Питание хир. больных

16

Ткани организма состоят из большого количества веществ — органических (белки, липиды, нуклеиновые кислоты, углеводы) и неорганических (вода, минеральные вещества). Особое значение по количеству и многоплановости задач имеют протеины — носители жизненных функций.

Белки являются основной составной частью клеточной структуры: как ферменты они ускоряют процесс обмена веществ и придают ему необходимое направление; образуют осно­ву кожи, костной и хрящевой тканей; делают возможной мы­шечную деятельность. Они определяют коллоидно-осмотическое давление и связанное состояние воды в плазме (1 г альбумина связывает 16 г воды), участвуют в иммунологической защите организма (антитела), в переносе различных химических ве­ществ (кислорода, жирных кислот, гормонов, лекарственных веществ), в процессах свертывания крови.

Отличительным признаком всех биологических систем яв­ляются динамические процессы — распад и образование их структурных частей, поэтому для поддержания жизненных процессов должен происходить постоянный обмен веществ. Обмен веществ — это не только поступление в организм из внеш­ней среды белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлемен­тов и т. д., но и метаболические процессы вплоть до клеточного уровня.

Энергетический потенциал эффективности обмена веществ, а также функциональная способность жизненно важных систем и паренхиматозных органов (печень, легкие, почки), участвую­щих в нем, играют основную роль в преодолении стрессовых ситуаций. Недостаток питания очень опасен. Неполноценное питание может приводить к тяжелому течению внутригоспитальной инфекции, нарушению процессов заживления ран, развитию безбелковых отеков. Весьма тяжелые метаболические расстройства сопровождают ожоговую травму. Недостаток питания увеличивает опасность шока, падения коллоидно-осмотического давления, нарушаются иммунобиологические защитные реакции организма, замедляются репаративные процессы в тканях и регенерация клеток крови, нарушается син­тез гормонов и ферментов, повышается восприимчивость к инфекционным осложнениям. При полноценном питании и эф­фективном обмене веществ повышается толерантность к опера­ционной травме, снижается процент осложнений после опера­ции, больной лучше справляется с инфекцией и т. д. Полноценное питание — важный компонент интенсивной тера­пии, который, однако, часто недооценивается.

Существует тесная связь между состоянием питания (нару­шения питания) и определенными клиническими и биохимиче­скими параметрами. Клинико-лабораторная диагностика со­стояния питания больного позволяет оценить уровень обмен­ных процессов. Это требуется также для определения объема и вида питательных веществ, необходимых больному. В каче­стве диагностических критериев в оценке состояния питания можно использовать следующие: 1) антропометрические изме­рения: длина и масса тела, окружность плеча в средней трети, толщина кожно-жировой складки; 2) определение биохимиче­ских показателей: альбумина, преальбумина, холинэстеразы, индекса креатинина; 3) иммунологические данные: общее чис­ло лимфоцитов и внутрикожные тесты.

Диагностическое обследование должно проводиться с опре­деленными интервалами (каждые 8 дней), но вполне приемле­ма следующая схема (Blackburn):

1. ежедневно — измерение массы тела;

2. 2 раза в неделю — определение азотистого баланса;

3. еженедельно — определение общего числа лимфоцитов;

4. каждые 3 недели — антропометрические измерения, опреде­ление биохимических показателей, постановка внутрикожных тестов. На основании данных повторных исследований можно судить о влиянии лечебного процесса на нарушение питания.

Сбалансированное питание больного должно удовлетворять энергетическим и пластическим потребностям организма. Назначать питательные вещества следует в достаточном количестве. Питание должно соответствовать энергетическим потреб­ностям, которые возрастают при физической работе и в покое при патологически обусловленных состояниях, в связи с высоким основным обменом. Важнейшие питательные ве­щества (белки, жиры, углеводы) должны поступать в расчетном соотношении, что зависит от состава питания. Оптимальный вариант за сутки: белков 13—17%, жиров 30—35%, углеводов 50—55%.

Некоторые ингредиенты организм не может синтезировать самостоятельно (так называемые незаменимые вещества, в частности незаменимые аминокислоты). Они должны доставлять­ся извне, в отличие от тех, которые организм может создавать из атомов углерода, аминогрупп и т.д.

Потребность в белках — это потреб­ность в аминокислотах, которые необходимы для синтеза протеинов. Она зависит от интенсивности обмена веществ и воз­растает при травмах и инфекциях. Поступающие в организм белковые препараты должны содержать в достаточ­ном количестве и в оптимальном соотношении заменимые и не­заменимые аминокислоты. Значительные отклонения от опти­мальных соотношений нарушают обмен веществ, вызывают аминокислотный дисбаланс вплоть до токсических проявлений.

Белки и аминокислотные смеси, кроме эссенциальных бел­ков и аминокислот, содержат и неэссенциальные аминокисло­ты и, возможно, другие носители. Соотношение незаменимых аминокислот (Е) и общего азота в питательной смеси (Т) имеет особенное значение. Известны белки с высоким коэффициентом Е/Т (больше 3) и низким (2 и меньше). Белки с высоким коэф­фициентом Е/Т могут без потери биологической эффективности заменяться белками, имеющими меньшее количество незаме­нимых аминокислот. В парентеральном питании особое внима­ние уделяется введению аминокислот в комбинации с глюкозой. Потери белка выше при резекции желудка, черепно-мозговой травме. Организм больного прежде всего теряет белки с коротким периодом полураспада — белки печени и органов желудочно-кишечного тракта (ферменты), поэтому после длительного голодания прием белков недостаточен.

По калорийности жиры могут быть заменены дру­гими питательными ве­ществами, например уг­леводами, но некоторые жирные кислоты (важнейшая из них линолевая кислота), входящие в состав жиров, незаменимы.

Незаменимые жирные кислоты выполняют особые задачи. Они участвуют в построении фосфолипидов, являющихся составной частью всех клеточных структур, простагландинов. Введение незаменимых жирных кис­лот должно быть обязательным при длительном парентераль­ном питании.

Особо важным фактором является высокая энергетическая ценность жиров (38,9 Дж-9,3 ккал), причем вводимый объем может быть небольшим. Пищевые жиры являются смесями три-глицеридов. Основная масса их состоит из насыщенных и не­насыщенных жирных кислот с неразветвленной С-цепью и пря­мым числом атомов С (чаще всего С-14). Недавно получены триглицериды со средней цепочкой жирных кислот. Их особен­ности: полное расщепление и резорбция; быстрое, даже в от­сутствие желчи, всасывание не только через лимфу, но и через воротную вену.

Сахара и сахарные спирты служат источниками энергии и, кроме того, восполняют дефицит атомов углерода, которые необходимы для любого биосинтеза.

Недостаток углеводов быстро ведет к гипогликемии, тем более что резервы гликогена в организме (печень, мышцы) ограничены (300—400 г у взрослых). Следствием недостатка углеводов являются переключение на анаэробный обмен ве­ществ, повышение содержания свободных жирных кислот в плазме и усиленное превращение глюкопластических аминокис­лот в глюкозу. В распоряжении врача для лечения имеются моносахариды (глюкоза, фруктоза, ксилит и сорбит), дисахариды (сахароза, лактоза, мальтоза), а также полисахаридные крахмалы (важнейшие углеводы питания - злаковые, карто­фель).

При парентеральном питании необходимо отдавать пред­почтение сахарам (фруктоза), расщепляемым инсулином и са­харным альдегидам (ксилит, сорбит). При энтеральном на­значении углеводов более физиологичны в питании высокомо­лекулярные крахмалы, а не их фракции — моносахариды и дисахариды (большая осмотическая нагрузка; нарушение регу­ляции обмена веществ вследствие быстрой резорбции; витаминная недостаточность).

Существуют два способа доставки питательных веществ в организм — естественный (per os) и искусственный. При значи­тельном числе заболеваний и состояний после хирургических вмешательств нормальный процесс естественного питания ста­новится невозможным. В этих случаях прибегают к искусствен­ному питанию.

Различают несколько форм искусственного питания: парен­теральное, энтеральное (через зонд или стому) и комбиниро­ванное. Энтеральная форма наиболее близка к естественному питанию. Она применяется всегда, когда нет прямых противо­показаний к ее использованию.

Перед проведением энтерального питания (через зонд или стому) следует изучить всасывательную способность тонкой кишки, так как при нарушении всасывания, а тем более при его отсутствии назначение любого вида этой формы питания становится бессмысленным.

Для оценки всасывательной способности тонкой кишки мож­но использовать пробу с нагрузкой d-ксилазой. Это древесный сахар, активно всасывающийся только в тонкой кишке. Он практически не метаболизируется и выводится с мочой. Всасы­вание d-ксилозы отражает в сущности усвоение углеводов, но есть указания, что оно характеризует в целом всасываемость в кишечнике.

Определение d-ксилозы в моче проводят по методу Roy и Rice. У здоровых людей после перорального приема 5 г пре­парата за 2 ч с мочой выделяется 1,2—1,4 г d-ксилозы (24— 28% введенной дозы). Экскреция d-ксилозы ниже 0,7—0,9 г при нормальном диурезе указывает на нарушенную всасывае­мость в кишечнике. В случае анурии возможно определение препарата в крови (при нормальном всасывании через 2 ч концентрация достигает 20 мг%).

Питание через зонд показано при ряде состояний:

1. нарушениях сознания (черепно-мозговая травма, апоплексия, энцефалит, тяжелая интоксикация, отравление бар­битуратами и т. д.);

2. механических препятствиях в полости рта, глотке и пищеводе (опухоли ротовой полости и глотки, операции на че­люстях, стриктура и стеноз пищевода, повреждение пищевода, наличие пищеводно-трахеальных свищей и пр.);

3. нейрогенной (миастения, мышечная дистрофия, бульбарный паралич) и сидеропенической дисфагии;

4. состояниях, сопровождающихся повышенным катаболиз­мом (сепсис, ожоги, множественные переломы, длительно не заживляющие инфицированные раны и т. п.);

5. психических заболеваниях, при которых больные отказываются от приема пищи (например, сенильный психоз);

6. анорексии различной этиологии.

Противопоказано проведение питания через зонд при сле­дующих состояниях:

1. нарушении процессов всасывания и переваривания в тонком кишечнике;

2. острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

3. аномальном развитии пищевода, желудка или тонкого кишечника, синдроме «короткой кишки»;

4. парезе кишечника, развившемся после оперативного вмешательства;

5. динамической кишечной непроходимости;

6. неустранимой рвоте и диарее.

При указанных состояниях используют другую форму искусственного питания — парентеральное питание. Этот путь введения пищевых веществ следует рассматривать как наиболее упрощенный метод снабжения организма необходимыми питательными веществами. Парентеральное питание во всех случаях противопоказаний к питанию через зонд, а также при смешанных формах заболеваний, при которых больные не могут покрыть потребности в питательных веществах и энергии энтеральным путем. В этих случаях речь идет о комбинированной форме искусственного питания.

В зависимости от уровня обмена веществ рассчитывают количество белка и калорий, которые должен получить боль­ной в течение суток (табл.1).

Таблица 1.

Дозировка аминокислот и калия, калорийность в сутки.

	Состояние	Состояние
	нормальное	катаболизм
Аминокислоты, мг/кг	0,5-0,8 (до 1,0)	1,3-2 и более
Калорийность, ккал/кг	15-30	40-60 « «
Калорий, моль/кг	0,6-1 (до 1,2)	1,6-2,4 « «

Питание является компонентом лечения; если имеются тяжелые нарушения водного, кислотно-щелочного и электролитного баланса (например, при шоке), то лечение этих наруше­ний является первоочередной задачей. Интенсификация пита­ния (энтерально, парентерально или в комбинации) у этих больных необходима.

Известны рассчитанные дозы аминокислот или белков, ка­лорийность, количества основных питательных веществ. Раз­умеется, эти количества в грубом приближении соответствуют необходимой потребности. В зависимости от конкретной причи­ны болезни и клинической ситуации возможны варианты. Сле­дует обращать внимание на то, чтобы в питании имели месте в достаточном количестве незаменимые факторы — аминокис­лоты и жиры.

Незаменимые аминокислоты или смеси аминокислот долж­ны быть высокоэффективны с биологической точки зрения Важен выбор жиров с высоким содержанием незаменимых жирных кислот. При продолжительном парентеральном пита­нии показано введение жировых эмульсий. При парентераль­ном питании учитывают ежедневную потребность в электроли­тах, витаминах, микроэлементах.

Необходимо замещать продолжающийся или уже перенесен­ный дефицит альбуминов и крови. При этом альбумины г. кровь служат лишь заменой соответствующего дефицита. Для целей питания они не подходят по длительности периода полураспада (для белков плазмы — от 10 до 60 дней, для белков эритроцитов – от 30 до 120 дней). Они недостаточно эф­фективны биологически по количеству определенных незаме­нимых аминокислот, кроме того, существует опасность возник­новения гепатита при переливании крови и плазмы.

Больные, у которых заболевание или травма не оказывают влияния на обмен веществ, в специальном питании не нуж­даются и могут получать обычное полноценное питание. Забо­левания, требующие диетического питания, делятся на группы: по типичной диетической схеме (основные диеты). Для забо­леваний, которые подлежат специальной оценке с точки зрения диетических критериев, должны быть приготовлены индиви­дуальные прописи диет.

СТОЛ О. Рекомендуется на 3 день после операций на желудке и кишечнике, а также больным с затемненным сознанием. Стол максимально щадящий как в химиче­ском, так и в механическом отношении. Включает в себя слизистые супы и отвары со сливочным маслом, овощные бульоны, сладкие кисели с небольшим количеством сахара, настой шиповника, чай.

СТОЛ 1-а. Рекомендуется в первые 2 недели противо­язвенного лечения и на 4—5 дни после резекции же­лудка. Стол максимально щадящий химически и меха­нически. Питание дробное 6—7 раз в сутки, по 100— 150 гр. на прием. Состав: слизистые супы из овсяной, перловой, рисовой и манной круп с добавлением молока, яиц, сливок, сливочного масла; мясные, рыбные паро­вые суфле (из нежирного мяса и рыбы). Хлеб не раз­решается. Яйца сырые и всмятку, паровые омлеты. Ки­сели и желе из некислых ягод и фруктов. Фруктовые со­ки, разведенные пополам. Свежеприготовленный прес­ный творог, молоко. Чай с молоком, отвар шиповника. Сливочное масло следует только добавлять в блюда.

СТОЛ 1-6. Рекомендуется на 6—10 дни после резекции желудка и ушивания язв и на 8—15 дни после гастроэктомии. Стол механически и химически щадящий. Питание дробное 5—6 раз в день. Состав: нерумяные сухари из белого хлеба, супы на слизистом отваре с добавлением протертых круп, молоко, мясные и рыбные паровые тефтели, кнели; каши молочные протертые из риса, овсянки, манной крупы и гречи; яйца всмятку, паровые омлеты; кисели, желе из некислых сортов ягод и фруктов, разведенные пополам водой фруктовые со­ки. Мед. Молоко цельное. Творог свежеприготовленный некислый и протертый с молоком и сахаром. Чай с молоком. Масло сливочное добавлять в готовые блюда.

СТОЛ 1. Рекомендуется по истечении 2-х недель пос­ле операций на желудке. Соблюдать эту диету следует на протяжении 5—6 месяцев. Питание дробное 5-6 раз в сутки по 400—500 гр. на прием. Нежелательны очень холодные (ниже 15°) и горячие (выше 62°) блюда. Дие­та механически и химически щадящая, но с полноцен­ным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и солей. Состав: хлеб пшеничный вчерашний; супы на слизистом отваре с добавлением протертых круп и овощей; нежирные мясо и рыба в отварном виде, паровые котлеты, тефтели, кнели. Протертое мясо можно добав­лять в готовые супы. Картофель, кабачки, тыква, мор­ковь, свекла, цветная капуста в протертом и отварном виде. Исключаются: белокочанная капуста, репа, редис, лук, чеснок, грибы. Рекомендуются: каши протертые с добавлением молока, сливок, отварная вермишель, ки­сели, желе, компот из сладких фруктов и ягод. Сладкие яблоки и груши, запеченные с сахаром, фруктово-ягодные соки неконцентрированные, сладкие варенья. Из молочных продуктов: молоко цельное, сливки, пресный творог, сметана (по 15—20 гр. на прием), кефир суточ­ный 1—2 стакана в день после еды. Заливная рыба, те­лятина, язык, сыр плавленый неострый. Масло сливоч­ное в блюдах и с хлебом.

СТОЛ 2. Рекомендуется при гастритах с пониженной кислотностью, хронических колитах. Предусмотрено ме­ханическое щажение. Питание 4—5 раз в сутки. Состав: хлеб белый, черствый, белые сухари, песочное печенье, молоко, сливки, мягкий некислый творог, некислая сме­тана, суточный кефир. Яйца сырые и всмятку 1—2 в сутки. Супы и щи на мясном бульоне без острых при­прав. Овощи протертые и вареные. Мясо отварное, руб­леное, жареное, но мягкое. Каши протертые, кроме пшенной. Кисели, компоты. Фрукты, запеченные и све­жие, но обязательно мягкие и без кожуры.

СТОЛ 4. Рекомендуется при острых гастритах, гастроэнтеритах, острых колитах. Предусмотрено исклю­чительное механическое щажение. Режим питания 4—5 раз в день. Соль несколько ограничена. Состав: белые сухари, супы на слабом обезжиренном мясном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровые кнели, па­ровые котлеты из нежирного и негрубого мяса и рыбы, Протертые каши на обезжиренном бульоне или на воде. Бобовые и макаронные изделия запрещаются. Яйца — 1 в день только в блюдах. Сахар ограничивается до 40 гр. в день. Кисели из черники, черемухи, спелых груш. Творог кальцинированный. Масло сливочное резко ог­раничивается — до 20 гр. в сутки и только в блюдах.

СТОЛ 5. Рекомендуется при хронических заболева­ниях печени и желчевыводящей системы, а также спустя 3 недели после операций на желчных путях, не сопро­вождавшихся холестазом и холангитом, в последнем случае эта диета назначается спустя 2—3 месяца после операции. Предусматривается исключение из пищи сильных стимуляторов секреции печени и поджелудоч­ной железы (экстрактивные вещества, жирные и жаре­ные блюда). Режим питания дробный 5—6 раз в сутки. Состав: хлеб вчерашний, пшеничный и ржаной, сухари, раз в "неделю булочки без масла. Супы на овощном от­варе с крупами и овощами. Мясо нежирное в отварном или паровом виде. Рыба отварная или паровая нежир­ных сортов. Овощи вареные или протертые (морковь, свекла, тыква, кабачки, капуста, картофель). Рассыпча­тые каши с маслом. Отварная вермишель. Белковый ом­лет паровой или запеченный. Сладкие ягоды и фрукты. Молоко и творог свежий, кефир суточный. Сладкие ки­сели, компоты. Заливная рыба, язык. Масло сливочное и растительное с некоторым ограничением.

СТОЛ 5-а. Рекомендуется при холециститах в ста­дии ремиссии, после операций на желчевыводящих путях спустя 6—7 дней. Стол протертый со значительным ог­раничением жиров для больных с механической желту­хой и панкреатитом. Режим питания дробный 5—6 раз небольшими порциями. Состав: стол 5, но все в протер­том виде.

СТОЛ 15. Рекомендуется больным без значительных нарушений функций пищеварительного тракта. Состав полноценный во всех отношениях и без существенных ограничений.

ДИЕТА МЕЙЛЕНГРАХТА рекомендуется при крово­течениях на почве язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Состав: хлеб белый черствый в первую неделю — 100 гр., на вторую— 150 гр., на третью — 200 гр. В первые 2—3 дня супы исключаются. Питание 6 раз в день. Каши протертые на молоке, яйца всмятку, молоко, слив­ки, слизистые супы, мясное паровое суфле, кисели не­кислые, сливочное масло до 50 гр.

СТОЛ 16. Рекомендуется на 2-й день после аппендэктомии, механически щадящий с ограничением в количественном отношении. Рекомендуется сладкий чан с лимоном, кислый кисель, компот, мясной бульон, сливоч­ное масло, сахар до 50 гр. Питание по 150—200 гр. 5— 6 раз в день.

СТОЛ 17. Рекомендуется на 2-й день после операций, не связанных с травмой желудка и кишечника, также как и стол 16 механически щадящий. Рекомендуются мясные бульоны нежирные, 2—3 яйца всмятку за день, свежая сметана, кисели и компоты, манная каша на по­ловинном молоке, сливочное масло, чай с лимоном и са­харом. Питание 5—6 раз в день по 200—300 гр.

СТОЛ 18. Назначается последовательно за столом №17. Рекомендуется мясной и рыбный бульон с ри­сом или провернутым через мясорубку мясом, жидкая рисовая и овсяная каша на молоке, омлет, некислый тво­рог, сметана, 50 гр. белых сухарей, кисели, компоты, чай с сахаром, сливочное масло.

СТОЛ 19. Назначается через 3—5 дней после опера­ций, не связанных с травмой желудка и кишечника. Ре­комендуется 4-х разовое питание по объему общего стола. Состав: хлеб черствый 200—300 гр. в день, мяс­ные супы с крупами или провернутым мясом, протерты­ми овощами; мясо паровое, разваристые каши из рисо­вой, овсяной, гречневой круп, картофельное пюре с молоком, молоко, творог, сметана свежая, яйца всмятку, омлет запеченный, кисели, печеное яблоко, сливочное масло, чай, сахар.

СТОЛ 20-а. Назначается в первые 2—3 дня питания больным острым панкреатитом. Состав: слабый чай, ов­сяный и рисовый отвар, белковый паровой омлет, манная каша, некислый творог. Масло запрещается. Разреша­ется щелочное питье: «Боржоми», «Ессентуки-4».

СТОЛ 20. Назначается после стола №20-а на 2—3 дня. Состав: некрепкий сладкий чай, щелочное питье, сухари, овощной, рисовый, овсяный суп не на мясном бульоне с 3 гр. масла, паровая котлета, картофельное пюре, манная, рисовая, овсяная каши, творог, суточный кефир. Питание дробное 5—6 разовое.

СТОЛ 21. Состав: сладкие кисели, слабый чай, сли­зистый отвар, сливочное масло.

В настоящее время из отдельных питательных веществ можно составлять хорошо переносимые растворы для парентеральных инфузий. Это позволяет осуще­ствлять полноценное высококалорийное (до 3000 ккал в день), проводимое в течение длительного времени (многих лет) па­рентеральное питание. В тех случаях, когда необходимо мино­вать желудочно-кишечный тракт для доставки питательных продуктов в организм, парентеральное питание представляет научно и практически обоснованную, совершенную форму питания.

Для поддержания или восстановления нормального состава тканей организма при парентеральном питании следует снаб­жать его всеми пищевыми веществами, обеспечивающими энергетические и пластические потребности (табл. №2).

Таблица №2

Потребность в пищевых веществах и энергии у больного в состоянии различной тяжести в условиях парентерального питания.

Пищевые вещества	Потребность на 1 кг массы тела при состоянии
	Легкой степени	Среднетяжелом	Тяжелом
Вода	30	50	100-150
Энергия, ккал	30	35-40	50-60
Белок, г	0,72	1,5-2	3-3,5
Жир, г	2	3	3-4
Глюкоза, г	2	5	7
Натрий, ммоль	1-1,4	2-3	3-4
Калий, ммоль	0,7-0,9	2	3-4
Кальций, ммоль	0,11	0,15	0,2

Организация промышленного выпуска сбалансированных по химическому составу высококалорий­ных (в 1 мл продукта 1,5—2 ккал), легкоусвояемых питатель­ных, смесей, а также зондов из новых пластмасс позволила значительно расширить показания к энтеральному питанию.

Большинство готовых смесей содержит полный комплекс питательных веществ, витаминов и минеральных солей.

Способ введения зонда зависит от состояния больного и характера заболевания. Учитывая это, зонд можно установить через нос: в желудке (назогастрально) или тонкой кишке (назоэнтерально), через гастро- или энтеростому. В настоящее время разрабатывается метод введения питательных веществ в тощую кишку через иглу - катетерсюностомия.

При осуществлении питания через зонд необходимо соблю­дать следующие правила:

1. больной должен привыкнуть к новому пути поступления пищи, поэтому в первый день дается около 50% суточной нор­мы калорий;

2. в пределах 2—3 дней количество смеси постепенно уве­личивается (с 4-го дня — весь расчетный объем питания);

3. при использовании гравитационно-капельного способа подачи смеси вся ежедневная порция делится на 5—6, а в особых случаях — даже на 8 кормлений.

Принудительное питание с помощью специальных насосов обеспечивает круглосуточную дозированную равномерную по­дачу пищи, что предупреждает развитие тошноты, рвоты, диа­реи и демпинг-синдрома —основных осложнений при питании через зонд.