дифдиагностика

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Основные признаки:

•приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

•выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ1, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75 % ФЖЕЛ);

•суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20 % и более у лиц, получающих бронхолитики; 10 % и более – без применения бронхолитиков);

•исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ1 на 20 % и более после применения бронходилататоров;

•слизистая мокрота, содержащая много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, проявляющимися кашлем и одышкой.

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Характерные признаки:

•собственно бронхиальная обструкция – снижение ОФВ1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

•необратимость / частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в течение суток < 12%;

•стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция – по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

•возраст, как правило, старше 50 лет;

41

•часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

•курение или воздействие производственных аэрополлютантов

•прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1;

•при аускультации – сухие и влажные хрипы в легких;

•слизисто-гнойная мокрота, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет.

2. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ

Синдром трахеобронхиальной дискинезии – это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле.

Характерные признаки:

•приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой,

•при аускультации легких – сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать);

•при бронхологическом исследовании – пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле;

•рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентральнодорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок;

•исследование мокроты без существенных изменений.

3.СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

42

Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Характерные признаки:

•в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности;

•преимущественно пожилой возраст;

•одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее;

•при аускультации – рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия;

•при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия;

•ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии (при бронхиальной астме – отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия).

4.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Характерные признаки:

•внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной

•одышка инспираторного или смешанного типа

•наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза;

•аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 – 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт – пневмония);

•перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого;

•рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня,

43

его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме – повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья).

5. РАК БРОНХА

Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями.

Характерные признаки:

•постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе;

•кровохарканье;

•инспираторная или смешанная одышка;

•аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения;

•рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография);

•при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха

•при рентгенологическом исследовании – гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит;

•в мокроте – атипичные клетки, примесь крови.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Основные признаки:

44

•абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис;

•есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные;

•после вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.

•рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани;

•уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.

•Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

•Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком.

1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО Характерные признаки:

•выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;

•жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;

45

•в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;

•перкуссия над зоной поражения болезненна;

•по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;

•рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.

•Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.

•Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически).

•Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.

•Выделяется из мокроты анаэробная флора.

2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Характерные признаки:

•длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость;

•кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве;

•нередко кровохарканье;

•пальцы в виде «барабанных палочек»;

•нередко цианоз;

46

•определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов;

•аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, среднеили крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра);

•анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

•анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна;

•рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях;

•компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы;

•бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.

3.ФИБРОЗНО – КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Характерные признаки:

•у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты;

•после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье;

•рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях

47

легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню;

•в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.

4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ Характерные признаки:

•возраст больных чаще более 50 лет;

•длительный «стаж» курильщика;

•длительный кашель, кровохарканье;

•анализ крови: анемия, ускорение СОЭ;

•рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью;

•более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии;

•динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию;

•бронхоскопия с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза.

5. АСПЕРГИЛЛЕЗ

Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.

Характерные признаки:

•клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье;

48

•рентгенография легких – аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.

•Решающие методы диагностики – повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом.

6.ЭХИНОКОККОЗ

Взависимости от размеров и расположения кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.

Характерные признаки:

•при сдавлении появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва;

•при больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани;

•полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.

•До прорыва кисты рентгенологически обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень;

•после прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина: между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха;

•на более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.

•Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.

49

•Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.

50