Endogennaya_intoxikatsia_v_khirurgii

литра в сутки. Вместе с тем, следует помнить, что реополиглюкин способен активно привлекать к себе воду из интерстиции (1 г декстрана связывает 20-25 мл воды) и в течение суток выводится из организма в объеме 70 % от введенного. Это обстоятельство говорит о необходимости осторожного применения реополиглюкина у больных с выраженным обезвоживанием;

2)борьба с обезвоживанием посредством массивного введения солевых растворов, содержащих натрий - изотонический раствор хлорида натрия. Этот раствор быстро восполняет дефицит интерстициальной жидкости и, при нормальной функции сердца и почек, инфузии его в объеме 2-3 литра в сутки безопасны. Кроме того, излишки препарата, не проникшие в интестициальное пространство, очень быстро выводится с мочой;

3)коррекция гипопротеинемии. Для лечения белковой недоста-точности при перитоните эффективной является альбуминотерапия. Альбумин как один из главных белков плазмы крови человека, обладая высоким онкотическим давлением, адекватно поддерживает его, участвует в белковом и жировом обмене, в переносе лекарственных препаратов, обладает исключительной реологической активностью и гигроскопичностью. Эти качества делают его способным повышать коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. Наиболее рациональным можно считать вливания 5-10 % раствора альбумина. Кроме того, высокой активностью в этом плане обладает свежезамороженная плазма крови, препарат донорской крови - протеин. Общий объем инфузии альбумина и других белковых препаратов в сутки у больных распространенным перитонитом колеблется в пределах 600-1 000 мл;

4)нормализация электролитного состава крови осуществляется за счет вливания как сложных солевых растворов (Рингера, хлосоль, трисоль, дисоль и т. д.), которые содержат в определенных соотношениях все необходимые микроэлементы, так и растворов, содержащих один из необходимых микроэлементов (хлорид калия и т. д.). Инфузионная коррекция

электролитного состава проводится под обязательным контролем содержания в плазме крови ионов калия, кальция, натрия. Наиболее ответственна коррекция содержания калия в крови. Вводить растворы каля допустимо только при хорошей функции почек (диурез не менее 50 мл/ч) со скоростью не более 20 ммоль/ч. Быстрое введение этого препарата может вызвать его передозировку с отрицательными последствиями для больного. Максимальная суточная доза калия составляет 3 ммоль/кг;

5)нейтрализация метаболического ацидоза осуществляется введением 4,5 % раствора бикарбоната натрия, в том числе и в сочетании с хлоридом натрия, калия, кальция. Более мощным сбалансированным средством для нейтрализации ацидоза является лактосол, который содержит буферные добавки, определяющие его высокую активность. В среднем, суточная доза препаратов для коррекции метаболического ацидоза составляет 400-700 мл.

6)восполнение энергозатрат осуществляется из расчета суточной потребности организма, которая составляет 3 000 ккал. 2/3 этой потребности восполняется за счет введения концентрированных растворов глюкозы, а 1/3 - за счет жировых эмульсий (20 % раствор интралипида, липофундина и т. п.). Инфузии концентрированных растворов глюкозы следует периодически чередовать с вливаниями раствора Рингера, Рингера-Локка или изотонического раствора хлорида натрия. При таком условии и при инфузии адекватного количества белковых препаратов возможно полноценное обеспечение нормальных процессов утилизации аминного азота и, как итог, обеспечение пластических процессов. Объем инфузии препаратов,

мл в сутки.

При составлении программы инфузионной терапии важно соблюдать соотношение объемов вводимых белковых и небелковых препаратов. Это соотношение должно быть 1:3. При уменьшение числа белковых препаратов возможно развитие такого осложнения, как интерстициальный отек легких. Кроме того, необходимо соблюдать последовательность введения растворов и их совместимость. Не рекомендуется введение в

совокупности белковых гидролизатов и концентрированных (10- 20-40 %) растворов глюкозы.

Скорость вливания эритроцитарной массы с целью восполнения кровопотери не должна превышать 15-20 капель в минуту, плазмы крови - 20-25 капель в минуту, кристаллоидных растворов - 90-110 капель в минуту.

Параллельно с инфузионной терапией, рекомендовано применять другой способ интракорпоральной детоксикации - форсированный диурез, который проводят в два этапа: сначала обеспечивают гиперволемическую гемодилюцию (до уровня гематокрита 0,27-0,30), а затем стимулируют экскреторную функцию почек, применяя осмотические диуретики и раствор эуфиллина. Применяя данные препараты помимо уровня гематокрита и контроля суточного (почасового) диуреза необходимо учитывать уровень центрального венозного давления

(ЦВД).

ЦВД отражает, с одной стороны, состояние притока крови к правому сердцу, с другой - способность сердца транспортировать эту кровь. При подъеме ЦВД до 200 мм вод. ст. имеется риск развития сердечной недостаточности. Отек легких, как правило, сопровождается высоким ЦВД - выше 200 мм вод. ст. В практике целесообразно поддерживать ЦВД между 80 и 140 мм вод. ст.

При ЦВД выше 200 мм вод. ст. необходимо применять сильнодействующие диуретики, такие, как фуросемид или этакриновая кислота. Начинают со 120 мг фуросемида или 150 мг этакриновой кислоты; при отсутствии эффекта через 2 ч после введения первой дозы вводят удвоенные дозы, для того чтобы снизить преднагрузку на сердце.

Методы экстракорпоральной детоксикации. К ним прибегают когда интракорпоральные методики, которые были перечислены выше не дают положительных результатов и продолжают нарастать симптомы эндогенной интоксикации. К этим методам относят: лимфосорбцию, гемодиализ, различные модификации лечебного плазмафереза, гемосорбцию (гемокарбоперфузия и биоспецифическая антипротеиназная гемосорбция), квантовую фотомодификацию крови и ксеноспленоперфузию.

Идея снижения интоксикации при острых хирургических заболеваниях за счет наружного отведения части токсических субстанций с лимфой, получаемой при дренировании грудного лимфатического протока, интенсивно разрабатывалась в 70-80-ые годы прошлого столетия. Однако, в силу ряда технических сложностей и травматичности этой операции, трудностей мониторинга послеоперационного периода и опасности возникновения вторичного иммунодефицита по причине выведения большого количества лимфоцитов, она не нашла широкого распространения в лечении больных.

При определении тактики детоксикационной терапии у этих больных очень важная роль отводится относительно легко осуществимой методике гиперволемической гемодилюции. Суть ее состоит в том, что начиная с раннего послеоперационного периода, объем и темп инфузионной терапии составляется так, чтобы в относительно короткое время добиться

не только ликвидации гиповолемии, но и создать умеренную гиперволемию. Лечебный эффект при этом достигается как за счет улучшения гемореологического статуса, увеличение сердечного выброса и снижения периферического сопротивления, так и за счет снижения концентрации в крови ряда токсических субстанций. Противопоказанием к осуществлению такой программы инфузионной терапии являются легочная и сердечная недостаточность, выраженная анемия и геморрагический диатез на фоне гипокоагуляции.

Для получения эффекта гемодилюции рекомендуется использовать сбалансированные кристаллоидные растворы. Применение же препаратов, способных вовлекать жидкость в кровяное русло из интерстиция и клеточных секторов до ликвидации явлений дегидратации в них, считается нецелесообразным.

К другим экстракорпоральным методам детоксикации организма относят группу современных медицинских технологий, обеспечивающих снижение выраженности эндотоксемии за счет непосредственного извлечения из крови или ускорения биотрансформации в ней широкого спектра

метаболитов и токсинов в процессе перфузии ее через разнообразные по техническому решению устройства.

Использование принципа диализа через полупроницаемую мембрану позволило разработать широкий спектр устройств и методик их применения, которые с успехом замещают утраченную экскреторную функцию почек. Попытки использовать гемодиализ для уменьшения выраженности эндогенной интоксикации не дали положительных результатов. В настоящее время данный метод у пациентов с перитонитом применяется лишь в случаях возникновения острой почечной недостаточночти.

Гораздо большими возможностями для извлечения из организма патологически значимых субстанций обладают различные модификации лечебного плазмафереза. Удаление части плазмы с одновременной заменой ее белковыми препаратами и кристаллоидами обеспечивает снижение выраженности токсемии. Для достижения лечебного эффекта рекомендуется проведение ежедневных плазмаэксфузий. Объем их зависит от конкретной клинической ситуации и колеблется в диапазоне от 600 до 1 500 мл и выше.

Для разделения крови на плазму и форменные элементы могут использоваться два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. В зависимости от применяемой при этом аппаратуры, данный метод может быть условно разделен на два подвида: прерывистый, или фракционный, и непрерывный. При наиболее часто

используемом фракционном методе после пункции одной из центральных вен кровь пациента отбирается в пластиковые контейнеры. После завершения режима разделения плазма удаляется, а форменные элементы ресуспензируются и реинфузируются.

Применение мембранно-фильтрационных технологий позволяет упростить технику проведения процедуры непрерывного фракционирования крови. Однако, к сожалению, эта несомненно более прогрессивная технология пока что мало

доступна для широкого круга специалистов по причине отсутствия промышленного производства надежных отечественных плазмофильтров и дороговизны импортных.

Несмотря на полную патогенетическую обоснованность применения метода плазмафереза, он имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, данный метод не позволяет извлекать из жидкостных сред организма гидрофобные соединения. Вовторых, неблагоприятное влияние на течение патологического процесса оказывает потеря во время афереза части иммуноглобулинов. Следует учитывать и все возрастающую дороговизну препаратов крови, а также опасность заражения пациента посредством последних рядом тяжелых вирусных инфекций. Относительно большие объемы эксфузии крови и трудности проведения адекватной заместительной терапии создают реальные предпосылки для углубления существующих у этих больных гемодинамических нарушений.

Существенное уменьшение негативных последствий от применения данного метода может быть достигнуто за счет удаления из плазмы пациента избытка токсинов и метаболитов, в том числе и водонерастворимых, с помощью плазмосорбции и последующей реинфузии плазмы пациенту.

Тем более, что для проведения санации плазмы крови могут использоваться сорбенты, имеющие низкую гемосовместимость, но очень высокий адсорбционный потенциал. Использование для этих целей непокрытых угольных сорбентов, полученных из растительных или ископаемых углеводородов, а также волокнистые угольные сорбенты позволяют добиваться эффективной делигандизации белков плазмы и надежно удалять из нее соединения, обладающие выраженными токсическими и патобиологическими эффектами.

Поиск более эффективных методов очистки жидкостных сред организма натолкнул на мысль использовать для удаления из организма разнообразных токсинов и метаболитов угольные сорбенты. Способность активированных углей активно извлекать из жидкости и прочно связывать определенные классы химических соединений хорошо известна в течение более чем столетия. Первые попытки непосредственного извлечения из

крови уремических токсинов и некоторых лекарственных препаратов с помощью угольных сорбентов увенчались успехом. Тем не

менее, на пути практической реализации этой идеи обнаружились, казалось бы, непреодолимые препятствия. Опасность инкорпорации угольной пыли с одной стороны, а главное - плохая гемосовместимость угольных сорбентов с другой, заставили прибегнуть к их инкапсулированию. Создание полимерного покрытия на поверхности гранул резко улучшило гемосовместимость гемосорбентов. Однако при этом было утеряно главное преимущество непокрытых угольных гемосорбентов - возможность извлечения из крови как гидрофильных, так и гидрофобных соединений с практически неограниченной молекулярной массой.

Разработка технологии карбонизации гранул синтетических полимеров позволила получить гемосорбент, вполне удовлетворяющий запросам клиники. Внедрение в клиническую практику этого класса гемосорбентов позволило снизить частоту осложнений, которые относительно часто наблюдались при проведении сеансов вспомогательной детоксикации с применением гемосорбентов. полученных на основе естественных углеводов. Это обстоятельство и обеспечило в 80- 90-ых годах текущего столетия триумфальное внедрение метода гемокарбоперфузии в клиническую практику.

Изучение механизмов лечебного действия метода гемокарбоперфузии при эндогенной интоксикации показало, что, наряду с относительной простотой методики ее осуществления, она имеет ряд существенных преимуществ по механизму лечебного действия по сравнению с другими методами экстракорпоральной детоксикации. Так, характерная для непокрытых угольных сорбентов высокая константа связывания гидрофобных соединений позволяет эффективно удалять их в процессе гемоперфузии. Удаление с поверхности альбумина этого класса соединений обеспечивает резкое ускорение их метаболизма за счет интенсификации процессов передачи их из тканей на транспортный белок альбумин, а затем на гемосорбент, а также в органы, где осуществляется их биотрансформация и

экскреция. Делигандизация этого белка приводит также к отчетливому повышению чувсчтвительности к ряду гидрофобных лекарственных препаратов. Не меньшее значение имеет также освобождение цитоплазмотических мембран клеток крови от данных соединений, обладающих выраженными мембранотропными эффектами. При этом улучшаются вязкостные свойства мембран клеток крови, вследствие чего отмечается улучшение микроциркуляции, что у больных с тяжелой эндогенной интоксикации имеет очень важное значение.

Изучение механизмов лечебного действия метода гемокарбоперфузии при эндогенной интоксикации показало, что, наряду с относительной простотой методики ее осуществления, она имеет ряд существенных преимуществ по механизму лечебного действия по сравнению с другими методами экстракорпоральной детоксикации. Так, характерная

для непокрытых угольных сорбентов высокая константа связывания гидрофобных соединений позволяет эффективно удалять их в процессе гемоперфузии. Удаление с поверхности альбумина этого класса соединений обеспечивает резкое ускорение их метаболизма за счет интенсификации процессов передачи их из тканей на транспортный белок альбумин, а затем на гемосорбент, а также в органы, где осуществляется их биотрансформации и экскреция. Делигандизация этого белка приводит также к отчетливому повышению чувствительности к ряду гидрофобных лекарственных препаратов. Не меньшее значение имеет также освобождение цитоплазматических мембран клеток крови от данных соединений, обладающих выраженными мембранотропными эффектами. При этом улучшаются вязкостные свойства мембран клеток крови, вследствие чего отмечается улучшение микроциркуляции, что у больных с тяжелой эндогенной интоксикацией имеет очень важное значение.

Улучшению гемореологического статуса способствует и то обстоятельство, что при контакте с гетерогенной поверхностью угля идет разрушение части форменных элементов, имеющих низкую механическую и осмотическую резистентность. Однако при этом свободный гемоглобин не попадает в кровяное русло,

так как угольные сорбенты имеют очень высокий сорбционный потенциал к этому соединению.

Наряду с вышеописанным, в процессе пропускания крови через массообменник с непокрытым угольным сорбентом происходит извлечение широкого спектра гидрофильных, то есть растворенных в плазме соединений. Отсутствие избирательной сорбции приводит к тому, что одновременно с метаболитами и токсинами, играющими важную роль в формировании патогенеза эндогенной интоксикации, могут извлекаться, естественно, и физиологически значимые соединения. Однако при этом следует указать, что чувствительность организма к колебаниям концентрации естественных метаболитов относительно мала. В то время как известно, что появление в жидкостных средах организма ряда несвойственных для нормального метаболизма соединений неминуемо ведет к возникновению патологических реакций, а их устранение ведет к исчезновению или значительному ослаблению последних. Угольные гемосорбенты данного класса имеют высокое сродство по ряду микробных экзо-

иэндотоксинов. При этом отмечается феномен прочной фиксации на поверхности гемосорбента микробных тел и их фрагментов. Согласно полученным недавно данным, поверхность угольного сорбента может выполнять и роль катализатора, резко ускоряющего процессы метаболизма.

Снижение функциональной нагрузки на систему органов естественной детоксикации при многократном извлечении из крови патогенетически значимых субстанций, уменьшение их общетоксического

воздействия на систему органов жизнеобеспечения, улучшение процессов микрогемодинамики, газо- и массообмена создает условия для реализации компенсаторно-приспособительных механизмах, направленных на восстановление гомеостаза и ликвидацию воспалительно-дистрофических изменений в органах

исистемах.

На этапе внедрения метода в широкую клиническую практику основным способом подключения экстракорпорального гемосорбционного контура к сосудистой системе пациента был артерио-венозный шунт по Скрибнеру между лучевой артерией и

одной из вен нижней трети предплечья. В последние годы методика извлечения крови из сосудистой системы в экстракорпоральный контур с одновременным ее возвратом в интраваскулярное пространство претерпело существенные изменения. В настоящее время основным способом подключения к сосудистой системе пациентов стал щадящий вено-венозный путь. При этом для забора крови используются крупные вены: подключичная, внутренняя яремная, бедренная, а для возврата - любая центральная или периферическая вена. Катетеризация магистральных и периферических вен производится пункционным методом по Сельдингеру. Для обеспечения адекватной скорости перфузии через массообменник у взрослых пациентов следует использовать катетеры с внутренним диаметром не менее 1,4 мм.

Предупреждение тромбоза крови в экстракорпоральном контуре чаще всего достигается за счет внутривенного введения гепарина. Для предупреждения осложнений, связанных с развитием тромбоцитопении, фибринолитических кровотечений, гипокальцемии, вызываемых введением больших доз данного препарата, оптимальной дозой последнего у больных данной категории следует считать 150 + 25 МЕД на 1 кг/массы пациента. Проведение адекватной предсорбционной подготовки, направленной на восстановление водно-электролитного баланса и агрегатного состояния крови, позволяет существенно снизить дозу вводимого гепарина и, таким образом, количество осложнений, связанных с неадекватным выбором дозы данного антикоагулянта. У больных с признаками печеночной недостаточности для повышения эффективности гипокоагуляционного эффекта гепарина в предсорбционном периоде рекомендуется инфузия свежезамороженной плазмы в объеме 3-5 мл/кг массы пациента.

Лечебный эффект ГКП достигается за счет извлечения из крови широкого спектра метаболитов и токсинов угольными гемосорбентами, которые помещены в массообменное устройство. В настоящее время используются 2 типа массообменников: 1-й тип состоит из стандартного стеклянного флакона с гемосорбентом и насадки перфузионной щелевой,