Ситуационная задача №3

Больной поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, одышку инспираторного характера в покое, приступообразный кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общее недомогание.

Болен в течение 6 месяцев, когда появился сухой приступообразный кашель, особенно беспокоивший в ночное время, одышка при физической нагрузке. Последние 2 недели отмечает ухудшение самочуствия - одышка стала беспокоить в покое, в мокроте периодически появлялись прожилки крови, стала беспокоить общая слабость, так же стал отмечать повышение температуры до 37 градусов в вечернее время. За последние 6 месяцев похудел на 5 кг.

При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести, выглядит старше своих лет, упитанность понижена, кожные покровы бледные. Со стороны дыхательной системы: грудная клетка нормостенического типа, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, несколько западает, дыхание поверхностное, ЧДД 25 в минуту. При пальпации – голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах правого легкого, отмечается притупление перкуторного звука, при аскультации в этой области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Выделите ведущие синдромы.

3. Составьте план обследования.

4. Каковы принципы лечения этого заболевания?

5. Какому методу исследования принадлежит ведущая роль в распознавании этого заболевания?

Ответы

1. Центральный рак правого легкого.

2. Синдром обтурационного ателектаза, синдром дыхательной недостаточности.

3. Общий анализ мокроты, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипичные клетки, бронхоскопия с прицельной биопсией, рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, томография правого легкого, при необходимости компьютерная томография.

4. Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия) на основании консультации онколога, консервативная терапия при невозможности радикальной операции – лучевая терапия, химиотерапия. При необходимости их комбинация.

5. Бронхоскопия с прицельной биопсией.

Ситуационная задача №4

Больная 30 лет поступила с жалобами на периодические приступы затрудненного дыхания, экспираторную одышку, приступообразный малопродуктивный кашель.

Считает себя больной около 1 года, когда во время уборки дома у нее появилось слезотечение, першение в горле, сухой приступообразный кашель, развился приступ удушья. Приступ завершился отхождением вязкой слизистой мокроты. С тех пор при каждой уборке у нее появлялись подобные приступы (т.е. с частотой 1-2 раза в неделю). В межприступный период чувствует себя удовлетворительно. Наблюдается у участкового терапевта, по его совету во время приступов пользуется беротеком. В стационаре не лечилась, не обследовалась. Ухудшение самочувствия около 3х часов, у больной развился очередной приступ удушья, самостоятельно купировать его не смогла. Доставлена бригадой скорой помощи.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, лицо одутловатое, положение тела вынужденное – с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 28 в минуту. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – на фоне ослабленного везикулярного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Какие изменения в мокроте наблюдаются при этом заболевании?

5. Какое состояние является наиболее грозным осложнением этого заболевания?

Ответы

1. Синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности.

2. Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, стадия обострения.

3. Общий анализ крови, мочи, кала (в том числе на яйца гельминтов), биохимический анализ крови (общий белок и фракции, серомукоид, СРБ, гаптоглобин, фибрин), анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки, спирография, пикфлоуметрия, ЭКГ, постановка в межприступный период проб с аллергенами, консультация аллерголога, ЛОР.

4. Много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

5. Астматический статус.