Неотложные состояния

Неотложные состояния.Клиника.Диагностика.Определение степени тяжести пациента.

Большакова Ю.А. 12ЛС5

Неотложные состояния-состояние,которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного.

Терминальные состояния. К терминальным состояниям относятся стадии (фазы) жизнедеятельности организма, граничащие со смертью (преагония,терминальная пауза, агония, клиническая смерть), когда уже невозможна самостоятельная коррекция глубоких нарушений основных жизненных функций. Терминальным состоянием является и начальная стадия постреанимационного периода. По сути, любое заболевание может привести к терминальному состоянию.

• Преагония - это, прежде всего, выраженная артериальная гипотензия, сопровождающаяся вначале тахиаритмией, тахипноз и патологическими видами дыхания, а затем - брадиаритмией и брадипноэ с одновременным включением в акт дыхания всех вспомогательных мышц с активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания на фоне углубления тотальной ишемии тканей и органов.

• Терминальная пауза, продолжающаяся до 3-4 мин, наступает после выключения всех уровней регуляции выше продолговатого мозга. В этой фазе наблюдаются резкое угнетение дыхательного центра (апноэ) и брадиаритмия.

• Клиническая смерть - обратимая фаза умирания, характеризующаяся определенной жизнеспособностью клеток головного мозга при прекращении спонтанного дыхания и минимально эффективном кровообращении. Продолжительность клинической смерти при нормальной внешней температуре - не более 4 мин.

Диагностические критерии клинической смерти:

1. Бледные или мраморно-цианотичные кожные покровы.

2. Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание).

3. Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения).

4. Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет

5. Отсутствие дыхания.

Если реанимационные мероприятия не проводятся или неэффективны, то через 10-15мин после клинической наступает биологическая смерть (необратимое состояние, когда оживление организма как биологической системы невозможно).

Диагностические критерии биологической смерти:

1. Все признаки клинической смерти.

2. Помутнение и высыхание роговицы, симптом “кошачьего глаза” - вытягивание зрачка по вертикали при сдавливании глазного яблока по горизонтали (ранние признаки).

3. Трупные пятна и трупное окоченение (поздние признаки).

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Анафилактический шок -это внезапно развивающееся состояние с иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения, тканевой гипоксией, нарушением микроциркуляции, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена.

В патогенезе анафилактического шока выделяются 3 стадии: 1) иммунологическая;' 2) иммунохимическая; 3) патофизиологическая.

Наиболее часто анафилактический шок развивается после внутривенного (парентерального) введения лекарственных препаратов.

В клинической картине анафилактического шока выделяют 5 вариантов: типичный (классический), гемодинамический, асфиктический, абдоминальный и церебральный.

• Типичный вариант встречается наиболее часто и характеризуется тем, что у больного внезапно появляются чувство страха смерти или депрессия. При этом отмечаются слабость, ощущение зуда и покалывания в области лица и конечностей, жара в языке, голове, шум и звон в ушах, головокружение и внезапная головная боль, нарушения зрения и слуха.

• Гемодинамический вариант характеризуется преобладанием синдромов нарушения кровообращения: этот вариант шока требует тщательной дифференциации аллергического некроза миокарда с инфарктом миокарда и обязательной регистрации ЭКГ в динамике.

• Асфиктический вариант шока развивается, как правило, у лиц, страдающих хронической легочной патологией, и характеризуется преобладающей симптоматикой острой дыхательной недостаточности (отек гортани, ларингоспазм, бронхоспазм, отек легких). Этот приступ обычно дифференцируется с приступом бронхиальной астмы.

• Абдоминальный вариант: доминируют боли в животе, признаки раздражения брюшины (перитонизм), тошнота, рвота, метеоризм, отек языка, гипотензия, тахикардия.

• Церебральный вариант: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, тягостное ощущение близкого конца (страх смерти), парестезии, ригидность мышц затылка, эпилептиформные судороги, нарушение сознания, непроизвольные отправления.

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Синкопальные состояния, или обмороки, - это эпизоды внезапной кратковременной потери сознания, сопровождающиеся общей мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы (снижением артериального давления, ослаблением пульса, появлением сердечной аритмии) и дыхательной деятельности, встречающиеся в практике любого врача, наиболее часто - врача скорой медицинской помощи и терапевта. Причиной синкопальных состояний могут быть заболевания различных органов и систем: поражение сердечно-сосудистой системы и нарушение ее регуляции, органическая и функциональная патология центральной нервной и эндокринной систем.

Стадии развития и степени тяжести обмороков (И.Г. Фомина, 1997):

I стадия - предсинкопальное (липотимическое) состояние:

• 1-я степень тяжести - слабость, тошнота, мелькание “мушек” перед глазами;

• 2-я степень тяжести - более выраженная слабость, ощущение движения и покачивания пола (уходит из-под ног) и окружающих предметов, зевота,мелькание “мушек” перед глазами и ослабление остроты зрения, появление темных кругов или пелены перед глазами, нарастающий шум или звон в ушах, тошнота (иногда рвота), бледность, холодный пот, чувство нехватки воздуха, нарушение координации движений. II стадия - обморок:

• 1-я степень тяжести - кратковременное (несколько секунд -несколько минут) выключение сознания, когда больной лежит неподвижно, бледный, с расслабленными скелетными мышцами (клонические подергивания лица и туловища), пульс слабый, прощупывается с трудом, иногда аритмичный, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное, почти незаметное;

• 2-я степень тяжести - более продолжительная потеря сознания (до 30 мин) с выраженным постсинкопальным периодом длительностью от нескольких минут до нескольких часов.

УТОПЛЕНИЕ. Существуют три вида утопления: первичное, или истинное; асфиктическое, или “сухое”; вторичное. Кроме того, смерть на воде может наступить и от других причин, например травмы, развития острого инфаркта миокарда, инсульта, фибрилляции сердца.

• Первичное утопление встречается наиболее часто. При этом происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем вода поступает в кровь.

• Утопление в пресной воде быстро приводит к гемодилюции и гиперволемии, гемолизу (гиперкалиемии) и резкому нарушению равновесия ионов в плазме крови, гипопротеинемии, резкой артериальной гипоксемии. После извлечения пострадавшего из воды и оказания первой помощи может развиться отек легких с выделением розовой пены из дыхательных путей (легких).

• При утоплении в морской воде развивается сгущение крови (гиповолемия), сопровождающееся повышением концентрации в плазме крови натрия, кальция, хлора. Характерным клиническим признаком является быстрое развитие отека легких с выделением обильной белой стойкой пены из дыхательных путей.

• Асфиктическое утопление возникает при возникновении рефлекторного ларингоспазма, который препятствует аспирации воды. Этот вид утопления развивается чаще всего у женщин и детей, а также при попадании пострадавшего в сильно хлорированную или загрязненную воду. Отек легких при этом не возникает, однако большое количество воды попадает в желудок.

• Вторичное утопление развивается при остановке (фибрилляции) сердца после попадания пострадавшего в холодную воду -синдром “погружения”. Иногда определенную роль играет и рефлекторная реакция на попадание воды в дыхательные пути или среднее ухо (при перфорации барабанной перепонки). Характерным клиническим симптомом является бледность, отражающая выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не развивается.

ТЕПЛОВОЙ УДАР, или гипертермическая кома, - патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма в результате воздействия внешних тепловых факторов. Тепловой удар возникает после пребывания в течение определенного времени в помещении с высокой температурой и влажностью воздуха (сауна, русская баня), длительного марша в колонне, особенно в условиях жаркого климата, при выполнении тяжелой, интенсивной физической работы в жарком, недостаточно вентилируемом помещении.

Способствующими факторами возникновения теплового удара являются:

• теплая одежда;

• нарушение питьевого режима;

• переутомление.

ОТМОРОЖЕНИЕ наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела, чаще конечности. Под воздействием холода наступают выраженные нарушения кровообращения сначала в коже, затем в подлежащих тканях, позднее развивается некроз кожи и более глубоких тканей. Степень поражения при отморожении определить сразу крайне сложно, картина становится более определенной лишь к концу первых суток.

I степень - гиперемия и цианоз кожных покровов, отек дистальных отделов конечностей (пальцев);

II степень - образование пузырей с геморрагическим содержимым;

III степень - появление участков некроза после вскрытия пузырей;

Определение степени тяжести пациента:

Показатели	Степень тяжести состояния пациента
	удовлетворительное	средней тяжести	тяжёлое	крайне тяжёлое
Сознание	Ясное	Ясное, иногда оглушённое	Ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетение сознания (ступор, сопор), возможен бред	Как правило, резко угнетено (до комы), редко – ясное
Положение	Активное	Вынужденное или активное в постели; сохранена способность к самообслужи­ванию	Пассивное или вынужденное; неспособ­ность к самообслужи­ванию; больной нуждается в постоянном уходе; возможно психомотор­ное возбуждение	Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги
Температура тела	Нормальная или субфебриль­ная	Возможна высокая лихорадка	Возможны гиперпирети­ческая лихорадка либо, наоборот, гипотермия	Различная
Состояние кожи и подкожной клетчатки	В пределах нормы	Отмечаются распростра­нённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз	Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое	Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа»)
Состояние ССС	В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.)	Тахикардия (ЧСС более 90 в минуту) или брадикардия (менее 60 в минуту), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, повышение (более 140/90 мм рт. ст.) или снижение (менее 110/60 мм рт. ст.) АД	Нитевидный пульс, значительное повышение или понижение АД	Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться
ЧДД	16-20 в минуту	Более 20 в минуту	Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту и более)	Достигает 60 в минуту
Другие симптомы	Симптомы основного заболевания	Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессиро­вания заболевания и развития опасных для жизни осложнений	Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена)	При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания («большое дыхание» Куссмауля, периоди­ческое дыхание Чейна - Стокса и др.)
Функции жизненно важных органов	Относительно компенсиро­ваны	Декомпенси­рованы, однако это не представляет непосредст­венной опасности для жизни больного	Декомпенса­ция представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности	Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма
Характер заболевания	Как правило, лёгкие формы течения болезни, период выздоровле­ния после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов	Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями	Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирую­щими клиническими проявлениями	Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания
Медицинская тактика	Общие показания для госпитализа­ции	Больные нуждаются, как правило, в оказании неотложной врачебной помощи и госпитализа ции	Необходима срочная госпитализа­ция; как правило, лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии	Лечение только в условиях реанимацион­ного отделения

Список литературы:

1.В.К.Гостищев «Общая хирургия»,Учеб.-2002 г.,608 с.

2.С.В.Петров «Общая хирургия»