Учебник по 3-му модулю
.pdfПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ СОМАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: СПИННОМОЗГОВЫЕ И ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
Учитывая, что центральными отделами соматической (анимальной) нервной системы являются спинной и головной мозг, то соответственно периферическими составляющими этих отделов выступают спинномозговые и черепные нервы.
СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
ФИЛОГЕНЕЗ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
У низших животных, например ланцетника, передний и задний корешки спинного мозга представляют самостоятельные ветви, не образуют смешанного спинномозгового нерва. У рыб задний и передний корешки соединяются вне позвоночного канала, хотя спинномозговой узел заднего корешка располагается в этом канале. Спинномозговые нервы водных животных иннервируют соответствующие миотомы и дерматомы, которые были связаны с метамерами тела, послужившими зачатками при образовании конечностей. У акул, селяхий и других водных животных формируется объединенное шейно-плечевое и пояснично-крестцовое сплетения. Только у амфибий отмечаются самостоятельные шейное и плечевое, поясничное и крестцовое сплетения. Даже у пресмыкающихся, которые лишены конечностей, закладываются шейное и плечевое сплетения. Самостоятельные поясничные и крестцовые сплетения возникают у рептилий. Этот факт свидетельствует, что предки данных видов животных имели конечности, которые с изменением образа жизни утратили функцию и атрофировались. У млекопитающих принцип строения периферической нервной системы во многом имеет общие черты с таковым у человека.
ОНТОГЕНЕЗ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Центральная нервная система и двигательные волокна развиваются из нервной трубки, чувствительные волокна — из нейробластов ганглионарных пластинок. В составе нервной трубки и ганглионарных пластинок имеются нейробласты—молодые неразвившиеся нейроны, способные к миграции. На 3-4-й неделе внутриутробного развития отростки нейробластов, находящихся в вентролатеральном отделе нервной трубки, отделяются от нее и образуют передние корешки спинномозговых нервов. Эти корешки врастают в рядом лежащие миотомы. Нейробласты двух ганглионарных пластинок посылают отростки в двух направлениях: одни — к спинному мозгу, образующие задние корешки спинномозговых нервов, другие — на периферию тела или к внутренним органам {пищеварительная, дыхательная, мочеполовая, эндокринная и сердечно-сосудистая системы), имеющим рецепторы. Первоначально отростки передних и задних корешков располагаются самостоятельно и только на 5-6-й неделе внутриутробного развития сливаются в спинномозговой нерв, который находится в анатомической и функциональной связи с соответствующим склеротомом, дерматомом и миотомом. В это же время отмечается перемещение миотомов туловища и конечностей, что приводит к переплетению нервов и формированию нервных сплетений. На 4-5-м месяце эмбрионального развития из клеток эктодермы формируются миелиновые оболочки. Миелинизация заключается в том, что клетки энтодермы, вытягиваясь около нервных волокон, формируют нейролемму, где откладывается миелин. В первую очередь миелинизиру-ются передние и задние корешки верхних отделов спинного мозга, черепные нервы и те проводящие пути центральной нервной системы, которые имеют более филогенетически древнее происхождение, например tractus rubrospinalis. Волокна пирамидного пути покрываются миелиновыми оболочками только после рождения.
Передние корешки спинного мозга образованы аксонами мотонейронов передних рогов спинного мозга, следовательно, являются двигательными. Задние корешки образованы центральными отростками клеток спинномозговых узлов и являются чувствительными. Периферические отростки клеток спинномозговых узлов начинаются рецепторами на периферии.
Передние и задние корешки сближаются друг с другом и после узла в межпозвоночном отверстии образуют смешанный спинномозговой нерв (n. spinalis). Общее число спинномозговых нервов - 31
43
пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый (соответствуют сегментам спинного мозга). По выходе из отверстия каждый нерв делится на четыре ветви. Две из них: передняя (r. ventralis) и задняя (r. dorsalis) являются продолжением нерва; другие две: менингеальная идет к оболочкам спинного мозга, а соединительная (r. communicantes) идет на соединение с узлом симпатического ствола.
Воспаление переднего или заднего корешков спинного мозга называется радикулит; ствола СМН
– фуникулит; периферических ветвей – неврит.
Рис. 4. Сегмент спинного мозга (полусхематично):
1 – columna posterior; 2 – columna lateralis; 3 – funiculus lateralis; 4 – r. dorsalis; 5 – r. ventralis; 6 – n. spinalis; 7 – columna anterior; 8 – funiculus anterior; 9 – radix ventralis; 10 – ganglion spinale; 11 – radix dorsalis; 12 – funiculus posterior.
Задние ветви всегда тоньше соответствующих передних. Каждая из задних ветвей (за исключением I шейного нерва) делится на медиальную и латеральную ветви. Задние шейные ветви иннервируют кожу и мышцы спины, расположенные в области шеи. Первая задняя ветвь - двигательная и называется подзатылочным нервом (n. suboccipitalis), который иннервирует короткие затылочнопозвоночные мышцы (большую и малую прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые). 2-я задняя ветвь самая значительная из всех задних шейных ветвей. Ее медиальная кожная ветвь прободает сухожилие трапециевидной мышцы и появляется под кожей, как большой затылочный нерв (n. occipitalis major) и иннервирует кожу затылочной области. Остальные задние шейные ветви очень короткие, иннервируют кожу и аутохтонные мышцы спины.
Задние ветви грудных и поясничных нервов также иннервируют кожу и собственные мышцы спины. Ветви от верхних поясничных нервов достигают кожи ягодичной области и называются верхними нервами ягодиц (nn. clunium superiores). Задние ветви крестцовых нервов очень тонкие, выходят через задние крестцовые отверстия и образуют средние ветви ягодиц (nn. clunium medii). Задняя ветвь копчикового нерва иннервирует кожу в области копчика и анального отверстия.
Менингеальные ветви возвращаются через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал и иннервируют оболочки и зубчатые связки спинного мозга. Они состоят из чувствительных и симпатических волокон.
Соединительные ветви вступают в нерв из узлов симпатического ствола и состоят из симпатических волокон, которые обеспечивают трофику скелетных мышц и иннервацию кожи.
Передние ветви спинномозговых нервов иннервируют кожу и мышцы передней стенки туловища и конечности. Их волокна в отличие от задних ветвей переплетаются и образуют нервные сплетения, в которых происходит обмен волокон из различных сегментов. Различают четыре больших сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцово-копчиковое. Лишь передние ветви 12 грудных нервов не образуют сплетений. Они вместе с артериями и венами располагаются в межреберных промежутках, между наружными и внутренними межреберными мышцами, у нижнего края вышележащего ребра, в его борозде и называются межреберными.
44
Первый межреберный нерв тонкий, т.к. большая часть этой ветви входит в состав плечевого сплетения; XII нерв лежит под соответствующим ребром и называется подреберным нервом. Шесть пар верхних межреберных нервов по межреберным промежуткам достигают грудины, а шесть нижних переходят на переднюю брюшную стенку, располагаются там между поперечной и внутренней косой мышцами живота и проникают во влагалище прямых мышц живота. Межреберные нервы иннервируют собственные мышцы груди, все мышцы живота, кожу груди (молочную железу) и живота.
ШЕЙНОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов и располагается в толще глубоких мышц шеи (предпозвоночных и лестничных).
Нервы, отходящие от шейного сплетения, делятся на: а) двигательные, б) чувствительные и в) смешанные.
Двигательные или мышечные ветви иннервируют глубокие мышцы шеи (переднюю прямую и латеральную прямую мышцы головы, длинную мышцу головы и шеи, лестничные мышцы). Нижний корешок, отходящий от мышечных ветвей пересекает снаружи внутреннюю яремную вену и впереди нее сливается с верхним корешком от подъязычного нерва, образуя шейную петлю (ansa cervicalis). За счет ее ветвей иннервируются мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости (грудиноподъязычная, грудинощитовидная, щитоподъязычная, лопаточноподъязычная).
Чувствительные ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы примерно посредине ее. Иннервируют кожу шеи, затылка и груди в подключичной области. К ним относятся:
-малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы поднимается вверх и иннервирует кожу затылочной области.
-большой ушной нерв (n. auricularis magnus) – самый крупный кожный нерв. Он направляется
вверх к ушной раковине по наружной поверхности кивательной мышцы и иннервирует кожу наружного слухового прохода и выпуклой части ушной раковины, кожу околоушно-жевательной области и околоушную железу.
-поперечный нерв (n. transversus colli) – в поперечном направлении пересекает грудино- ключично-сосцевидную мышцу и, идя кпереди, разделяется на 3-4 ветви. Самая верхняя из них соединяется с ramus colli из лицевого нерва. Нерв иннервирует кожу передней области шеи.
-надключичные нервы (nn. supraclaviculares) – опускаются книзу и иннервируют кожу шеи над ключицей, а также над большой грудной и дельтовидной мышцами.
Смешанные ветви: диафрагмальный нерв (n. frenicus) - самый крупный нерв шейного сплетения. Он спускается по передней поверхности лестничной мышцы, проникает в грудную полость: левый нерв пересекает спереди дугу аорты, а правый идет снаружи верхней полой вены. Оба нерва проходят впереди корня легкого и идут по боковой поверхности сердца между перикардом и медиастиналъной плеврой к диафрагме. Двигательные волокна этого нерва иннервируют мышечную часть диафрагмы. Чувствительные - медиастинальную плевру, перикард, а также, проходя через отверстие нижней полой вены диафрагмы в брюшную полость, иннервируют капсулу печени и ее связки.
ПЛЕЧЕВОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Плечевое сплетение (plexus brachialis ) образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов и большей частью первого грудного нерва (СV –СVIII,ThI).
Оно располагается в межлестничном пространстве над подключичной артерией в виде трех стволов: верхнего, среднего и нижнего. В плечевом сплетении условно выделяют надключичную и подключичную части, а ветви плечевого сплетения делят на короткие и длинные.
Короткие ветви отходят от надключичной части сплетения. Условно их можно разделить на две группы: 1) нервы, идущие к лопатке: дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) - иннервирует мышцу, поднимающую лопатку; надлопаточный нерв (n. suprascapularis) идет с одноименной артерией к надостной и подостной мышцам; подлопаточный нерв (n. subscapularis) - в количестве 2-3 ветвей иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
2) нервы, идущие к грудной клетке: медиальные и латеральные грудные нервы (nn. pectorales msdialis et lateralis) - иннервируют большую и малую грудные мышцы; длинный грудной нерв (n. thoracicus
45
longus) – проходит по наружной поверхности передней зубчатой мышцы и ее иннервирует; грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) - идет вдоль латерального края лопатки к широчайшей мышце спины. И самый тонкий нерв из коротких ветвей - подключичный нерв (n. subclavius), который проходит впереди подключичной артерии латеральнее диафрагмального нерва и иннервирует одноименную мышцу.
Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения, которая находится в подмышечной ямке и представлена в виде 3-х пучков: медиального, латерального и заднего, которые охватывают подмышечную артерию.
Из медиального пучка выходят:
-медиальный корешок срединного нерва;
-кожный медиальный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) - иннервирует кожу соответствующей области;
-кожный медиальный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) - иннервирует кожу соот-
ветствующей области;
- локтевой нерв (n. ulnaris), который по характеру смешанный.
Локтевой нерв никаких ветвей на плече не дает, проходит в этой области в медиальной двуглавой борозде вместе со срединным нервом и плечевой артерией, затем огибает медиальный мыщелок плеча и на предплечье ложится в локтевую борозду вместе с локтевой артерией. Иннервирует локтевой сгибатель запястья и половину глубокого сгибателя пальцев. Затем переходит на кисть, делится на глубокую (мышечную) и поверхностную (чувствительную) ветви. В области ладони он иннервирует кожу области V и прилежащую к нему половину IV пальцев, кожу тыла кисти в области 2,5 пальцев (V, IV и половины III) и большинство мышц кисти.
Из латерального пучка выходят:
-латеральный корешок срединного нерва;
-мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) - иннервирует переднюю группу мышц плеча, и в
виде латерального кожного нерва предплечья - кожу этой области.
Срединный нерв (n. medianus) – смешанный, берет начало двумя корешками из латерального и медиального пучков. На плече никаких ветвей не дает, лежит в медиальной двуглавой борозде, затем переходит на предплечье, ложится в срединную борозду и здесь иннервирует в основном все мышцы предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев. На кисть нерв проходит в среднем канале под круговой связкой запястья и делится на общие пальцевые нервы. На кисти этот нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца, мышцу, отводящую большой палец и противопоставляющую, а также 1-ю и 2-ю червеобразные мышцы. На ладони иннервирует кожу 3,5 пальцев (I, II, III и половину IV).
Из заднего пучка:
-подмышечный нерв (n. axillaris), толстый и короткий (некоторые анатомы относят его к коротким ветвям плечевого сплетения), он уходит назад через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной ямки. Конечной ветвью данного нерва является латеральный кожный нерв плеча. Кожу этой области он и иннервирует. Мышечные ветви он отдает к дельтовидной и малой круглой мышцам.
-лучевой нерв (n. radialis) – самый толстый из нервов плечевого сплетения, идет назад и проходит
вканале лучевого нерва, располагается в нем вместе с глубокой артерией плеча и одноименными в е- нами. В области локтевой ямки делится на поверхностную и глубокую ветви. Он иннервирует заднюю группу мышц плеча и предплечья. Чувствительные его волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча, предплечья, тыла кисти в области 2,5 пальцев (I, II и половины III). Из всего сказанного лучевой нерв можно назвать королем задней поверхности верхней конечности.
Составляющие слова “УМРУ” для условного обозначения иннервации кожи пальцев кисти: со стороны ладони 1,5 пальца иннервирует локтевой нерв и 3,5 - срединный, затем переходя на тыл с латеральной стороны 2,5 - лучевой и 2,5 - локтевой. Обратить внимание, что дистальные фаланги пальцев на тыле иннервируются также, как и на ладони – с медиальной стороны 1,5 пальца – локтевым нервом, с латеральной - 3,5 пальца иннервируются срединным нервом.
46
ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ. КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Одно общее пояснично-крестцовое сплетение (pl. lumbosacralis), образуемое всеми передними ветвями поясничных, крестцовых и копчикового нервов, разделяется по областям на два сплетения: поясничное и крестцово-копчиковое.
Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуется передними ветвями XII грудного (частично), I, II, III, IV (частично) поясничных спинномозговых нервов.
В поясничном сплетении, в числе первых выделяют мышечные ветви (rr. musculares), которые иннервируют квадратную мышцу, большую и малую поясничные.
Подвздошноподчревный нерв (n. iliohypogastricus) лежит на квадратной мышце поясницы параллельно ХII межреберному нерву. Затем проникает между поперечной и внутренней косой мышцами живота, заканчиваясь в подчревной области. Иннервирует мышцы передней брюшной стенки, а кожными ветвями: передней и задней - иннервирует кожу надлобковой области и кожу бедра в области большого вертела.
Подвздошнопаховый нерв (n. ilioinquinalis) также проходит между мышцами живота, а кожная ветвь его - через паховый канал и разветвляется в коже мошонки (больших половых губ).
Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) проходит под пупартовой связкой и иннервирует латеральную поверхность кожи бедра.
Бедреннополовой нерв (n. genitofemoralis) располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, делится на две ветви: а) половую (r. genitalis), которая проходит в паховом канале и иннервирует m. cremaster и оболочки яичка (у мужчин), круглую связку матки и кожу половых губ (у женщин); б) бедренную (r. femorails), она проходит через сосудистую лакуну и иннервирует кожу бедра ниже пупартовой связки.
Усвоить, что наиболее крупными нервами этого сплетения являются бедренный и запирательный нервы.
Бедренный нерв (n. femoralis) на бедро выходит через мышечное пространство под паховой связкой, вместе с подвздошной и большой поясничной мышцами. По выходе на бедро нерв распределяется на ветви: мышечные (к подвздошно-поясничной, четырехглавой, портняжной и гребенчатой мышцам); передние кожные нервы бедра и подкожный нерв голени (n. saphenus). Подкожный нерв голени на бедре проходит вместе с бедренной артерией и бедренной веной в приводящем канале (Гюнтеровом), спускается вниз по медиальной поверхности голени, огибает медиальную лодыжку и переходит на медиальный край стопы.
Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из поясничного сплетения кнутри от поясничной мышцы, спускается в малый таз, по латеральной стенке достигает запирательного канала, через который выходит на медиальную поверхность бедра и иннервирует медиальную группу мышц бедра и кожу медиальной поверхности нижней части бедра и тазобедренный сустав.
Крестцовое сплетение (pl. sacralis) – самое крупное из сплетений и образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно лежит в малом тазу на грушевидной мышце. Его ветви выходят из таза через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область.
Нервы этого сплетения делят на короткие и длинные.
Короткие нервы: а) мышечные – иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную, близнецовые и квадратную мышцы; б) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) – проходит через надгрушевидное отверстие и иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра; в) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) – проходит через подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу; г) половой (срамной) нерв (n. pudendus) - выходит из малого таза вместе с нижним ягодичным нервом, затем огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие возвращается в таз, в седалищно-прямокишечную ямку, где делится на конечные ветви: нижние прямокишечные (nn. rectales inferiores) - к наружному сфинктеру и коже окружности заднего прохода; промежностные нервы (nn. perinealis) - к коже и мышцам промежности; задние мошоночные или губные нервы (nn. scrotales s. labiales posteriores) - к коже задней части мошонки или половых губ; дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis s. clitoridis) - разветвляется в соответствующих органах, содержит большое число вегетативных волокон.
К длинным нервам крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
47
Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) - чувствительный, выходит на бедро изпод нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра и подколенной ямки, а также кожу промежности и нижней части ягодиц (nn. clunium inferiores).
Седалищный нерв (n. ischiadicus) – смешанный. Это самый крупный нерв человеческого тела. Из таза выходит через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области лежит под большой ягодичной мышцей. Направляясь на бедро, у нижнего края этой мышцы нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией (место наиболее вероятного повреждения). На бедре проходит в толще задней группы мышц и иннервирует их. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Большеберцовый нерв (n. tibialis). В подколенной ямке от него отходит медиальный кожный нерв голени (икры), далее нерв идет в голеноподколенный канал, вместе с задней большеберцовой артерией и одноименными венами. Затем он огибает медиальную лодыжку, переходит на подошву и делится на конечные ветви; медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые лежат в одноименных бороздах. По ходу большеберцовый нерв также отдает мышечные (иннервируют заднюю группу мышц голени) и суставные (иннервируют коленный и голеностопный суставы) ветви. Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) проходит между головками икроножной мышцы и соединяется с латеральным кожным нервом, образуя икроножный нерв (n. suralis), который позади латеральной лодыжки переходит в латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis), который иннервирует кожу латеральной части тыла стопы. На голени медиальный кожный нерв иннервирует кожу задне-медиальной поверхности. Медиальный подошвенный нерв иннервирует: короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы и кожу подошвы в области первых 3,5 пальцев. Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы подошвы, а также кожу области последних 1,5 пальцев и латеральной половины подошвы.
Общий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) communis) снаружи головки малоберцовой кости (запомнить, что в этом месте он лежит поверхностно и может повреждаться) делится на: а) поверхностный (проходит в толще латеральной группы мышц голени) и б) глубокий (лежит в глубине передней группы мышц голени) малоберцовые нервы. Концевые ветви этих нервов спускаются на тыл стопы. Обратить внимание, что перед делением на свои главные ветви, от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу задне-латеральной поверхности голени и сливается с медиальным кожным нервом, образуя n. suralis (см. выше). Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) superficialis) опускается вниз в мышечно-малоберцовом канале 9между малоберцовой костью и началом малоберцовых мышц, которые и иннервирует), на тыл стопы продолжается в виде двух нервов: медиального и промежуточного тыльных кожных нервов (n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius). Они иннервируюе кожу тыла стопы, кроме первогомежпальцевого промужутка. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) profundus) проходит вместе с передней большеберцовой артерией и веной между передними мышцами голени, иннервирует их. На тыле стопы он отдает ветви к голеностопному суставу, мышцам тыла стопы и коже 1-го межпальцевого промежутка.
Таким образом, седалищный нерв и его ветви иннервируют мышцы задней группы бедра, все мышцы голени и стопы, кожу голени (за исключением медиальной поверхности) и стопы (за исключением медиального края тыла стопы).
Копчиковое сплетение образовано V поясничным и копчиковым спинномозговыми нервами - иннервирует кожу над копчиком.
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Строение, характер и зоны ветвления периферических нервов весьма вариабельны. Варьируют переплетения нервных стволов, пучков при образовании сплетений, мест отхождения ветвей от черепных и спинномозговых нервов, от сплетений. Иннервация мышц и зоны ветвления кожных нервов также индивидуально вариабельны. И у черепных и у спинномозговых нервов прослеживаются различные по расположению и по протяженности соединения соседних нервов друг с другом, разнообразные формы обмена пучками нервных волокон. Ниже приводятся примеры вариантов и аномалий нервов.
Направление, количество, состав волокон черепных нервов крайне вариабельны. Многие черепные нервы имеют соединительные ветви. Значительно варьируют зоны чувствительной иннервации черепных нервов. Большой затылочный нерв иногда отдает ушную ветвь к коже ушной раковины, а также соединительную ветвь с малым затылочным нервом. Большой затылочный нерв может иннер-
48
вировать затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Малый затылочный нерв может отсутствовать или быть удвоен, замещая тогда отсутствующий большой затылочный нерв.
Возможно наличие добавочных диафрагмальных нервов, отходящих от передней ветви III шейного спинномозгового нерва, от плечевого сплетения или от подключичного нерва (наиболее часто). Диафрагмальный нерв в 38% случаев начинается от IV шейного спинномозгового нерва, в 16% – от IV и V, в 22% – от III-V и в 19% – от III и IV шейных спинномозговых нервов.
Известны две крайние формы строения плечевого сплетения. Для первой типична более широкая расстановка ветвей и большой угол их схождения, относительно узкое и короткое плечевое сплетение типично для людей с узкой и длинной шеей. При второй форме, характерной для людей с короткой и широкой шеей, наблюдается близкое расположение нервных ветвей сплетения, которые соединяются под острым углом друг к другу, само сплетение относительно широкое и длинное.
Надлопаточный нерв может иннервировать среднюю или заднюю лестничные мышцы. Медиальный кожный нерв предплечья иногда отдает чувствительные ветви к локтевому суставу. Мышечно - кожный нерв редко отсутствует, замещаясь ветвями срединного нерва. Часто мышечно-кожный нерв отдает ветви к локтевому суставу. Подмышечный нерв может располагаться в толще подлопаточной мышцы, иннервировать ее и длинную головку трехглавой мышцы плеча.
Срединный нерв часто берет начало от шейных спинномозговых нервов.
Локтевой нерв часто формируется из передних ветвей V-VIII шейных спинномозговых нервов. Лучевой нерв часто образован волокнами передних ветвей нижних шейных спинномозговых нер-
вов. Почти в 50% случаев анатомическая граница области иннервации тыла кисти кожными ветвями локтевого и лучевого нервов не соответствует середине III пальца, а смещается в одну из сторон.
Расположение пояснично-крестцового сплетения, его форма и размеры изменчивы. Подвздошнопаховый нерв может отсутствовать. Бедренная и половая ветви бедренно-полового нерва могут отходить непосредственно из поясничного сплетения. От средней части поясничного сплетения иногда отходят передние и средние медиальные кожные нервы бедра. Латеральный кожный нерв бедра в 6% случаев проходит вместе с бедренным нервом под паховой связкой. В 10% случаев имеется доб а- вочный запирательный нерв, проходящий возле медиального края большой поясничной мышцы, позади гребенчатой мышцы.
Известны две крайние формы деления бедренного нерва. при первой – бедренный нерв делится на немногочисленные, но крупные ветви, при второй – он отдает значительное число длинных и тонких ветвей. Бедренный нерв может отдавать конечные ветви выше уровня паховой связки.
Седалищный нерв иногда прободает грушевидную мышцу, часто делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы уже в полости малого таза или в области большого седалищного отверстия. Число и направления ветвей общего малоберцового нерва варьируют. Иногда промежуточный тыльный нерв стопы оканчивается на тыле стопы, не достигая пальцев. Медиальный подошвенный нерв (вместо латерального подошвенного) может отдавать ветви к короткой мышце, сгибающей пальцы.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
У новорожденных в составе нервных стволов отмечается относительно большее, чем у взрослых, развитие соединительнотканных элементов. С возрастом эти отношения изменяются. В постнатальном периоде продолжается миелинизация нервных волокон. Она протекает в направлении от центра к периферии и у различных нервов заканчивается в разные сроки постнатальной жизни. В онтогенезе в составе нервных пучков изменяется количество тонких и толстых миелиновых нервных волокон, а также соотношения мякотных и безмякотных аксонов.
В пожилом и старческом возрасте, как правило, отмечаются склеротические изменения кровеносных сосудов и соединительной ткани оболочек нервов. В нервных пучках уменьшается число миелиновых нервных волокон большого и среднего диаметра. Постепенно нарастают дегенеративные изменения миелиновых оболочек, в основном толстых мякотных нервных волокон в виде гомогенизации миелина, нарушения его ламинарной структуры и полной деструкции. Дегенеративным изменениям подвергаются и осевые цилиндры значительного количества мякотных аксонов. При патологических процессах часто наблюдаются параллельные деструктивные изменения миелиновой оболочки и осевого цилиндра.
49
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
Черепные нервы, n.n. craniales, это нервы, анатомически и функционально связанные с головным мозгом. Различают 12 пар черепных нервов, которые обозначаются римскими цифрами (см. рис. 2, 5):
I пара – обонятельные нервы, n.n. olfactorii; II пара – зрительный нерв, n. opticus;
III пара – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius; IV пара – блоковой нерв, n. trochlearis;
V пара – тройничный нерв, n. trigeminus; VI пара – отводящий нерв, n. abducens; VII пара – лицевой нерв, n. facialis;
VIII пара – преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis; IX пара – языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus;
X пара – блуждающий нерв, n. vagus;
XI пара – добавочный нерв, n. accessorius XII пара – подъязычный нерв, n. hypoglossus.;
Рис. 5. Внутреннее основание черепа с проходящими через него черепными нервами.
I и II пары черепных нервов по своему развитию связаны с передним мозгом, III-XII пары – с различными отделами мозгового ствола. При этом III и IV пары связаны со средним мозгом, V-VIII – с мостом, и IX-XII – с продолговатым мозгом.
По составу волокон черепные нервы разделяют на 3 группы: 1) чувствительные нервы – I, II и VIII пары;
50
2)двигательные нервы – IV, VI, XI и XII пары;
3)смешанные нервы – III, V, VII, IX и X пары.
Чувствительные нервы образованы центростремительными волокнами (центральными отростками) клеток, расположенных в слизистой оболочке носа для I пары, в сетчатке глаза для II пары или в чувствительных ганглиях для VIII пары.
Двигательные нервы образованы аксонами клеток двигательных ядер черепных нервов – IV, VI, XI и XII пар.
Смешанные нервы имеют различный состав волокон. Чувствительный компонент, имеющийся у V, VII, IX и X пар черепных нервов, представлен центральными отростками псевдоуниполярных клеток, расположенных в чувствительных узлах. Двигательный компонент, имеющийся у III, IV, V, VI, VII, IX и X пар черепных нервов, представлен аксонами клеток двигательных ядер соответствующих нервов. Парасимпатический компонент в составе смешанных нервов содержится у III, VII, IX и X пар черепных нервов. Он образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от парасимпатических ядер соответствующих нервов до вегетативных ганглиев или постганглионарными волокнами, являющимися аксонами клеток указанных ганглиев. Название, локализация вегетативных ганглиев и нервы, содержащие парасимпатические волокна, указаны в таблице (см. ниже).
Следует отметить, что в составе двигательных и смешанных черепных нервов также имеются симпатические постганглионарные волокна, происходящие из верхнего шейного узла симпатического ствола.
Рис. 6. Области иннервации черепных нервов (схема).
ФИЛО- И ОНТОГЕНЕЗ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
51
В процессе филогенеза черепные нервы утратили первоначальное сегментарное расположение и стали высокоспециализированными. Обонятельный и зрительный нервы – специфические нервы органов чувств, развиваются из переднего мозга и являются его выростами. Они образованы отростками вставочных нейронов, представляют собой нервные образования, связывающие орган обоняния и орган зрения с мозгом.
Остальные черепные нервы дифференцировались из спинномозговых нервов и поэтому принципиально сходны с ними. III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв) и V пара (отводящий нерв) развивались в связи с головными предушными миотомами, иннервируют мышцы глазного яблока, образующиеся в этих миотомах. Эти нервы, а также ХI и ХII пары, по своему происхождению и функции сходны с передними корешками спинномозговых нервов.
V, VII, VIII, IX, X, пары черепных нервов являются гомологами задних корешков. Эти нервы связаны с мышцами, развивающимися из мускулатуры жаберного аппарата и развивались из боковых пластинок мезодермы, поэтому иннервируют кожу, мышцы соответствующих висцеральных жаберных дуг, а также содержат в своем составе висцеральные двигательные волокна, иннервирующие ж е- лезы и органы головы и шеи.
Особое место занимает V пара (тройничный нерв), который образуется путем слияния двух нервов – глубокого глазного, иннервирующего кожу передней части головы, и собственно тройничного нерва, иннервирующего кожу и мышцы нижнечелюстной дуги.
От лицевого нерва в процессе развития обособляется VIII пара (преддверно-улитковый нерв), осуществляющий специфическую иннервацию органа слуха и равновесия. IX пара (языкоглоточный нерв) и X пара (блуждающий нерв), состоящие из висцеральных двигательных нервных волокон, развиваются путем обособления каудальной части блуждающего нерва. Подъязычный нерв является сложным по своему происхождению, так как образован путем слияния нескольких спинномозговых нервов, часть из которых перемещается краниально и заходит в область продолговатого мозга.
Таким образом, все 12 пар черепных нервов по происхождению можно разделить на несколько групп:
1.Нервы, производные головного мозга – I (n.n. olfactoria) и II пары (n.opticus).
2.Нервы, развивающиеся в связи с головными миотомами – III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis), VI (n. abducens) пары.
3.Нервы, производные жаберных дуг – V (n. trigeminus), VII (n.facialis), VIII (n. vestibulocochlearis), IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus), XI (n. accessorius) пары.
4.Нерв, развившийся путем слияния спинномозговых нервов – XII пара (n. hypoglossus).
Черепные нервы, как и спинномозговые, имеют ядра (скопления серого вещества): соматические чувствительные (соответствующие задним рогам серого вещества спинного мозга), соматические двигательные (соответствующие передним рогам) и вегетативные (соответствующие боковым рогам). Вегетативные можно разделить на висцеральные двигательные и висцеральные чувствительные, пр и- чем висцеральные двигательные иннервируют не только неисчерченную (гладкую) мускулатуру, но и обеспечивают трофику скелетных мышц. Учитывая, что исчерченные мышцы приобрели черты соматических мышц, все ядра черепных нервов, имеющих отношение к таким мышцам независимо от их происхождения, лучше обозначать, как соматические двигательные.
В результате в составе черепных нервов имеются те же компоненты, что и в спинномозговых нервах.
Афферентные компоненты:
1)соматические чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих физические раздражители (давление, боль, температура, звук и свет) т.е. кожи, органов слуха и зрения – II, V, VIII.
2)висцеральные чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих внутренние раздражители , т.е. от нервных окончаний в органах пищеварения и других внутренностей, от специальных органов глотки, ротовой (органы вкуса) и носовой (орган обоняния) полостей – I, V, VII, IX, X.
Эфферентные компоненты:
1)соматические двигательные волокна, иннервирующие произвольную мускулатуру, а именно: мышцы, происшедшие из головных миотомов, глазные мышцы (III, IV, VI), подъязычную мускулатуру (XII), а также вторично сместившиеся в состав переднего отдела пищеварительного тракта мышцы скелетного типа – так называемые мышцы жаберного аппарата, ставшие у млекопитающих и человека жевательными, мимическими и т.п. (V, VII, IX, X, XI);
2)висцеральные двигательные вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические в о-
52