Endogennaya_intoxikatsia_v_khirurgii

Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции.

Введение

Тысячелетиями эволюции отрабатывались механизмы ауторегуляции внутренней среды - гомеостаза и защиты от агрессивных воздействий извне, как от ядовитых и токсических веществ, так и микробно-вирусного загрязнения. Но и в процессе собственного метаболизма также происходит формирование довольно токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена, которые подлежат немедленной инактивации или выведению. Поэтому и сформировалась достаточно сложная и многоступенчатая система защиты и коррекции состава внутренней среды. Состоит она из трех основных компонентов.

1.Микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени.

2.Иммунная система.

3.Экскреторная система.

В организм извне постоянно попадают сотни тысяч чужеродных соединений - ксенобиотиков. Основное количество жирорастворимых токсических веществ подвергается биотрансформации в процессе пищеварения в кишечнике, откуда по системе воротной вены не может миновать печени, где в результате окисления и ферментативных процессов окончательно превращаются в нетоксичные водорастворимые соединения, которые далее метаболизируются во всех органах и тканях.

Но система защиты и коррекции состава внутренней среды оказывается иногда не в состоянии бороться со все возрастающим потоком самых разнообразных веществ, как органического, так и неорганического происхождения. Ряд соединений вообще не способны метаболизироваться. В

результате спонтанных реакций ксенобиотиков или их промежуточных реакционноактивных соединений с белками, клеточными мембранами или нуклеиновыми кислотами образуются аутоаллергены, мембранотоксины или канцерогены.

Попадение в организм любого чужеродного вещества, даже в минимальном количестве, не происходит бесследно. В ряде случаев, наступает избирательное поражение центральной нервной системы (акриламиды, азиды, барбитураты, цианиды, глютаматы), печени (углерода тетрахлорид, хлороформ, трихлорэтилен, бромбензен, этанол), легких (оксид углерода, пыли и дымы, содержащие кварц, графит, каолин, тальк, асбест), почек (хлорпромазин, трифлоперазин), половых желез (изопрен, тетраэтилсвинец), эмбриона в течение внутриутробного развития (экстракционный бензин, этанол, анилиновый краситель, этиленгликоль).

Кроме того, помимо прямого токсического воздействия ряда ксенобиотиков, в организме наступают извращения метаболических процессов. Так, к примеру, попадание оксидантов возбуждает перекисное окисление липидов с истощением, а затем и угнетением системы

антиоксидантной защиты. Происходит накопление таких конечных продуктов перекисного окисления, как малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовые основания. Повышение концентрации этих, в общем то естественных, метаболитов приводит к расстройствам и других обменных процессов, в частности, к возбуждению протеолиза.

Еще большие расстройства гомеостаза наступают при некоторых заболеваниях. Так, при острых воспалительных процессах существенную роль играют медиаторы воспаления с нарастанием в крови продуктов калликреин-кининового каскада - биогенных аминов (серотонина, гистамина, калликреина), способствующих усугублению шокогенных реакций.

Наступающие биохимические нарушения внутренней среды не могут не отразиться на системах защиты _ органах детоксикации, иммунитета, выведения. Развивающийся "токсический пресс" вызывает каскад последующих расстройств с возникновением ряда порочных кругов, разорвать которые

организм самостоятельно уже не в состоянии, даже с помощью различной медикаментозной терапии, что приводит к формированию многих хронических и даже неизличимых заболеваний.

Разные нарушения биохимического гомеостаза способствуют и различным сдвигам иммунной системы, которые можно условно подразделить на три основные группы - напряжение, депрессия и извращение иммунитета.

Напряжение иммунитета способствует появлению аутоиммунной патологии. Возможно как усиленное образование аутоантител и иммунных комплексов, так и нарушение процессов их деградации и выведения, либо сочетание этих механизмов. В любом случае это сопровождается повышением концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также задержкой их в различных структурах интерстиция, приводя к развитию там фиброза, гранулематоза и т. п. Так происходит формирование различных проявлений коллагенозов, гломерулонефрита, ревматизма.

Депрессия иммунитета снижает сопротивление микробновирусной инфекции с возрастанием частоты респираторновирусных заболеваний и формированием хронического бронхита, различных хроноинфекций (к примеру - урогенитальных). Ослабление распознавания чуждых структур при иммунодефиците способствует развитию опухолевых процессов.

Извращение реакции иммунитета формирует различные виды аллергий.

При всем разнообразии хронических заболеваний, у них много общего в патогенетических механизмах их развития, тяжести проявлений, торпидности течения, а, в какой-то мере, и неизличимости. Этим общим являются нарушения состава внутренней среды - гомеостаза

вследствие либо повышенного поступления ксенобиотиков, в том числе и токсичных, извне, либо нарушений различных звеньев защиты - детоксикации, иммунитета, выведения патологических продуктов из организма, а в ряде случаев и сочетания этих факторов.

На выведение патологических веществ и санацию внутренней среды и направлены различные методы эфферентной терапии, которые мы, в частности, рассмотрим ниже.

Следует отметить, что под понятием "патологические продукты" подразумеваются не только токсичные вещества экзоили эндогенного происхождения, но и аутоантитела, иммунные комплексы и иные практически естественные метаболиты, концентрация которых превышает физиологические границы, что и оказывает патологическое воздействие на органы и системы организма.

Учитывая вышесказанное, становится понятным на сколько усугубляется ситуация при острых хирургических катастрофах (сепсис, перитонит и т. д.). В дальнейшем мы будем рассматривать не отдельно взятые заболевания, а унифицированный патологический процесс, сопровождающийся развитием эндогенной интоксикацией, методы его диагностики, тактику лечения на современном этапе.

Под эндогенной интоксикацией (аутоинтоксикацией, эндотоксикозом) подразумевается патологический процесс, основу которого составляет воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем самом в результате тех или иных нарушений жизненных функций.

В последние десятилетия утвердилось понимание эндотоксикоза как сложного многофакторного патологического процесса. В начальной фазе развития этот процесс может быть вызван различными по своей природе нарушениями жизнедеятельности организма как единой системы. Затем он приобретает универсальный патогенетический характер, теряя связь с начальными пусковыми механизмами.

I. Патогенез эндогенной интоксикации

В биохимической природе эндотоксикоза острых хирургических заболеваний выделяют четыре основных механизма интоксикации:

-ретенционный, возникающий вследствие задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

-обменный, возникающий в результате накопления в организма промежуточных продуктов метаболизма;

-резорбционный, обусловленный всасыванием продуктов распада тканей;

-инфекционный, связанный с микробными токсинами. Источником эндотоксикоза при хирургических заболеваниях

иповреждениях является нарушение регионарного (тканевого, органного) или системного метаболизма циркуляторноишемической, травматической или инфекционно-воспалительной природы, сопровождающееся прогрессирующим некробиозом тканей. Эндотоксикоз в этих случаях развивается несколько позже травмы или заболевания какого-либо органа. Пример тому: эндогенная интоксикация при перитонитах и гнойных очагах других локализаций.

В хирургической патологии известны три главных пусковых механизма такого вторичного прогрессирующего некробиоза тканей.

Первый механизм – ишемия, обусловленная нарушением как микроциркуляции, так и регионарного магистрального кровотока. Здесь «срабатывают» два универсальных гипоксических механизма нарушений клеточного метаболизма – интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ), сопровождающаяся дестабилизацией всех видов биологических мембран, и анаэробная трансформация гликолиза. Второй пусковой механизм связан с развитием инфекции. Он состоит в инфекционно-воспалительной альтерации тканей вследствие протеолиза, обусловленного жизнедеятельностью микроорганизмов, выделением ими экзо- и эндотоксинов. В этих случаях источником эндотоксикоза становятся не только сами пораженные ткани, но и нарушения в результате распространяющейся альтерации барьерной функции покровных тканей организма. Третий пусковой механизм вторичного некробиоза тканей связан с кавитационным ударно-волновым повреждающим воздействием на ткани высокоскоростных огнестрельных ранящих снарядов и образованием временной

пульсирующей полости, сопряженной с ультраструктурными повреждениями и нарушениями внутриклеточного метаболизма.

Среди эндотоксикозов, встречающихся при хирургических заболеваниях, выделяют травматический, ишемический, инфекционно-воспалительный, дисгормональный и первичнометаболический. Перечисленные виды эндогенной интоксикации сохраняют специфику этиопатогенеза только на первом этапе их развития. В последующем превалируют общие закономерности, когда соответственно стадии гипоксии происходят типовые фазовые нарушения, приобретающие все более универсальный характер. Наиболее выражены и наглядны эти изменения при перитоните, так как здесь наиболее стремительно нарастает и проявляется эндотоксикоз (см. схему).

ПЕРИТОНИТ

(двигательной,

всасывательной, переваривающей, секреторной)

Кишечный стаз

Метеоризм

Перерастяжение кишечника

Гипоксия Нарушение микроциркуляции

Деструктивно-дегенеративные изменения нервномышечного аппарата пищеварительного тракта

Механическая → ПЕРИТОНИТ ← Перфорация непроходимость

Основные патогенетические факторы эндотоксикоза:

1.Источник (или источники) эндогенной интоксикации, роль которых могут выполнять: очаги механического, химического или термического повреждения тканей, сегменты конечностей или другие области тела, в которых имеется значительный массив мышечной ткани, где возникает острая регионарная ишемия, первичные или вторичные очаги инфекционно-воспалительной деструкции, региональные места естественной вегетации микрофлоры в организме – ЖКТ, воздухоносные пути, мочевыводящие пути, патологически функционирующие эндокринные или экзокринные органы. В большинстве случаев пусковой механизм эндотоксикоза связан с каким-либо местным источником интоксикации. Этот источник должен быть надежно устранен в ходе лечения разными методами, в том числе и с использованием хирургического воздействия. При позднем начале лечения, когда успевает проявиться аутокаталитический механизм, источники интоксикации утрачивают строго локальный характер. Поскольку обозначенные источники

интоксикации связаны единым патогенезом, особого внимания заслуживают поиски и устранение первичного очага деструкции тканей. Без устранения первичного очага даже самое интенсивное лечение приносит временный и обычно недостаточно положительный эффект.

2.Биологические барьеры, сдерживающие прорыв токсинов за пределы источников. В это понятие включаются не только мембранные биологические механизмы, но и взаимосвязь функций ряда органов и систем, осуществляющих защиту организма при экзо - и эндогенных интоксикациях. Это, прежде всего, печень с ее обширным функциональным потенциалом, кишечная стенка, легкие, представляющие собой биологический фильтр, через который проходит вся циркулирующая кровь, лимфатические узлы, селезенка и вся система мононуклеарных фагоцитов (СМФ).

3.Механизмы распространения токсинов и переноса их кровью и лимфой, то есть транспортные механизмы.

4.Механизмы депонирования, ингибирования и выведения токсинов из организма. В основном это эндолимфатические и плазменные гуморальные механизмы, а также выделительная система.

5.Эффекторные механизмы эндотоксикоза, объединяющие механизмы воздействия эндогенных токсинов на функциональные мишени.

II. Классификация эндогенной интоксикации

Исходя из характеристики патогенетических факторов, в общем патогенезе и клиническом течении можно выделить три стадии:

компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В стадии компенсации имеется источник интоксикации, но состоятельность биологических барьеров и систем детоксикации сдерживает развитие и распространение процесса. В стадии субкомпенсации происходит относительная несостоятельность биологических барьеров и детоксицирующих функций, что

проявляется умеренной токсемией и симптомами включения начальных эффекторных механизмов. Эта стадия имеет уже клинические проявления, которые постепенно нарастают. Стадия декомпенсации, или терминальная стадия, характеризуется развитием несостоятельности барьерных и детоксицирующих механизмов, глубокими нарушениями тканевого и системного метаболизма, приобретающими лавинообразный характер и утрачивающими управляемость ими.

По характеру течения эндотоксикозов выделяют острые, подострые и хронические формы. Однако в большинстве случаев при хирургических заболеваниях и травмах течение эндотоксикоза носит острый характер с внезапным началом и бурным нарастанием клинических явлений. Подострый эндотоксикоз характеризуется более продолжительным развитием. Хронические формы наблюдаются при длительно текущих гнойно-воспалительных заболеваниях, например, при хроническом сепсисе. К острым формам эндотоксикоза относятся так называемый «турникетный» шок, инфекционно-токсический, или септический, шок, различные дисгормональные кризы (эндотоксический шок). При подострых формах эндотоксикоза патологический процесс прогрессирует постепенно, и наиболее тяжелые его клинические проявления развиваются уже на фоне истощения компенсаторных механизмов, что определяет собой необратимую терминальную стадию процесса. Поэтому основные усилия в лечении эндотоксикоза необходимо сосредоточить на терапии в более ранних стадиях его развития и профилактике терминальной фазы.

1. Острую форму эндотоксикоза, всегда сопряженную с внезапным возникновением «факторов прорыва» инфекта или продуктов жизнедеятельности микробов в сосудистое русло и сопровождающуюся бурной клинической манифестацией, можно расценивать как шок, поскольку основу ее составляет неэффективность системной гемодинамики преимущественно сосудистого генеза на фоне клеточных повреждений. В механизмах развития инфекционно-токсического шока большое значение, помимо фактора прорыва, имеют воздействие бактериальных токсинов на альфа-рецепторы с развитием

периферического сосудистого спазма и возникающий под действием токсинов ДВСсиндром.

В развитии эндотоксического шока выделяют три фазы. Первая – гипердинамическая (фаза «теплой» нормотензии с переходом в гипотензию). Она сопровождается гипервентиляцией с дыхательным алкалозом и увеличением пульсового давления. Это сочетается со

снижением артериовенозной разницы в содержании кислорода за счет централизации кровообращения, а также двигательным и эмоциональным беспокойством больного, возможно, тахикардией. Выделительная функция при этом не страдает. Во второй фазе появляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребности тканей в кислороде и питательных веществах и создать возможности детоксикации и удаления токсических метаболитов. Появление третьей фазы знаменует собой переход в необратимую стадию, что характеризуется системной дилятацией сосудов, интерстициальным отеком тканей с уменьшением внутриклеточного водного объема, снижением объема циркулирующей крови (ОЦК). Этому способствуют и резкие изменения лабораторных показателей, отражающих необратимые нарушения метаболизма. Развиваются расстройства внешнего дыхания по типу респираторного дистресс-синдрома («шокового легкого»), универсальная печеночно-почечная недостаточность.

2.При подострых формах эндотоксикоза развитие аналогичной по тяжести клинической картины наблюдается лишь

втерминальной стадии, когда декомпенсация связана с глубоким истощением всех систем жизнеобеспечения без клинической манифестации «фактора прорыва». Поэтому не следует отождествлять терминальную стадию подострого эндотоксикоза с эндотоксическим шоком. Клинические проявления подострого эндотоксикоза очень многогранны. Они наслаиваются на другие симптомы основного заболевания или травмы.

3.Хроническое течение эндотоксикоза проявляется через 5-6 месяцев от начала заболевания и носит волнообразный характер. Если принимать во внимание течение сепсиса, то любая из его