25.10.12. 1000 Совместный осмотр с и.О. Зав отд Жумашевым с.Ш.

Жалобы: по ночам температура тела до 37,6⁰, на умеренные боли в животе. Общее состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм тахикардия PS- 98 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык суховат, чистый. Живот симметричен, подвздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Физиологические отправления в норме.

Лечение по листу назначению.

Врач Рахымжан Г.К.

29.10.12. 10⁰⁰ Общий обход с и.о. зав. х\о Жумашевым С.Ш.

Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные PS- 88 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации безболезненный. Отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Физиологические отправления в норме. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Больной от предложенной контрольной УЗИ обп отказался.

БАК от 25.10.12г.-О.белок-58,9; мочевина-6,80; Креат-74,0; сахар-5,70; Алат-0,32; Асат0,46; О.билирубин-7,5; П.билирубин-0; Ост аз-22,00;

ОАК от 29.10.12г.- гем-157; Эрит-5,0; ц.п.-0,9; лейк-6,2; П-2; С-70; Э-2; М-2; Лим-70; соэ-10;

ОАМ от 29.10.12г.- Кол-120,0; белок-отр; лейк- 1-2-1в пз;

В удовлетворительном состоянии с улучшением выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение по месту жительству.

Врач Рахымжан Г. К.

21.10.12Г. Обоснование клинического диагноза.

Пациент поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в верхней половине животе, опоясывающего характера, тошноту, многократная рвоту, сухость во рту, общая слабость.

An.morbi: Со слов болеет в течении 3-х суток. Болезнь связывает с применением алкоголя. С течением времени боли усилились, была многократная рвота, боли ничем не купировались, при ухудшении состояния доставлен в ГБ №1 по «103», после осмотра хирурга госпитализирован в х/о.

An.Vitae TBC, гепатит, отрицает. Аллергоанамнез без особенностей, эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузии и наследственность не отягощен.

St.Objectivus: состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, лимфоузлы не увеличены. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные PS- 150 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\90 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

St.Localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, под вздут, не напряжен. При пальпации в эпигастральной области пальпируется инфильтрат, болезненный. Печень увеличена, выступает из реберного края на 5 см. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

ОАК от 19.10.12г.: нВ-158 г\л, э-5.3, ц.п.-0,9, л-8.7 г\л. п-2, с-75, э-3, м-2, л-28, соэ-10.

ОАМ от 19.10.12г.: кол-10,0, рейк-кисл, белок-0,033г/л.,л-6-5 в боль кол. Эр-0-1-2

БАК от 19.10.12г.: общ.белок-84.5, мочевина-8.0, креатинин-88.7, глюкоза-7.50, АлТ-0.28, АсТ-0.56, общ.билирубин-68.8, прямой-35,0., тим. Проб-5,3, ост.аз-24,21, амилаза-0.73.

Маркеры на вирусный гепатит «В» и «С»-отр.

УЗИ брюшной полости: Признаки острого панкреатита. Инфильтрат в брюшной полости перипанкреатически.

ФГС: Рефлюкс гастрит. Бульбит. Эзофагит.

ЭКГ: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Терапевт – Рек-но конс. кардиолога.

Кардиолог-Миокардиодистрофия, токсической этиологии. ХСН 2^а ФК2.

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и инструментально-лабораторных исследований выставлен клинический диагноз: Острый панкреатит. Миокардиодистрофия, токсической этиологии. ХСН

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі	Ұйымның атауы Наименование организации №1 Калалык аурухана Городская больница №1 Хирургия г. Тараз, ул. Толе би №64. Тел:т8-7262-453874	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрінің м.а. 2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения РК от «23» ноября 2010 года №907