Предопухолевые и предраковые заболевания

В работах Н.И. Колычевой, Л.Н. Иншакова и других показано, что хронический эзофагит почти всегда сопутствует раку пищевода. Данные эндоскопических и морфологических исследований позволяют отнести это заболевание не только к фоновым, но и к факультативным предракам. Существенна роль хронических эзофагитов в развитии диффузных и очаговых атрофических и гиперпластических изменений, а в даль­нейшем облигатных предраков, таких, как лейкоплакия. Нако­плены убедительные данные о частом возникновении опухолевых процессов у больных с недостаточностью кардиального сфинктера [Тагер, 1963; Монахов Б.В., 1984]. При изучении состояния слизистой пищевода у жителей г. Алма-Аты, Алма-Атин­ской и Гурьевской областей, погибших от неонкологических заболе­ваний, обнаружены эзофагиты - от 40 до 66%, атрофические процес­сы - от 13 до 42%, лейкоплакии - от 8 до 52% и начальные формы ра­ка-до 3%.

К другим предраковым заболеваниям относят язвы, рубцы, особенно после химических и термических ожогов, эпите­лиальные доброкачественные опухоли (папилломы, аденомы).

Последние при наличии атипической пролиферации (дисплазии) относят к облигатным предракам.

Профилактика РП предполагает рациональное питание (пер­вичная профилактика), диагностику и лечение предопухолевых и предраковых заболеваний (вторичная профилактика), пропаганду среди населения знаний о сигнальных признаках заболеваний пи­щевода, методах самоконтроля (проба на «сухоедение»), необходи­мости прохождения периодических обследований.

Патологическая анатомия и физиология

Пищевод имеет вид трубки длиной до 25 см. Основная его функция - проведение пищевого комка. Поэтому ведущий симптом большинства заболеваний - дисфагия. Она возникает относительно рано, однако нередко на этом этапе носит эпизодический характер. Ранние и малые формы рака, локализующиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя, сами по себе еще не создают препятствия для прохождения пищи. Вместе с тем, они являются раздражителем, хотя и слабым, недостаточным для возникновения эзофагоспазма. При волнении, приеме спиртных напитков, специй и т.п. слабый раздражитель может быть усилен, в результате чего возникает эпи­зодический спазм - функциональная фаза дисфагии при раке пищевода. По мере роста опухоли, когда она сама стано­вится препятствием для прохождения пищевого комка, наступает органическая фаза дисфагии.

Рентгенологические признаки и эндоскопическая картина РП на разных этапах развития опухоли зависят от форм роста (рис. 23 цв., 24 цв.).

1. Форма опухоли с преимущественно экзофитным ростом:

а) бляшковидная;

б) полиповидная;

в) папилломатозная;

г) крупноузловая.

2. Форма опухоли с преимущественно эндофитным ростом:

а) язвенная;

б) инфильтративная;

в) язвенно-инфильтративная;

г) инфильтративно-стенозирующая.

3. Смешанная (экзофитно-эндофитная) форма роста:

а) блюдцеобразная;

б) другие варианты экзофитного роста с некрозом, распадом, инфильтрацией или наличием внутриорганных сателлитов.

Эндофитные и смешанные формы отличаются более злокаче­ственным течением.

Гистологически почти все злокачественные опухоли пищевода имеют структуру плоскоклеточного (эпидермоидного) рака.

В пи­щеводе (преимущественно в нижней его трети) встречаются аденокарциномы из эктопированных желез желудка (до 5% случаев).

Метастазирование возможно через лимфатические пути и кро­веносное русло.

В зависимости от места локализации опухоли ме­тастазы могут быть в яремные, надключичные и подключичные средостенные лимфоузлы. При локализации в нижней трети пище­вода могут поражаться паракардиальные лимфоузлы.

Клиника

Симптомы при наличии небольшой опухоли, к сожалению, ма­ло настораживают больных, да и врача. Привлечь внимание долж­ны, прежде всего, местные опорные симптомы. У большинства больных в течение относительно длительного времени основной является клиника нарушений функций органа, у других на первый план выступают болевые ощущения при прохождении пищевого комка и даже гиперсаливация, что зависит от лабильности нервной системы и предшествующих заболеваний (эзофагита, недостаточ­ности кардии и др.).

Диагностика

Важное значение в диагностике РП имеет правильная оценка клинической симптоматики. Даже малейшие проявления заболевания пищевода требуют объективного анализа. Наиболее информативны эзофагоскопия с биопсией. Рентгенологические методы являются лишь ориентировочными. Ценность последнего метода значительно повышается при его сочетании с эксфолиативной цитодиагностикой специальными зондами. Уточняющая диагностика может считаться полной только после клинического, рентгенологического, эндоскопи­ческого и морфологического исследований пищевода, зон регионар­ного и органного метастазирования.

Рентгенологические методы на определенных этапах разви­тия РП позволяют выявить прямые и косвенные признаки наличия опухолевидного образования: ограниченный краевой или централь­ной дефект наполнения, нарушение рельефа складок слизистой, их ригидность, аперистальтическая зона, незначительное сужение просвета, утолщение стенки, стойкое бариевое пятно на фоне де­фекта. В дальнейшем эти признаки становятся более выраженны­ми, появляется деформация пищевода на значительном протяже­нии, сужение в зоне опухоли вплоть до полной непроходимости с дилатацией вышележащих отделов (рис. 23 цв.).

На основании дан­ных дыхательной полирентгенографии (два снимка, выполненных при глубоком вдохе и выдохе на 1 кассете) можно судить о под­вижности пищевода и прорастании структур средостения.

Эзофагоскопия позволяет визуально оценить величину, цвет и форму РП, обнаружить хрупкость и кровоточивость тканей. Наи­большие трудности интерпретации вызывают инфильтративные формы рака. Решающее значение для устранения ранних форм рака и определения морфологической структуры опухоли имеет биопсия, выполненная прицельно с разных точек подозрительного участка.

Эксфолиативная цитодиагностика основана на слущивании клеточных элементов со слизистой пищевода для цитологического исследования с помощью специальных эластичных зондов с ерши­ком под рентгенологическим контролем или без него.

Относительная простота, эффективность и низкая стоимость этих методов позволяют использовать их при профилактических ос­мотрах в регионах с повышенной заболеваемостью.