Распространение

Колоректальный рак распространяется прямо в окружающие ор­ганы и ткани. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным путям.

Рак толстой кишки в большинстве случаев метастазирует в лимфоузлы, расположенные по ходу мезентериальных сосудов и далее в парааортальные лимфоузлы. Анальная карцинома чаще метастазирует в паховые лимфоузлы. По кровотоку метастази­рование происходит сначала в печень, а затем в легкие и кости. Рак прямой кишки ниже брюшинного покрова обычно распространяется латерально в ткани таза, а затем по кровотоку в легкие.

Рис. 19. Категории N клинической классификации рака толстой кишки по TNM.

N - регионарные лимфоузлы.

N_x - регионарные лимфоузлы оценить нельзя.

N_o - метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют.

N1 - имеется от 1 до 3 пораженных паракишечных лимфоузлов.

N₂ - метастазы в 4 и более паракишечных (параректальных) лимфоузлов.

N₃ - метастазы в любой лимфоузел вдоль магистральных со­судов кишечника.

Выявление (скрининг) и диагностика

В США, где РОК и РПК являются самыми распространенными видами рака, делаются попытки разработать программы скрининга большого числа людей без признаков рака. Поскольку РОК и РПК развиваются из полипов, целью скрининга является обнаружение их до малигнизации. Даже если произошло перерождение, период удвоения опухоли относительно продолжительный и составляет в среднем 620 дней.

Программы скрининга строятся на периодиче­ском проведении ректосигмоскопии. Мероприятия по раннему вы­явлению РОК и РПК проводятся не повсеместно.

Между тем в ре­гионе, где ректосигмоскопия стала рутинным методом, отмечаются лучшие результаты лечения. К сожалению, только у половины больных РОК и РПК обнаруживают через сигмоскоп. Использова­ние более длинных колоноскопов значительно эффективнее. Однако эта процедура в рамках периодического скрининга является слишком трудоемкой.

Для массового скрининга разработаны специальные методы исследования на скрытую кровь в кале (гемокульттест, ВМ-колонтест и другие).

Пациентов с положительными результатами гемокульттеста целенаправленно обследуют путем проведения ирригоскопии и ирригографии, ректороманоскопии и колоноскопии.

Рак рано изъязвляется и регулярно кровоточит, однако при на­личии полипов в большинстве случаев кровотечение бывает скры­тым. Для его обнаружения требуются повторные исследования. Данные ряда авторов свидетельствуют, что ежегодные исследова­ния кала на скрытую кровь в течение нескольких дней позволяют обнаружить рак на ранних стадиях.

Заподозрить РОК и РПК позволяют также данные анамнеза. Проявления клинических симптомов рака ободочной кишки и пря­мой кишки представлены в таблице 6.

Проявления опорных клинических симптомов рака ободочной кишки и прямой кишки в зависимости от локализации опухоли

Локализация опухоли	Нарушение функции	Выделения	Боль	Интоксикация	Паранеопластические симптомы
Правая половина ободочной кишки	-	Скрытые	Редко	+++	±
Левая половина ободочной кишки Сигмовидная кишка и надампулярный отдел ПК	+++	Скрытые	+ (при непроходимости)	+ (при непроходимости)	±
Ампулярный отдел ПК	+ (в поздних стадиях)	+++	++	Скрытая	±
Анус	+	+	+++	-	±

Рак, локализующийся в левой половине ободочной кишки, сигмовидной кишке и надампулярном отделе ПК, быстро приводит к явлениям частичной или полной кишечной непроходимости. В определенной мере этому способствует инфильтративная или стенозирующая форма роста опухоли (проведение более плотных каловых масс).

В правой половине ободочной кишки преобладают экзофитные формы роста (рис. 29 цв., 30 цв.).

Экзофитные формы роста опухоли на одной из стенок и жид­кое кишечное содержимое редко приводят к обструкции просвета. В то же время экзофитная форма роста опухоли в силу недостаточ­ного питания исходной стенки при несовершенной сосудистой ар­хитектонике, не успевающей за ростом опухоли, чаще ведет к ее некрозу, некроз - к изъязвлению и кровоточивости, присоедине­нию инфекции.

Вот почему для рака ампулярного отдела прямой кишки весьма характерным опорным клиническим симптомом яв­ляются патологические выделения (от кровянистых до слизистых и гнойных), а для рака правой половины ободочной кишки - симпто­мы интоксикации и анемии, поскольку некротические массы успе­вают всасываться.

Для рака ампулярного отдела ПК наряду с кровянистыми вы­делениями во время дефекации характерно чувство неполного опо­рожнения (в связи с наличием в ампуле экзофитной опухоли), а для рака анального канала - болевые ощущения и «лентообразный» стул.

К паранеопластическим признакам РОК и РПК относят на­следственные синдромы Пейтц-Эйгерса и Гарднера. Нередко раз­витие РОК и РПК сопровождается воспалительными процессами и сахарным диабетом.

При клиническом обследовании в брюшной полости удается пальпировать опухолевидное образование в проекции того или иного участка ободочной кишки. Всегда необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки. У большинства больных РПК удается прощупать опухоль пальцем. Обязательной является также пальпация паховых зон.

Диагностические манипуляции:

• бариевая клизма (ирригоскопия и ирригография) - необхо­димое исследование для выявления множественных опухо­лей (обнаруживаются в 20% случаев). Однако небольшие опухоли прямой кишки могут перекрываться (затемняться) большим количеством бария, вмещающимся в ампулярном отделе. Диагностика рака слепой кишки нередко также за­труднена в связи с дивертикулезом или сопутствующим ра­ком сигмовидной кишки;

• ректосигмоскопия - обязательная процедура при опухолях кишечника, поскольку небольшие опухоли прямой кишки могут остаться невыявленными при бариевой клизме и паль­цевом исследовании. Для оценки состояния всей толстой кишки используют колоноскопию;

• другие диагностические манипуляции проводят с целью исключения или подтверждения локального распростране­ния опухоли и отдаленных метастазов (рентгеноскопия орга­нов грудной клетки, УЗИ печени, урография, цистоскопия и другие - по показаниям);

• лабораторные исследования позволяют оценить степень анемии и нарушения функции печени. При РОК и РПК час­то повышен уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА), определение которого не может служить методом ранней диагностики, но является полезным для обнаружения рецидивов до проявления клинических признаков.