Нефропатии

Ïðè II òèïå транспорт цистина в кишечнике полностью блокирован, а в почках снижен до 50%.

Ïðè III òèïå транспорт в кишечнике не страдает, тогда как в почках он снижен для цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот.

Таким образом, при любом варианте заболевания выявляется нарушение транспорта цистина в почках.

Первые проявления заболевания возможны в любом возрасте. У гомозигот манифестация может наблюдаться уже на первом году жизни, дети начинают отставать в росте и развитии вследствие потери незаменимых аминокислот аргинина и лизина. В моче у них обнаруживается гематурия, протеинурия, лейкоцитурия (особенно при наслоении инфекции). В этом случае уже в возрасте 5 лет возможно развитие уролитиаза.

В большинстве случаев заболевание проявляется в более позднем возрасте, иногда после 10 лет жизни. Манифестация цистинурии неспецифична и протекает в виде почечной колики или ТИН, при присоединении инфекции

– пиелонефрита. Развивается обструкция канальцев и мочевых путей, что способствует застою мочи и присоединению бактериальной инфекции. По мере прогрессирования нефросклероза развивается артериальная гипертензия и ХПН.

Диагноз цистинурии ставится при обнаружении кристаллов цистина в мо- чевом осадке. Количественное определение цистина в моче проводится методом тонкослойной хроматографии, электрофореза. При цистинурии экскреция цистина превышает 250 мг на 1 г креатинина в сутки. В качестве скринирующих методик используются цианиднитропруссидный тест или йод-азидный тест. Диагноз достоверно подтверждает повышенная экскреция с мочой аргинина, лизина, орнитина. При нефробиопсии выявляются кристаллы цистина в интерстиции и эпителии канальцев. Важно также выявление цистинурии или носительство мутантного гена у членов семьи.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющимися МКБ. Всем больным с уролитиазом обязательно исключение цистинурии.

Лечение. Лечение цистиноза и цистинурии включает диету, высокожидкостный режим è медикаментозную терапию, направленную на подщелачи- вание мочи и повышение растворимости цистина.

Наиболее широко используется «картофельная» диета, включающая картофель, капусту, овощные супы, фрукты, растительное и сливочное масла, мучные изделия и др. Цель диеты – предотвратить избыточное поступление в организм ребенка предшественника цистина – метионина и других серосодержащих кислот. Для этого исключают (или резко ограничивают) из рациона питания ребенка богатые метионином и серосодержащими аминокислотами продукты – творог, рыбу, яйца, мясо и др. Поступление метионина при таких диетических мероприятиях сокращается до 0,7 г/сут. Поскольку метионин необходим растущему организму ребенка для пластических целей, длительное применение столь строгой диеты невозможно, поэтому через 4 недели от начала диетотерапии рацион ребенка расширяется и приближается к обычному со строгим, тем не менее, исключением рыбы, творога и яиц.

Количество жидкости, употребляемой ребенком, должно быть не менее 2л/ сут, особенно важно принимать жидкость перед сном. Для подщелачивания

20

мочи используется цитратная смесь, растворы гидрокарбоната натрия, блемарен, щелочные минеральные воды. Это позволяет добиться повышения рН мочи до 7,5-8,0, при этом необходим строгий контроль подщелачивающей терапии. Снижению концентрации цистина и повышению рН мочи способствуют ингибиторы карбоангидразы (диакарб) и гипотиазид.

Для повышения растворимости цистина и предупреждения кристаллизации назначается пеницилламин (цистеамин) с целью активации тиолзависимых ферментов. Пеницилламин обладает некоторой токсичностью и антиметаболическим действием на пиридоксин, поэтому в начале терапии назнача- ются невысокие дозы препарата – 10 мг/кг/сут в 4-5 приемов, далее доза увеличивается в течение недели до 30 мг/кг/сут, а при цистинозе – до 50 мг/кг/сут. Лечение пеницилламином должно проводиться под контролем содержания цистина в лейкоцитах (уровень цистина должен составлять менее 1нмоль на 1 г белка) и/или цианиднитропруссидного теста (проба на цистин

âмоче, где концентрация цистина должна составлять до 150-200 мг/л). При достижении этих показателей доза пеницилламина снижается до 10-12 мг/ кг/сут. Лечение препаратом проводится длительно, годами. Так как пеницил-

ламин инактивирует пиридоксин, параллельно назначается витамин Â6 (пиридоксин) в дозе 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 мес с повторными курсами. Для стабилизации мембран почечных канальцев назначается витамин А (6600 ÌÅ/ñóò) è витамин Е (токоферол, 1 капля на 1 год жизни 5%-ного раствора

âсутки) в течение 4-5 недель с повторными курсами. Имеются данные о положительном эффекте применения вместо пеницилламина менее токсичного его аналога купренила в уменьшенной дозе в сочетании с ксидифоном и другими мембраностабилизаторами.

Антибактериальная терапия показана при присоединении инфекции.

При развитии литиаза проводится оперативное лечение, коротковолновая литотрипсия или локальный хемолитиаз.

При цистинозе успешно используется трансплантация почки, которая проводится до развития терминальной стадии ХПН. Трансплантация почки позволяет значительно увеличить срок жизни больных – до 15-19 лет, но отложение кристаллов цистина наблюдается и в трансплантанте с преимущественным поражением интерстиция и мезангиума, что в конечном итоге приводит к развитию интерстициального фиброза и склерозированию в пересаженной почке и ХПН.

Приложение 1.

Этапы диагностики нефропатий

при наследственных нарушениях обмена веществ (А.В.Малкоч, 2005)

21

Генеалогический анамнез

22

Литература

1.Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – Киев: Книга плюс. – 2002. – Ñ.214-225.

2.Гордеева Е.А. Дизметаболические нефропатии (оксалурии) у детей: современный подход к лечению// Леч.врач. – 2009. - ¹ 6.

3.Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. – М.: Оверлей, 2005. – 232с.

4.Колупаева Е.А., Беляева Л.М., Юшко В.Д. Дизметаболические нефропатии: Учеб.- метод.пособие. – Мн.: БелМАПО, 2005. – 35с.

5.Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Дисметаболические нефропатии у детей//Consilium medicum. – 2009. - ¹3.

6.Малкоч А.В., Гаврилова В.А. Дисметаболические нефропатии у детей// Леч.врач.

–2006. - ¹ 1. – Ñ.32-36.

7.Нефрология детского возраста/ Под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Таболина, проф. С.В.Бельмера, проф. И.М.Османова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. – 712с.

8.Нефрология: Руководство для врачей/ Под ред. И.Е.Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – Ñ.337-371.

9.Нефрология: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии.

–Ì.: ÈÄ МЕДПРАКТИКА-М, 2000. – С.276-292.

10.Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. – С.- Пб.: СОТИС, 1997. – 718с.

11.Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. – С-Пб.: «Специальная литература», 1997. – 414с.

23