следствием не потерь его, а перемещения а клетки из-за сопутствующего расстройства

Быстрота включения механизмов саморегуляции жизненно важных функций в критических состояниях не всегда удовлетворяет реаниматологов. Вполне естественно их стремление побыстрее стабилизировать пациента в безопасных пределах функциональных показателей. Но за такими благими пожеланиями бывает следуют небезопасные действия. Нельзя признать

гипотермии, вынужденной до естественного согревания. В таких случаях необходимы сон (возможно на фоне управляемого дыхания), нормализация периферического кровотока, максимальное ограничение потерь тепла, интенсивное наблюдение и терпение.

7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз

Ответственность решения принять насебя регуляцию гомеостаза, пусть даже опасно расстроенного, опытные анестезиологи-реаниматологи сознают и действуют осторожно. При этом они предпочитают воздействие на организм не широким фронтом, а на определенное слабое звено(ГА. Шифрин, А.Г. Шифрин, 1996). Но такое чувство ответственности обременяет нашего брата не всегда. Подобные факты чаще имеют место, когда лечебное действие считается не особенно значимым(МЕЛОЧЬ), что можно иллюстрировать примером купирования гипертермии. Схема купирования гипертермии настолько укоренилась среди шаблонных мероприятий(в том числе в интенсивных блоках), что ее, как саму собой разумеющуюся, без оглядки на лист назначений реализуют медсестры. В лучшем случае о своей иницативе медсестра извещает дежурного врача, и в истории болезни делается соответствующая пометка. Но в большинстве случаев содержимое тысяч ампул анальгина вводится в организмы, не оставляя следа ни в памяти врачей, ни в медицинских документах.

Безопасность применения аналгина как такового не предмет данного обсуждения, хотя этот вопрос не лишен интереса. Интерес читателя к анальгину наверняка повысится после ознакомления с материалами сборника

111

положения метода снижения повышенной температуры тела человека. Зная уже упоминаемый механизм терморегуляции человека, логично разделить средства, купирующие гипертермию, на две группы. К одной из них можно отнести средства, снижающие выработку тепла, а к другойсредства, повышающие теплопотери. Средства каждой группы могут быть весьма различными по своей сущности. Так гипертиреозу сопутствует разобщение

процессов окисления и фосфорилирования с креном в сторону усиления теплопродукции. Значит, антитиреотоксические средства имеют и некоторое

гипотермического эффекта от такого грубого воздействия нужно сочетать охлаждение с вегетативной блокадой, что и делается при применении искусственной гипотермии в хирургической практике (Т.М. Дарбинян, 1964).

эффективными антипиретиками, если врач адекватно реагирует на все сопутствующие явления (допустимые пределы снижения АД, гипертермия на фоне гиповолемии и т..)п. Через повышение периферического кровотока антипирексический эффект достигается медленнее, чем от парентерального введения прямых антипиретиков. Зато не происходит неконтролируемого вмешательства в метаболизм, отсутствует токсическое действие ненаркотичаских аналгетиков.

В общем, если потребовалось купирование гипертермии, то выполнять эту задачу предпочтительнее через повышение теплоотдачи. По крайней мере с этого метода надо начинать.

112

113

Иммунологическая защита больных в критическом состоянииодна из самых актуальных проблем реаниматологии.

8.1. ДИАГНОСТИКА

Отсутствие в провинциальных больницах возможностей для полной

иммунологической защите (лимфоузлы, селезенка и пр.). Здесь уместно - напомнить отмеченный в пятой главе перкуторно-аускультативный метод определения границ плотных органов, так как даже опытным ладоням не всегда представляется возможность для убедительного определения размеров селезенки чисто пальпаторно. Есть еще много симптомов, на первый взгляд не связанных с динамикой иммунитета и все же имеющих к нему отношение.

В этом плане достойны вдумчивого отношения боли в костях, в мышцах. Лигатурные свищи далеко не всегда следствие дефектов стерилизации.

Вдумчивый коллега в любых условиях попытается найти сведения для обоснованной оценки любой функциональной системы. А чтобы к нему не

114

115

В предыдущей главе обговаривалось бесконтрольное применение антипиретиков. Общеизвестно их побочное угнетающее лейкопоэз действие.

сравнив результаты двух (с интервалом в одни сутки) клинических анализов крови, между которыми пациент получил в мышцу2-3 грамма аналгина с любым благим намерением.

А декстраны? Вскоре после восторгов от их плазмозамещающего эффекта появились публикации с предупреждениями о нефротоксичном влиянии декстранов, об их угнетающем действии на синтез белков(Н.К.

Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт., 1987, 1989). Если вспомнить механизм утилизации декстранов в организме, то логично предположить их негативное влияние и на систему иммунологической защиты организма. Высказываний по этому вопросу в литературе автор не встречал.

Только ли негативно влияют лечебные мероприятия на иммунитет? Конечно, нет. Обеспечение максимального комфорта(в широком смысле), раннее расширение двигательного режима, переход на физиологическое энтеральное питание, средства, улучшающие периферический кровоток, обеспечение адекватного газообмена одновременно повышают надежность иммунологической защиты организма, снижают потребность в дорогих

иммунитет при оценке любой из них. Здесь уместно напомнить, что такой важнейший фактор иммунопогической защиты организма, как фагоцитоз, осуществляется с участием активных форм кислорода(В.А. Илюхина, И.Б. Заболотских, 1993). А способность лейкоцитов

116

С.110

генерировать м •'•w.ws формы кислорода воэрэстзет на135 - 154 % после прохождения крови через легкие. При длительной гипоксии, в т.ч. вследствие бронхолегочных осложнений в критических состоя-ниях, эта функция лейкоцитов угнетается(О.А. Долина и соавт., 1996). Это пример взаимозависимости системы иммунологической защиты организма и иных функциональных систем.

Современными интенсивистами, в том числе в районных больницах, все шире применяются иммуномодулирующие средства. Т кой эффект получается как от лечебных методов, так сказать, широкого профиля (гипербарическая оксигенация), так и от узко направленных медикаментов

(тактиаин). Досадно, что при этом не очень глубоко осмысливаются последствия такого лечения, не определяются признаки его эффективности.

Жаль, что о признаках эффективности почти ничего не сказано в аннотациях.

В нашем деле нелишне спросить: до какого состояния допустимо активировать угнетенные факторы иммунитета? Где предел пользы и когда появляется опасность аутоиммунных поражений? Или такой опасности не существует? Это как раз та ситуация, когда особенно нужна математическая точность диагностического заключения, о которой мечтал еще С.П. Боткин (цит. по Н.ф. Голубов, 1894). Автор не владеет опытом, который позволил бы сформулировать некие рекомендации. Пусть хотя бы высказанные сомнения послужат коллегам поводом для размышлений.

8.1.3. Условия получения иммунологической информации

Здесь не предполагается излагать инструкции по забору материала для направления его в иммунологические лаборатории. Такие инструкции читатель найдет в другом месте. Цель автора - привлечь внимание к методам, доступным в любой провинциальной больнице. Эти методы не дают

Во-первых, уместно еще раз напомнить о динамике содержания тромбоцитов в периферической крови как показателе эндотоксикоза(Н.Н.

стомы. Дренажные трубки устанавливаются хирургами в полостях для обеспечения оттока патологического эксудата. Анализ эксудата помогает оценить патологический процесс, эффективность искусственной и естественной регуляции функций. Иммунитет не исключение. Полезная информация получается при сравнении в динамике соотношения в эксудате нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Этот простой и информативный

117

прием почему-то применяется недопустимо редко, хотя многократно описан. Последнее обстоятельство позволяет автору воздержаться от трактовки

бактериологического исследования в течение времени его доставки лабораторию или требуют сложных, не всегда выполнимых мер для их сохранности. Наконец, микроскопия повышает оперативность диагностики.

Но главным условием получения ценной иммунологиче информации является четкое представление реаниматологом всей цепочки мероприятий исследования. Такое представление позволяет провести предварительную подготовку необходимых средств, обеспечить их хранение

в готовности к использованию. Вполне доступна организация сотрудничества

свнешними, в том числе удаленными, учреждениями. Да, все это требует затрат. Но затраты на диагностику любой сложности много меньше затрат на необоснованное, не прицельное, бесполезное лечение. В заключение

диагностической части главы опять же рекомендуется представ формулировку оценки рассматриваемой здесь функциональной системы, как это изложено в предыдущих глазах.

8.2. Оптимизация иммунной защиты организма

Осторожный термин "оптимизация", а не модное в реаниматологии слово "коррекция", тем более самоуверенное"печение" поставлен здесь с умыслом. Патологические расстройства иммунитета внешне мало заметны. Перечень используемых специфических тестов для его оценк большинстве больниц весьма ограничен. Потому основания для разговора об оперативном реагировании интенсивистов на расстройства иммунитета пока нет. Вряд ли в такой ситуации возможна управляемая коррекция иммунитета. Самое большое, что доступно большинству провинциальных интенсивистов, - это на основании своего уровня общебиологических знаний способствовать

такой интегральной саморегулирующейся системе функционировать в оптимальных условиях. Главное из таких условийдостаточное

118

энергообеспечение тканей в местах активации септического процесса. Энергообеспечение, в свою очередь, определяется кровотоком с доставкой и окислителя (оксигенация), и субстрата окисления(глюкоза, ферменты). Дальнейшие звенья этой цепи читатель может представить .самЭто, т.е., макроорганизменный аспект задачи. Не менее важно и прицельное влияние на микроорганизмы. Обсуждение деталей представляется в следующих параграфах.

8.2.1. Метод защищенного сгустка крови

Миллионы лет старейшие одноклеточные существа сожительствуют с многоклеточной молодежью и не только рядом, но и внутри последних. За время сосуществования определилась некая зона, в пределах которой такое

является система кровообращения. Потому септические очаги обычно

Это убедительно подтверждено исследованием И.М. Мирова (1994).

8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока

Будучи убежденным в важности достаточного кровоснабжения тканей для противодействия микробной агресс, интенсивист закономерно беспокоится о поддержании(восстановлении) хорошего периферического кровотока. Особого внимания удостоены те места, кровоснабжение которых страдает просто из-за условий нахождения пациента в интенсивном блоке (сдавление весом собственного тела, передавливание кровеносных сосудов

119

различными деталями используемого оборудования, позиционное смещение циркулирующей жидкости и т.п.). На основании многолетнего опыта работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии выработан целый комплекс

стандартных мероприятий интенсивного ухода за больными в критических состояниях. Значительное место среди этих мероприятий занимают приемы

принципом, не только обеспечивая хороший кровоток в кожа и подкожной клетчатке. Предметом его заботы всегда остается и кровоток в слизистых придаточных пазух носа, и кровоснабжение кишечника, тем более кровоток в оперированном органе и вокруг него. В перечне средств обеспечения адекватного кровотока медикаменты должны занимать далеко не главное место. Для выполнения такой задачи куда важнее приемы интенсивного ухода и физиотерапия. Посистемная оценка функционального состояния организма до и после применения комплекса интенсивного ухода физиопроцедур с отметкой в истории болезни позволяет аргументирование анализировать накопленный опыт и совершенствовать интенсивное лечение.

В параграфе 4.2.1 изложены простые безмедикаментозные приемы поддержки функции кровообращения вообще. В этой главе представляется уместным обговорить некоторые простые приемы оживления отдельных зон кровообращения. Вряд ли кто из интенсивистов избежал забот, возникающих

значительной степени определяется профилактикой пролежней. Последняя в свою очередь зависит от трофики кожи и подкожной клетчатки, от кровотока в пролежнеопасных местах. Оптимальный кровоток может поддерживаться только комплексным воздействием. Минимальный состав такого комплекса

легких, расположены, ниже центра тяжести, склонны к накоплению воды, к отечности, за которой следует ухудшение местного кровотока. Эта порочная склонность довольно эффективно купируется соответствующим изменением положения тела. Повороты больного в кровати способствуют не только освобождению дыхательных путей от мокроты, но и поддержанию оптимального крово- и лимфотока в тканях системы дыхания. Нелишним в условиях продолжительного использования аппаратов управляемого дыхания

120