дифдиагностика

- повышение температуры тела

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, ЯБЖ, ЯБДПК, хроническим панкреатитом в стадии обострения.

1. ЖКБ Отличия, характерные для ЖКБ:

Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают лица с ожирением, СД, артрозами, мочекаменной болезнью, с отягощенным анамнезом, результаты дуоденального содержимого (большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях.

2.ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Отличия, характерные для дисфункции желчевыводящих путей:

Отсутствие УЗ-признаков поражения воспаления стенки желчного пузыря и конкрементов в нем, связь болей с волнениями и нервнопсихической нагрузкой, болевые точки и зоны кожной гиперстезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или нерезко выражены, при дуоденальном зондировании признаки воспаления и билирубинаты отсутствуют, отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, нормальная температура тела, преимущественно молодой возраст больных.

3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни:

61

Локализация болевого синдрома в эпигастральной области (при ЯБ желудка), сезонный характер болей, голодный и ночной характер болевого синдрома (при ЯБ 12-ти перстной кишки), наличие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭФГДС; наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка; отсутствие повышения температуры тела, наличие осложнений в виде пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.;

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Отличия, характерные для хронического панкреатита:

Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера; симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота) ; похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Основные признаки:

-преимущественная локализация болей тупого характера в правом подреберье

-характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом)

-синдром желтухи,

-синдром холестаза,

-болезненная и увеличенная печень при пальпации,

-положительные результаты исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов (серологическое исследование и ПЦР),

-цитолитический синдром,

62

- УЗ - признаки поражения печени.

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, циррозом печени, опухолями печени.

1. ЖКБ Отличия, характерные для ЖКБ:

Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях.

2. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Отличия, характерные для дискинезии желчевыводящих путей:

Отсутствие УЗ - признаков поражения печени, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, положительный результат исследования крови на наличие маркеров вирусной инфекции, изменения в биохимии крови (цитолитический синдром, желтуха), гепатомегалия.

3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Отличия, характерные для цирроза печени:

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности, симптомы печеночной энцефалопатии, асцит, синдром портальной гипертензии.

4. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Отличия, характерные для опухолей печени:

Быстрое развитие асцита, быстрая динамика роста размеров печени, прогрессирующая потеря массы тела, визуализация опухоли печени (УЗИ, КТ, ангиография печени), выявление опухолевого процесса при гистологическом исследовании биоптата печени.

63

Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях

3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Отличия, характерные для опухолей печени:

Быстрое развитие асцита, быстрая динамика роста гепатомегалии, прогрессирующая потеря массы тела, визуализация опухоли печени (УЗИ, КТ, ангиография печени), выявление опухолевого процесса при гистологическом исследовании биоптата печени.

4. ДИСФУНКЦИЯ ЖП И СФИНКТЕРА ОДДИ Отличия, характерные для дискинезий ЖВП:

Отсутствие УЗ - признаков поражения печени, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, положительный результат исследования крови на наличие маркеров вирусной инфекции, изменения в биохимии крови (цитолитический синдром, желтуха), синдром портальной гипертензии.

65

Н Е Ф Р О Л О Г И Я

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Основные синдромы:

-мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия)

-нефротический синдром (отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, дислипидемия)

-гипертонический синдром

-острый нефритический синдром (олигурия, усиление отеков, увеличение степени протеинурии), свидетельствующий об усилении активности воспалительного процесса

-признаки ХПН

Взависимости о преобладания тех или иных синдромов (т.е. от клинической формы заболевания), ХГН необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острым гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, амилоидозом, застойной почкой при сердечной недостаточности, нефропатией при гипертонической болезни, МКБ.

1. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Отличия, характерные для хронического гломерулонефрита:

Для ХГН характерны анамнестическое указание на имевшиеся ранее изменения мочи, наличие высокой стойкой артериальной гипертензии и как следствие - выраженной гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна, снижение функции почек, особенно в виде изостенурии; уменьшение размеров почек, выявляемое с помощью ультразвукового исследования или внутривенной урографии.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Отличия, характерные для хронического пиелонефрита:

66

Предрасполагают к развитию хронического пиелонефрита состояния, приводящие к уростазу (МКБ, аномалии развития мочевых путей, аденома предстательной железы, беременность и т.д.). Для хронического пиелонефрита характерны высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи и осмотического концентрирования; периодически лихорадка с ознобами; признаки асимметричного поражения почек, ранняя анемия, дизурические явления, наличие лейкоцитоза в крови. При ультразвуковом исследовании, рентгеноурологическом исследовании структурные изменения чашечно – лоханочной системы.

3. АМИЛОИДОЗ Отличия, характерные для амилоидоза:

Для амилоидоза характерно наличие в организме очагов хронической инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза, наличие амилоидной дегенерации другой локализации, постепенное развитие нефротического синдрома вслед за длительной стадией умеренной протеинурии, гипергаммаглобулинемия, на ранних стадиях отсутствие гипертензии; наличие восковидных цилиндров, при ультразвуковом исследовании увеличение размеров почек. При исследовании биоптата стенки прямой кишки, слизистой щеки выявляется амилоид. При проведении пробы с метиленовым синим – изменение цвета мочи незначительно или не происходит совсем.

4. ЗАСТОИНАЯ ПОЧКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Отличия, характерные для застойной почки:

Для застойной почки характерно наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, динамика отеков (сначала на ногах, а затем на лице), улучшение или исчезновение мочевого синдрома под влиянием ИАПФ, сердечных гликозидов и мочегонных, признаки ХПН появляются значительно позже.

67

5. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Отличия, характерные для мочекаменной болезни:

Для мочекаменной болезни характерно наличие приступообразного болевого синдрома в поясничной области, объективно определяется болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника; лихорадка, в крови во время приступа могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отхождение камней с мочой, одностороннее поражение; особенности мочевого синдрома – изолированная гематурия. Для подтверждения диагноза применяются рентгенодиагностика, ультразвуковая диагностика: выявление камней.

6. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Отличия, характерные для ГБ:

Для ГБ характерны более старший возраст, семейный анамнез (наличие гипертонической болезни у ближайших родственников), выявление повышенного АД до мочевого синдрома, выраженные изменения глазного дна: сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен; развитие таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт. Эффект от проводимой антигипертензивной терапии.

68

Г Е М А Т О Л О Г И Я

ЛЕЙКОЗЫ Общим симптомом, объединяющим ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ является

- гиперлейкоцитоз.

Критериями, лежащими в основе различий острых и хронических лейкозов, является морфологическая характеристика субстрата опухоли. При остром лейкозе субстратом опухоли являются пролиферирующие клетки или их предшественники - бластные клетки. При ХМЛ и ХЛЛ субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки миелоидного и лимфоидного ряда.

Ведущими гематологическими симптомами ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ являются

-гиперлейкоцитоз

-анемия

-тромбоцитопения.

Данные дополнительных лабораторно - инструментальных исслледо-

ваний имеют важное значение при неотчетливых клинико-гематологических данных. Для уточнения диагноза весьма информативными являются:

-цитохимические

-цитогенетические

-иммунологические

-радиоизотопные исследования.

Дифференциальная диагностика проводится внутри синдрома гиперлейкоцитоза между ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, лейкемоидными реакциями.

1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Отличия, характерные для острых лейкозов:

Острый лейкоз чаще наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет. ОЛ отличает от ХМЛ и ХЛЛ острое начало с симптомом гипертермии. Нередко имеются сведения о пребывании в местностях и помещениях с повышенным

69

радиационным фоном. С самого начала общее состояние расценивается как тяжелое.

При ОЛ в крови определяется гиперлейкоцитоз, однако встречаются сублейкемические варианты болезни. В периферической крови присутствуют бластные клетки. В мазке крови определяется hiatus leucaemicus-“провал”. Эозинофилы и базофилы отсутствуют. В пунктате костного мозга 80-95% клеток - лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы.

Цитохимически все острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) являются негативными на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды),

хлорацетатэстеразу и α-нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген (PAS-реакция в глыбчатой или гранулярной форме). Цитогенетические исследования обнаруживают хромосомные аберрации более, чем у половины больных ОЛЛ. Острые нелимфобластные лейкозы, являются позитивными на пероксидазные гранулы и при иммунофенотипировании зкспрессируют не менее одного маркера миелоидной направленности(CD33, CD13, CD14).

2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Отличия, характерные для ХМЛ:

ХМЛ встречается чаще всего в 20-45 лет. Начальные симптомы ХМЛ развиваются исподволь. Общее состояние больных ХМЛ в начале заболевания относительно удовлетворительное. Возникновение миелоидных инфильтратов в различных внутренних органах сопровождается рядом дополнительных симптомов: диспепсическими явлениями при поражении ЖКТ, кашлем при инфильтратах в легких и плевре, неврологическими изменениями обусловленными гиперплазией миелоидной ткани с поражением головного и спинного мозга в виде головных и костных болей. Частым симптомом ХМЛ является тяжесть в левой половине живота,

70