Стационарлық науқастың медициналық картасынан № 14262 көшірмесi выписка №14262 из медицинской карты стационарного больного

_______________________________________________________________________________________________

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Ф.И.О больного): Алапаев К.Б.

2.Туған күні(дата рождения): .10.01.1963г.р.

3.Үйінің мекен жайы (Домашний адрес): г.Тараз 11-24-20.

4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): не работает

5) Күндерi (дата): түсуі (поступления): 19.10.12г.

шығуы (выбытия): 29.10.12г.

6. Толық диагнозы (полный диагноз): Острый панкреатит.

Соп: Миокардиодистрофия токсической этиологии. ХСН 2^а ФК2.

Пациент Алапаев К.Б. 1963 г.р. поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в верхней половине животе, опоясывающего характера, тошноту, многократная рвоту, сухость во рту, общая слабость.

An.morbi: Со слов болеет в течении 3-х суток. Болезнь связывает с применением алкоголя. С течением времени боли усилились, была многократная рвота, боли ничем не купировались, при ухудшении состояния доставлен в ГБ №1 по «103», после осмотра хирурга госпитализирован в х/о.

An.Vitae: Вирусный гепатит, Туберкулез, Кож. вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены, эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузии и операции не было.

St.Objectivus: состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, лимфоузлы не увеличены. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные PS- 150 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\90 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

St.Localis Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, подвздут, не напряжен. При пальпации в эпигастральной области пальпируется инфильтрат, болезненный. Печень увеличена, выступает из реберного края на 5 см. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

УЗИ брюшной полости: Признаки острого панкреатита. Инфильтрат в брюшной полости перипанкреатически.

ФГС: Рефлюкс гастрит. Бульбит. Эзофагит.

ЭКГ: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Терапевт – Рек-но конс. кардиолога.

Кардиолог-Миокардиодистрофия, токсической этиологии. ХСН 2^а ФК2, назначено лечение.

С диагнозом Острый панкреатит, Соп: Миокардиодистрофия токсической этиологии. ХСН 2^а ФК2. госпитализирован в хир.отд.

Обследование:

ОАК от 19.10.12г.: нВ-158 г\л, э-5.3, ц.п.-0,9, л-8.7 г\л. п-2, с-75, э-3, м-2, л-28, соэ-10.

ОАК от 29.10.12г.: нВ-157 г\л, э-5.0, ц.п.-0,9, л-6.2 г\л. п-2, с-70, э-2, м-2, л-25, соэ-10.

ОАМ от 19.10.12г.: кол-10,0, реак-кисл, белок-0,033г/л.,л-6-5 в боль кол. Эр-0-1-2

ОАМ от 29.10.12г.: кол-120,0, реак-нейт, о.п.1017; белок-отр, л-1-2-1 в п/з. Оксолаты++

БАК от 19.10.12г.: общ.белок-84.5, мочевина-8.0, креатинин-88.7, глюкоза-7.50, АлТ-0.28, АсТ-0.56, общ.билирубин-68.8, прямой-35,0., тим. Проб-5,3, ост.аз-24,21, амилаза-0.73.

БАК от 25.10.12г. общ.белок-58.9, мочевина-6.80, креатинин-74.0, глюкоза-5.70, АлТ-0.32, АсТ-0.46, общ.билирубин-7.5, прямой-0., тим. ост.аз-22,00, амилаза-0.34.

Маркеры на вирусный гепатит от 19.10.12: «В» и «С» отр.

Коагуолограмма от 19.10.12г.:АПТВ-36’’, протромб.индекс-100%, фибриноген А-6,6, тромб.время-18’’

УЗИ ОБП от 29.10.12: От контрольной УЗИ отказался.

Реакция Вассермана от 23.10.12г: отр.

Кровь на малярию от 20.10.12г-отр.

АТ к ВИЧ от 23.10.12г: отр.

Кал на яйца глист от 19.10.12г: отр.

Группа крови от 19.10.12г: В (III) третья, резус положительный.

В отделении получал: Цеф3 1,0х3 р\д в\м №6, анальгин+димедрол 4,0 № 5, натрий хлорид 0.9%-400 в\в кап №7, контрикал 30 тыс в\в №10, квамател 20мгх2 р в/в №10, глюкоза 5%-400 – №10, Дисоль 400,0 в/в №9 плеспа 4.0 х 2р в\м №5. Конкор 2,5мг х 1 раз №10; Рибоксин 10,0 в/в №8; KCL4% 20,0 + натрий хлорид 0.9% 150,0 №6Метрид 100,0х2 р в/в №6; Гентамицин 0,08 х 2 р в/м №4; Амиклав 1,2 х 2 р в/в №4. Вит В1, В6 №5;

На фоне проведенной консервативной терапии, состояние нормализовалось. Выписывается на амбулаторное лечение с улучшением, наблюдение у врача хирурга и кардиолога по месту жительству.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации)_