Организация мед.помощи в США

Соединенные Штаты Америки – обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Согласно последним оценкам в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подрывает финансовую стабильность страны. 

В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и 72-е по общему уровню здоровья. Согласно CIA World Factbook, по уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м.

Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% – медикаментозное лечение и 10% – на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов.

Структура системы здравоохранения 

Ответственность за здоровье нации несет Министерство здравоохранения и социальных служб США, во главе которого секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах («директоров»). Нужно отметить, что в Соединенных Штатах Министерство здравоохранения играет весьма скромную роль в связи с незначительной долей государственного участия в отрасли. Среди основных задач — контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства — Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения, часть функций в области здравоохранения несут специальные подразделения Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств.

Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях, это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги.  Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами. Больницы или госпитали – крупнейшая составная часть медицинских услуг США. Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим и важным компонентом индустрии здравоохранения этой страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Амбулаторные услуги медленно, но уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах для престарелых. В США функционирует два типа госпиталей: имеющие право собственности, зачастую управляемые большими частными корпорациями, и неприбыльные госпитали, находящиеся в управлении окружных и государственных властей, религиозных общин или независимых общественных организаций. Структура госпиталей сходна с нашими больницами. В них оказывают определенный объем амбулаторной помощи в отделениях скорой медицинской помощи и специализированных клиниках, но в основном они предназначены для оказания госпитальной помощи. Наибольшее внимание уделяется отделению неотложной медицинской помощи. В отделениях скорой медицинской помощи и центрах неотложной терапии оказывают спорадическую, сфокусированную на проблеме помощь. Хирургический центр – пример специализированной клиники. Кроме того, в США широко развита сеть хосписов для терминальных больных с ожидаемой продолжительностью жизни шесть месяцев и менее, которые, как правило, субсидируются благотворительными организациями и правительством.  В США, впрочем, как и в других странах, понятие амбулаторной помощи включает оказание медицинских услуг без госпитализации пациента, что составляет большую долю оказания медицинской помощи населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен личными врачами (специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами), узкими специалистами, например гастроэнтерологами, кардиологами, детскими эндокринологами, а также медсестрами и другим медицинским персоналом. В 1996 г. появились так называемые услуги concierge medicine – предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату. 

Система здравоохранения состоит из многочисленных служб, различающихся по типу финансирования и выполняемым функциям, среди которых:

• Службы общественного здоровья и профилактической медицины — занимаются профилактикой заболеваний, надзором за экологическим состоянием, контролем качества пищи, воды, воздуха и т. д.

• Службы неэкстренной амбулаторной помощи

• Простое стационарное обслуживание — специализируется на кратковременной госпитализации.

• Сложное стационарное обслуживание — предоставление длительного, высококвалифицированного и технически сложного лечения в стационаре.

Система финансирования здравоохранения

Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В США общий бюджет средств на здравоохранение складывается из следующих фондов:

— государственная программа «Медикейд» — 10%;

— государственная программа «Медикэйр» — 17%;

— другие правительственные программы — 15%;

— средства частного медицинского страхования — 33%;

— средства из других частных источников — 4%;

— личные средства граждан — 21%.

Медицинская страховка

В США нет обязательного медицинского страхования. Расходы на медицину ложатся на плечи каждого конкретного человека. К 2008 году из 300 млн жителей 47 млн не имели никакого медицинского страхования и лишены доступа к квалифицированной медицинской помощи, еще 50 млн были застрахованы по минимуму, что не позволяло им рассчитывать на дорогие лекарства и сложные операции. За период 2000—2008 гг. стоимость страхования росла в 3,7 раз быстрее, чем средняя зарплата.

Нужно отметить, что страховка покрывает далеко не все, а лишь чётко ограниченный перечень медицинских услуг. Туда не входят, например, услуги стоматолога, офтальмолога, педиатра и психиатра и др. Страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди.

Страховку имеют 84,7 % американцев. 59,3 % получает страховку от работодателя, 8,9 % приобретают её отдельно, 27,8 % пользуются специальными государственными программами

Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр.  И хотя работодатель не обязан предоставлять страховку своему служащему, даже занятому полный рабочий день, крупные предприятия практикуют такое страхование. С 2001 г. стоимость такой страховки увеличилась на 78% при увеличении заработной платы на 19% и инфляции на 17%. При этом работникам, которым страховку обеспечивает работодатель, иногда приходится самостоятельно оплачивать медицинские услуги в виде различных доплат и франшиз.  Работодатели предлагают различные виды медицинского страхования. Одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работникa, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает квитанции, представленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент. Еще один вид страхования, применяемый в США, – страхование «управляемых услуг». Существует несколько типов такой страховки: «кадровая модель» объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети, или ассоциации, независимых практик подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого пациента.

Государственным медицинским страхованием в США охвачено8,9 (10,2 %)американцев. Государственное медицинское страхование в США связано с принятием в 1965 г. Закона о медицинском страховании престарелых и Закона о медицинской помощи бедным. Это две известные государственные программы: «Медикэр» -страхование американцев в возрасте 65 лет и старше, получающим пенсии по старости, и «Медикейд» -страхование малоимущих. «Медикэйр» обеспечивает медицинской помощьюпрестарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же страховая компания охватывает контингент лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, и лиц, которые определенный период времени работали в правительственных учреждениях. Одновременно лица старше 65 лет, не имеющие права на систему «Медикэйр», могут купить эту страховку, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы.

Программа «Медикейд» направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей).

Вместе с тем ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что часть населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачена. Лица, не имеющие медицинского страхования, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности.

Реформа здравоохранения в США

Реформа здравоохранения в США (была инициирована вступившим в должность в 2009 году Президентом США Бараком Обамой. Это первая попытка реформировать медицинскую систему США с 1960-х гг., когда президентом Джонсоном были созданы государственные программы Medicare и Medicaid, с целью помочь пенсионерам и малоимущим. Нынешнюю реформу еще в 1993 пыталась провести, правда безуспешно, команда демократов администрации Билла Клинтона.

За последние 30 лет в Америке непропорционально выросли расходы на здравоохранение, хотя объективных предпосылок в виде улучшения качества услуг не было. За последнюю декаду стоимость страхования одного работника взлетела более чем в два раза. Значительная часть населения остаётся незастрахованной, и доля таких людей растёт. Рынок страхования, предоставляемый работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создаёт условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин запредельного дефицита бюджета США.

Нынешняя медицинская система отличается нерешённостью взаимодействия государственного и частного секторов экономики. Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля за ценами и издержками услуг и препаратов.

В результате практически полностью отданная в частные руки медицина хотя и отвечает американским идеалам, на деле оказывается непомерно дорогой.

Целью реформы авторы имели создание универсальной системы медицинского обеспечения, что призвана охватить 50 млн ныне незастрахованных граждан. Реформа призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан. Будут созданы биржи для страховщиков, благодаря которым появится возможность получить полис для тех, кто не смог получить страховку у работодателя. Для страховых взносов в этом случае будет установлен «потолок» в 3-9,5 % от доходов клиента.^[4] Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страховки уже больным людям. Граждане смогут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. Появится административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать и компаний, отказывающихся продавать полис. Начиная с 2014 года подобные штрафы для граждан составят $95 или 1 % от дохода и постепенно возрастёт до $695 или 2 % от дохода. Система снабжения престарелых граждан нужными медикаментами будет усовершенствована.

В результате страховое покрытие охватит 95 % населения страны (против 84 % сегодня).

Ожидается также, что реформа создаст новые 400 тыс. рабочих мест. Удастся снизить расходы на отдельного пациента и инвестировать в медицину больше средств.

Появятся также новые налоги для богатых граждан и фармацевтических компаний — в объёме $409,2 млрд к 2019 г. Благодаря реформе планируется в течение ближайших 10 лет сократить дефицит бюджета на $138 млрд.и еще на $1,2 трлн. — в последующее десятилетие. По мнению авторов законопроекта, эффективность системы в целом повысится. Только в результате сокращения административных расходов в страховых компаниях удастся высвободить 286 млрд долларов.

Программа рассчитана на 10 лет и будет стоить американскому бюджету 940 миллиардов долларов. «Растянутый» характер реформы позволит пациентам, участникам рынка и экономике в целом адаптироваться к ней