10.10.14г. Клиническая история болезни №11871

13⁰⁵

Жалобы на: боли в верхней половине живота образование в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, на повышение температуру тела, кашель, общая слабость.

An.morbi: Со слов больного болеет в течении 10-и суток. Когда появились боли в животе, тошнота, сухость во рту, кашель, общая слабость. Боли купировал анальгетиками.

Обратился в ГБ№2, там лечился с диагнозом вторичная левосторонняя нижнедолевая пневмония средне степени. ХОБЛ. преимущественным бронхитический тип категория В, фаза обострение. Состояние больного не улучшалось, боли в животе нарастали консультирован хирургом из ГБ№1 было рекомендовано перевод в хирургическое отделение. Обследовался обнаружено объемное образование брюшной полости после осмотра хирурга госпитализирован в х/о.

An.Vitae: TBC, ВИЧ, венерические заболевания отрицает, вирусный гепатит в детстве. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузии не было.

В сентябре 2014года лечился стационарно по поводу острого панкреатита.

St.Objectives: состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-желтушной окраски, лимфоузлы не увеличены. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный PS- 90 в минуту, АД – 110\70 мм. Рт. Ст. температура тела 39.2, Симптом «поколачивания» по 12 ребру отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

St.Localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхание участвует. При пальпации в эпигастрии определяется резкое напряжение мышц и резкая болезненность, там же пальпируется образование Д-11,0см, плотной консистенции, резко болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Перитонеальных явления отрицательные. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

Обоснование Диагноза: на основании жалоб, анамнеза и данных клинического осмотра у больного выставлен предварительный диагноз: Абсцесс брюшной полости.

План обследования:

• ОАК, ОАМ, RW, Я/Гл, УЗИ ОБП, ВИЧ гепатиты

• Коагулограмма, Гр.Крови, RH, Биохимии

• ЭКГ, консультация терапевта

• ФГДС

• КТ ОБП

План лечения:

• Спазмолитическая, инфузионная терапия, антибиотики, малоинвазивный метод лечения.

• Наблюдение в динамике.

Врач Дурсунов Б.Н.

10.10.14г. Совместный осмотр с зав х/о Туктибаевым Х.Т.

13¹⁵

Общее состояние больного тяжелое, жалуется на боли в животе, тошноту, сухость во рту. Из анамнеза примерно 10 дня назад появились сильные боли в животе. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватой окраски. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный PS- 110 в минуту, АД – 110\70 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен. Температура тела 39.3

Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот симметричен, подвздут, в акте дыхание участвует. При пальпации в эпигастрии определяется резкое напряжение мышц и резкая болезненность, там же пальпируется образование Д-11,0см, плотной консистенции, резко болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Перитонеальных явления отрицательные. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

УЗИ от 10.10.14г. признаки острого панкреатита. Жидкостное образование в проекции малого сальника абсцесс?, Абсцесс малого сальника?

ОАК- гем-117, эрит-3,9, лейк-20,4 СОЭ-55

У больного клиника имеет место полостного образование брюшной полости.

План лечение: массивная инфузионная терапия, антибиотики, аналгетики, рассываюшие терапия, витаминотерапия.

При не эффективности консервативное терапии оперативное лечение.

Врач Дурсунов Б.Н.

10.10.14г. Совместный осмотр с зав х/о Туктибаевым Х.Т.

17³⁰

Состояние больного без улучшения, тяжелое, жалуется на сильные боли в животе, тошноту, сухость во рту. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный PS- 104 в минуту, АД – 110\60 мм. Рт. Ст. температура тела 39.8

Язык сухой, обложен белым налетом.

Живот симметричен, подвздут, в акте дыхание участвует.

При пальпации резкая болезненность в эпигастрии определяется резкое напряжение мышц и резкая болезненность, там же пальпируется инфильтрат над проекцией поджелудочной железы длиной около 8см. плотной консистенции, резко болезненный. Перитонеальных явления в динамике нарастают. Перистальтика выслушивается.

Амилаза- 0,80 общ билируб-7,5. Прямой-0.креатини-80,5, мочевина-7,2, сахар-6,0.

На КТ органов брюшной полости от 10.10.14г данные за абсцесс сальниковой сумки.

Учитывая неэффективность консервативной терапии, и нарастания симптомов раздражения брюшины рекомендовано оперативное лечение согласие на операцию получено.

Врач Дурсунов Б.Н.

10.10.14г. 18⁰⁵-18³⁰ Операция: Лапаротомия, вскрытие санация, дренирование абсцесса сальниковой сумки.

После обработки опер поля йодонатом и АХД, под интубационным наркозом с произведена верхне-средне лапаротомия. При ревизии в малом сальнике определяется объемное образование, размером 10х5см исходящий из поджелудочной железы, поверхность образования покрыта фибриновым налетом. Произведена диагностическая пункция получено гной зеленного цвета. После обкладывая в бессосудистой зоне произведено вскрытие абсцесса выделилась до 180гр гноя зеленного цвета эвакуирован электроотсосом. полость промыта растворами фурацилина.

В полость абсцесса установлена марлевый тампона и дренажная трубка, выведены через п/о рану.

Проверка на гемостаз сухо. Счет салфеток полный. Послойно швы на рану. Йод. Асептическая повязка.

П\о диагноз: Абсцесс сальниковой сумки. Интоксикация.

опер: Жумашев С.Ш.

ассит Дурсунов Б.Н.

анест: Каликов С.Т.

опер сетр: Тункель О.

10.10.14г. Обоснование клинического диагноза

Больной Мырзалиев 1976г.р. поступил в экстренном порядке.

Жалобы на: боли в верхней половине живота образование в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, на повышение температуру тела, кашель, общая слабость.

An.morbi: Со слов больного болеет в течении 10-и суток. Когда появились боли в животе, тошнота, сухость во рту, кашель, общая слабость. Боли купировал анальгетиками.

Обратился в ГБ№2, там лечился с диагнозом вторичная левосторонняя нижнедолевая пневмония средне степени. ХОБЛ. преимущественным бронхитический тип категория В, фаза обострение. Состояние больного не улучшалось, боли в животе нарастали консультирован хирургом из ГБ№1 было рекомендовано перевод в хирургическое отделение. Обследовался обнаружено объемное образование брюшной полости после осмотра хирурга госпитализирован в х/о.

An.Vitae: TBC, ВИЧ, венерические заболевания отрицает, вирусный гепатит в детстве. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузии не было.

В сентябре 2014года лечился стационарно по поводу острого панкреатита.

St.Objectives: состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-желтушной окраски, лимфоузлы не увеличены. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный PS- 90 в минуту, АД – 110\70 мм. Рт. Ст. температура тела 39.2, Симптом «поколачивания» по 12 ребру отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

St.Localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхание участвует. При пальпации в эпигастрии определяется резкое напряжение мышц и резкая болезненность, там же пальпируется образование Д-11,0см, плотной консистенции, резко болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Перитонеальных явления отрицательные. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

Амилаза- 0,80 общ билируб-7,5. Прямой-0.креатини-80,5, мочевина-7,2, сахар-6,0.

На КТ органов брюшной полости от 10.10.14г данные за абсцесс сальниковой сумки.

УЗИ от 10.10.14г. признаки острого панкреатита. Жидкостное образование в проекции малого сальника абсцесс?, Абсцесс малого сальника?

ОАК- гем-117, эрит-3,9, лейк-20,4 СОЭ-55

10.10.14г. 18⁰⁵-18³⁰ Операция: Лапаротомия, вскрытие санация, дренирование абсцесса сальниковой сумки.

На основании вышеуказанного выставляется клинический диагноз:

DS: Абсцесс сальниковой сумки. Интоксикация.

Дурсунов Б.Н.

22.10.12. 1000 Общий обход с и.О. Зав отд Жумашевым с.Ш.

Состояние больного средней тяжести, жалуется на боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм тахикардия PS- 98 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык суховат, чистый. Живот симметричен, подвздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный в эпигастральной области, в правом подреберье. С-м раздражение брюшины отрицательны. Печень увеличена, выступает от реберной дуги на 5,0 см. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Кровь на малярию от 20.10.12г-отр.

Амилаза от 20.10.12г- 0,34.

Рек-но: Лечение продолжить.

Врач Рахымжан Г.К.

23.10.12. 1000 Совместный осмотр с и.О. Зав отд Жумашевым с.Ш.

Жалобы: на боли в животе, повышение температуры тела до 38⁰ по ночам. В динамике без ухудшении, состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм тахикардия PS- 100 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричен, подвздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Физиологические отправления в норме.

В связи с повышением температуры тела рекомендовано дополнительно к антибиотику Метрид 100,0 х 2 р в/в. С целью общего укрепления назначено витамины В_1,В_6.

Врач Рахымжан Г.К.

24.10.12. 1000 Совместный осмотр с и.О. Зав отд Жумашевым с.Ш.

Жалобы: повышение температуры тела до 37,8⁰ по ночам, на умеренные боли в животе. В динамике без ухудшении, состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм тахикардия PS- 96 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричен, подвздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Физиологические отправления в норме.

И.о.зав отд рекомендовано консервативнее лечение, дополнительно к антибиотикам гентамицин 0,08х2 р в/м, амиклав 1,2 х2 р в/в, инфузионную терапию продолжить. На завтра контрольную БАК.

Врач Рахымжан Г.К.