Нефропатии

степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефролитиаза и обструкции. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Родственники больных оксалозом страдают радикулитами, аритмиями, повышением АД, желчекаменной болезнью, мочекаменной болезнью (МКБ), патологией желудочно-кишечного тракта.

Первые проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мо- чевого синдрома: различной степени выраженности гематурия, абактериальная лейкоцитурия, небольшая протеинурия, оксалатно-кальциевая кристаллурия. В дальнейшем развиваются симптомы МКБ с болевым синдромом и часто макрогематурией. На фоне кристаллурии может развиваться интерстициальный нефрит, а при присоединении бактериальной инфекции – пиелонефрит. Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирования все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано развивается ХПН. У части детей симптомы уремии могут быть первыми проявлениями болезни. Прогноз болезни серьезный, летальный исход обыч- но обусловлен развитием ХПН.

Диагноз первичной гипероксалурии ставится на основании повышенной экскреции оксалатов с мочой (100-400 мг/сут или 1110-4440 мкмоль/(1,73 м2х24ч). Кроме этого, в моче выявляются при I типе оксалоза повышенное количество глиоксилата (100 и более мг/сут, норма – до 5 мг/сут) и повышенное количество гликолата (100 и более мг/сут, норма – до 15 мг/сут); при II типе оксалоза с мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата (до 300-600 мг/сут) при полном отсутствии гликолата.

Уже в раннем возрасте возможно выявление микролитов при УЗИ. Рентгенологически выявляется нефро-и уролитиаз.

Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия)

Значительно чаще в практике встречаются менее тяжелые, чем при оксалозе, ферментативные дефекты. При этом в развитии нефропатии существенное значение имеют как наследственная предрасположенность, так и средовые влияния – характер питания в семье, экология, прием некоторых лекарств. При этих состояниях избыточное образование и повышенное выведение оксалатов и оксалатно-кальциевых солей с мочой приводит к поражению почек без других тяжелых системных проявлений болезни. Однако в этих семьях нередко выявляется склонность к определенному спектру болезней. При оксалатной нефропатии в семейном анамнезе часто наблюдаются различные заболевания мочевой системы: характерно наличие у ближайших родственников мочекаменной болезни, эпизодов почечной колики. Нередко имеют место различные заболевания желудочно-кишечного тракта, желчекаменная болезнь и др.

Âпатогенезе оксалатной нефропатии могут играть роль кальцифилаксия, перекисное окисление липидов цитомембран, активация фосфолипаз, повышение синтеза глиоксилата, снижение ингибиторов кристаллообразования (пирофосфата, АТФ), повышение экскреции кальция, эпитаксия и др.

Âнастоящее время выявлены ведущие факторы риска развития оксалатных нефропатий, в том числе оксалатного уролитиаза, имеющие значимость независимо от наследственной отягощенности по мочекаменной болезни. К ним относятся:

11

·возраст родителей (к моменту рождения ребенка старше 30 лет);

·осложнения беременности (нефропатии, гестозы, угроза прерывания);

·отягощенный пренатальный период (асфиксия);

·ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание.

К особенностям питания ребенка на первом году жизни, способствующим развитию кристаллурии и ДН, имеет значение искусственное вскармливание неадаптированными продуктами (цельное молоко, кефир), молочными смесями с высоким содержанием белка (более 1,2 г/100 мл смеси), а также избыточное потребление творога. Установлено, что при хронических заболеваниях пищеварительного тракта, таких как панкреатит, холецистит, воспалительные заболевания кишечника, а также у больных, перенесших резекцию тонкой кишки, может быть усиленное всасывание оксалатов. Этому способствует стеаторея и избыточное содержание в кишечнике желчных кислот, которые увеличивают проницаемость кишечной стенки для оксалатов.

Микроорганизмы, колонизирующие различные отделы толстой кишки, влияют на метаболизм, абсорбцию, транспорт и выведение солей щавелевой кислоты. Это происходит за счет возможности синтезировать щавелевую кислоту из ее предшественников (белки, аминокислоты, углеводы, спирты, аскорбиновая кислота). Установлена взаимосвязь гипероксалурии, кальцийоксалатного нефролитиаза и снижения количества колоний бактерий Oxalobacter formiqines в желудочно-кишечном тракте. Этот вид анаэробных бактерий оказывает влияние на регуляцию гомеостаза оксалата, предотвращает его абсорбцию в кишечнике. Отсутствие Oxalobacter formiqines в кишечнике расценивается как фактор риска развития гипероксалурии и/или рецидивирующего кальций-оксалатного нефролитиаза. В норме колонии Oxalobacter formiqines формируются к 5 годам жизни, но уже к 8 годам число детей, колонизированных бактериями Oxalobacter formiqines снижается, а к 11–12 годам они выявляются не более чем у 70%, что обусловлено частыми приемами антибактериальных препаратов.

Клиника. Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в периоде новорожденности. Патогномоничных клинических симптомов при оксалатной нефропатии нет. Нередко больных беспокоят периодические боли в животе, выявляется избыточная масса тела и различные аллерги- ческие проявления, вегетативные дисфункции с тенденцией к гипотонии, лабильностью пульса, головными болями. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10-14 лет. Считают, что это обусловлено дисбалансом нейрогуморальной регуляции и хроническим стрессом, в условиях которого повышается активность процессов перекисного окисления липидов цитомембран.. Поэтому при рецидивирующем абдоминальном синдроме и атопическом дерматите необходимо проводить исследование мочи, которое позволяет своевременно выявить изменения. Мочевой синдром характеризуется оксалатно-кальциевой и/или фосфатно-кальциевой кристаллурией, гематурией различной степени выраженности, небольшой протеинурией и/или лейкоцитурией абактериального характера. Оксалурия имеется у большинства больных, но значительно менее выражена, чем при первичной оксалурии. Снижена антикристаллобразующая способность мочи, выявляется фосфолипидурия и повышение фосфолипазной активности мочи. Характерна гиперстенурия. Прогрессирование оксалатной нефропатии мо-

12

жет привести к формированию МКБ, развитию ТИН или пиелонефрита при наслоении бактериальной инфекции.

Морфологически выявляется деструкция апикальных поверхностей эпителия канальцев почек, лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. В просветах канальцев и интерстиции обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. При прогрессировании заболевания отмечаются явления склероза, вовлечение гломерул.

Диагноз ставится на основании выявления большого количества кристаллов оксалата кальция в моче, которые сопровождаются преходящими или стойкими изменениями осадка в виде микрогематурии и/или микропротеинурии, и/или абактериальной лейкоцитурии, у детей с обменными заболеваниями или патологией почек в семье. В моче также выявляется повышенное количество оксалатов (более 3 мкм/кг/сутки для детей старше 1 года, или выше 7–20 мг/24ч, или 90–135 ммоль/сут), фосфолипидов, фосфолипаз, этаноламина, серина. Реакция мочи, как правило, кислая. Нарушений тубулярных функций почек по общепринятым лабораторным параметрам (рН, титруемая кислотность, экскреция аммиака с мочой) обычно не выявляется. Антикристаллобразующая способность мочи к оксалатам кальция снижена, тест на перекиси и кальцифилаксию – положительный. При УЗИ выявляется очаговое повышение эхогенности почечной паренхимы.

Лечение. Лечение пациентов с оксалатной нефропатией представляет собой сложную задачу, является комплексным и включает диетический è водный режим, медикаментозную терапию.

В период обострения при оксалатной нефропатии рекомендуется карто- фельно-капустная диета. Данную диету следует рекомендовать на 2–3 недели. В дальнейшем, при стабилизации процесса, лечебная диета может быть расширена. Однако из нее исключаются продукты, содержащие большое количество оксалатов: щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад и др. В рационе также ограничиваются в потреблении и продукты, содержащие большое количество аскорбиновой кислоты: черная смородина, антоновские яблоки, редис, шиповник и др. «Подщелачивающий» эффект оказывают курага, чернослив, груши.

Важно обеспечить высокожидкостный питьевой режим, до 2 л в сутки, с обязательным употреблением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и уменьшения склонности к кристаллообразованию. Из минеральных вод используются воды типа «Славяновская» и «Смирновская» по 3-5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 мес. 2-3 раза в год.

Медикаментозная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть упорным и длительным.

Пиридоксин (витамин В6) назначается в дозе 1-3 мг/кг/сут (до 400 мг/сут при оксалозе) в течение 1 мес ежеквартально. Витамин В6 оказывает мембраностабилизирующее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и обмене аминокислот.

Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин А, который встраивается в билипидный слой и нормализует взаимодействие белков и липидов мембраны. Суточная доза витамина А 1000 ЕД на год жизни ребенка, курс – 3-4 недели ежеквартально.

Токоферол-ацетат (витамин Е) является мощным антиоксидантом. Витамин

13

Е укрепляет белково-липидные связи клеточных мембран, участвует в процессах акцепции электронов при свободно-радикальных реакциях на мембранах. Назначается с витамином А в дозе 1-1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут. Предпочтительно назначать одновременно витамин А и Е.

В качестве мембраностабилизаторов используются димефосфон и ксидифон. Димефосфон восстанавливает связь между окислением и фосфорилированием в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабильности митохондриальных мембран, прерывая каскадные процессы перекисного окисления липидов. Применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг веса или 30 мг/кг в три приема. Курс – 3-4 недели 3 раза в год.

Ксидифон является комплексообразующим, мембраностабилизирующим препаратом, облегчает включение кальция в митохондрии и предупреждает отложение нерастворимых солей кальция. Назначается в дозе 5-10-20 мг/кг/ сут или 0,25-0,5 мл/кг 2% раствора в два приема. Курс – 2-4 недели 2 раза в год. Данный препарат должен назначаться в сочетании с витаминами А и Е.

Эффективным препаратом является цистон, особенно при первичной гипероксалурии, назначается в дозе 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев, при необходимости проводят повторные курсы.

Фитолизин – комплексный растительный препарат, обладающий мочегонным, спазмолитическим и противовоспалительным действием. Назначают по ¼-1 чайной ложке пасты, растворенной в ½ стакана теплой воды, 3 раза в день повторными курсами по 2-4 недели.

Канефрон – комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает спазмолитическое, мочегонное, противовоспалительное и антиоксидантное, антимикробное, нефропротективное действие. Препарат увели- чивает выведение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапозоне 6,2-6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и оксалатно-кальциевого нефролитиаза, профилактике повреждений тканей отходящими кристаллами. Применяется по 10-25 капель или по 1 драже 3 раза в день в течение 6-8 недель.

Назначается окись магния, особенно при первичной гипероксалурии, в дозе 0,15-0,2 г/сут в 2-3 приема в течение 3-4 недель ежеквартально. В каче- стве препаратов магния могут быть рекомендованы магне В6 èëè магнерот.

При первичной гипероксалурии следует иметь в виду, что любая терапия является палиативной и может лишь замедлить прогрессирование заболевания, но не предотвратить его. Радикальным методом лечения оксалоза является трансплантация печени, что устраняет дефект отсутствия аланинглиоксилаттрансферазы и восстанавливает нормальный обмен оксалатов. Остальные методы лечения, в том числе и трансплантация почки, оказываются неэффективными и не прекращают развития болезни.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Мочевая кислота (урат) является конечным продуктом обмена пуринов. Количество образующейся мочевой кислоты определяется количеством пуринов, поступивших с пищей, эндогенной продукцией пуринов и интенсивностью перехода пуринов в мочевую кислоту. Пурины пищи расщепляются до пуриновых оснований – аденина и гуанина – и в таком виде включаются в метаболический цикл.

14

Âсутки в организме образуется 570-1000 мг мочевой кислоты, треть количества которой секретируется в кишечник и разрушается там бактериями. Остальная часть экскретируется почками. Почечная экскреция мочевой кислоты представляет собой 4-этапный процесс: клубочковую фильтрацию; почти полную (98-100%) реабсорбцию в начальной части проксимального канальца; секрецию около 50% обратно в полость канальца и повторную постсекреторную реабсорбцию в проксимальном канальце 40-44% мочевой кислоты от профильтровавшейся. Таким образом, экскреция мочевой кислоты составляет 6-12% от профильтровавшегося количества.

На кристаллизацию мочевой кислоты влияют три основных фактора: рН мочи, суточная экскреция мочевой кислоты и объем мочи. Мочевая кислота существует в диссоциированной (оксиформа) и недиссоциированной форме (оксоформа). Оксоформа малорастворима, а оксиформа хорошо растворяется. При кислых значениях рН мочи мочевая кислота находится в оксоформе, т.е. малорастворима. При повышении рН растворимость мочевой кислоты резко возрастает (при изменении рН от 5 до 6 концентрация недиссоциированной формы снижается в 6 раз). Кроме рН важно количество экскретируемой мочевой кислоты в сутки и концентрация ее в моче. Существует так называемый порог растворимости уратов: при рН=7,4; t=37°С; концентрации натрия 140 ммоль/л растворимость солей мочевой кислоты составляет 0,57 ммоль/л. Снижение рН, повышение концентрации и экскреции мочевой кислоты снижают этот порог и способствуют кристаллизации уратов. В ночное время суток (во время сна) повышается экскреция уратов, снижается количе- ство мочи, т.е. повышается концентрация уратов в моче, а также отсутствует подщелачивание мочи, что повышает риск выпадения кристаллов уратов у детей с предрасположенностью.

Гиперурикозурические состояния. Гиперурикозурия (повышение экскреции уратов с мочой) может быть результатом повышенной эндогенной продукции за счет усиленного метаболизма пуринов, повышенного экзогенного поступления пуринов, тубулярных дисфункций, воздействия некоторых лекарственных препаратов. Гиперурикозурия характерна для больных подагрой.

Постоянно кислая моча значительно увеличивает риск кристаллизации уратов и развития мочекислого литиаза. Причинами экскреции постоянно кислой мочи могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей, лекарственно индуцированная ацидификация.

Уратная нефропатия

Уратная (подагрическая) нефропатия – патология почек, возникающая вследствие нарушения обмена пуринов или избыточного выведения солей мочевой кислоты почками, приводящая к уратному нефролитиазу и/или тубу- ло-интерстициальному нефриту.

Âзависимости от происхождения уратные нефропатии могут быть первич- ными и вторичными.

Первичные уратные нефропатии обусловлены наследственными нарушениями метаболизма мочевой кислоты:

повышением активности пурин-фосфорибозилпирофосфат-синтетазы (ПФПС), в результате чего образуется большое количество фосфорибозилпирофосфата, а далее – инозинмонофосфата и мочевой кислоты;

15

низкой активностью аденин-фосфорибозилтрансферазы (АФРТ), катализирующей превращение аденина в аденозинмонофосфат;

частичной недостаточностью гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфе- разы (ГГФТ) или полным отсутствием ГГФТ (синдром Леша-Нихана), что приводит к накоплению ксантина и мочевой кислоты.

Вторичные уратные нефропатии возникают как осложнения других заболеваний (эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии и др.) или являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовые диуретики, цитостатики, салицилаты, циклоспорин А и др.).

Кристаллы уратов натрия откладываются в первую очередь в области петель Генле, где наиболее высокая концентрация натрия; быстро выявляется обструкция собирательных трубочек с последующей гипотрофией и атрофией проксимальных канальцев, их вторичным некрозом и фиброзом. В интерстиции развивается фиброз и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, характерные для тубуло-интерстициального нефрита. Постепенно поражаются клубочки – от частичного до полного гиалиноза. Все это приводит к прогрессированию склероза и снижению почечных функций.

Клиника. Первые признаки заболевания могут появляться в раннем возрасте, но чаще имеет место длительное латентное течение процесса. Моче- вой синдром характеризуется уратной кристаллурией, абактериальной лейкоцитурией, микроэритроцитурией, цилиндрурией, альбуминурией, изостенурией. Реакция мочи всегда кислая (5,5–5,7). При наличии большого коли- чества уратов моча имеет кирпичный цвет. Возможно образование уратных или смешанных камней с включением оксалатов и фосфатов. При наличии микроили макролитов могут появиться жалобы на боль в животе приступообразного характера.

У родственников пациентов с гиперуратурией имеются сосудистая патология, спондилез, артропатии, сахарный диабет, нефропатии, МКБ, ожирение, подагра.

Синдром Леша-Нихана

Это рециссивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание, связанное с полным отсутствием ГГФТ что обуславливает тяжелое нарушение метаболизма мочевой кислоты с системным поражением многих органов. Болеют маль- чики, хотя описаны единичные наблюдения синдрома у девочек. Значительное повышение уровня мочевой кислоты в крови приводит к возникновению клиники подагры с отложением солей мочевой кислоты в полость суставов, вокруг суставов (тофусы) и развитию артрита. Резко выраженная уратурия вызывает тяжелое повреждение почечных канальцев, отложение уратов в интерстиции, образованию мочекислых камней, обструкцию мочевых путей, присоединение пиелонефрита и развитие ХПН. Заболевание проявляется с первых месяцев жизни. В моче появляется гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, высокое содержание уратов растворенных и (или) кристаллов. Иногда в моче видны оранжево-бурые кристаллы. Реакция мочи

– кислая. В крови повышено количество мочевой кислоты, наблюдается анемия. Для болезни Леша–Нихана характерно поражение нервной системы, что проявляется умственной отсталостью, хореоатетозом, спастическим церебральным параличом, судорожным синдромом, а также изменением поведения – самоагрессией и агрессией по отношению к окружающим. Прогноз

16

заболевания – неблагоприятный.

Ксантинурия

Данное патологическое состояние является одним из патогенетических вариантов уратных нефропатий, которая характеризуется наследственным или приобретенным дефицитом активности ксантиноксидазы. Это приводит к повышенной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии. Могут формироваться ксантиновые камни. Почти у половины пациентов заболевание проявляется классическими симптомами – гематурией, ксантиновой кристаллурией, почечной коликой, инфекцией мочевых путей. Возможны рвота, диарея.

Уратная нефропатия может быть связана с недостаточностью глюкозо-6- фосфатазы при гликогенозе I типа, развиваться при ожирении (гиперлипопротеинемии III, IV и V типов).

Диагноз уратной нефропатии ставят на основании повышенного содержания мочевой кислоты и продуктов пуринового обмена в крови (гиперурикемия

– более 0,35 ммоль/л) и/или моче (гиперурикозурия – более 4 ммоль/л). При ксантинурии у больных повышен уровень ксантина в плазме крови (более 1 мкмоль/л). Уратные камни рентгенонегативны.

Лечение. Диета. При уратной нефропатии необходимо исключать богатые пуриновыми основаниями продукты (печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао и др.). Преимущество должно отдаваться молочным и растительным продуктам.

Важным условием успешной терапии является употребление достаточного количества жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (укроп, брусничный лист, клевер пашенный, спорыш и др.), отвару овса. Для поддержания рН мочи в пределах 6,2-6,6 можно использовать цитратные смеси (уралит, магурлит, солимок и др.), которые обладают значительной буферной емкостью.

Назначают препараты, снижающие синтез мочевой кислоты – ингибиторы ксантиноксидазы (при гиперурикемии необходимо снизить концентрацию мочевой кислоты до 6 мг/100 мл и менее). Аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 часов после приема. В педиатрии его применение ограничено из-за возможных осложнений – гепатит, эпидермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уровня ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают в дозе 0,2-0,3 г/сут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длительность курса составляет до 6-12 месяцев. Никотинамид является более слабым ингибитором активности ксантиноксидазы, чем аллопуринол, но лучше переносится; назначается в дозе 0,005-0,025 г 2-3 раза в сутки по 1-2 месяца повторными курсами. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена. Назначается в дозе 0,5-2 мг/сут сроком от 18 месяцев до нескольких лет.

Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид, цистенал, фитолизин, канефрон è äð. Оротат калия назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение месяца. Урикозурическим и урикозстатическим действием обладает также бензобромарон, который назначают по 50-100 ìã/ñóò 2-3 раза в сочетании с салуретиками è цитратом натрия.

17

В качестве мембранотропных средств используют ксидифон è витамин В6-

(пиридоксин).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЦИСТИНА

Цистин является продуктом метаболизма метионина и представляет собой наименее растворимую из встречаемых в природе аминокислот. Избыточная экскреция цистина с мочой приводит к перенасыщению мочи. Порог растворимости цистина при рН=7,0 составляет не более 400 мг/л, превышение этой концентрации в растворе ведет к выпадению кристаллов цистина в осадок. Кристаллы цистина имеют характерную форму шестигранников. Вторым условием выпадения кристаллов цистина является кислая реакция мочи.

Причины повышенной экскреции цистина с мочой. В физиологических условиях цистин фильтруется через гломерулярную базальную мембрану и на 90% реабсорбируется в канальцах почек; в перерасчете на уровень экскреции креатинина экскреция цистина в норме составляет 75-125 мг на 1 г/сут креатинина. Часть цистина секретируется обратно из крови в полость канальцев, а затем обратно всасывается.

Основные причины повышения концентрации цистина в моче: ·избыточное накопление цистина в клетках почки, ·нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах.

Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического дефекта лизосомального фермента цистинредуктазы, восстанавливающей цистин в цистеин. Это нарушение носит системный характер и называется цистинозом. Внутриклеточное и внеклеточное накопление кристаллов цистина выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, клетках крови, нервной, мышечной ткани и других органах. Характерным является отложение цистина в эпителиальных клетках роговицы глаза, кератоцитах, сетчатке. Изначально кристаллы цистина накапливаются в лизосомах, а затем заполняют всю клетку, вызывая развитие дистрофии и некроза клетки. По этой причине цистиноз относят к лизосомальным заболеваниям.

Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек имеет место при цистинурии вследствие генетически обусловленного дефекта мембранного транспорта ряда аминокислот: цистина, аргинина, лизина и орнитина. Влиять на активность транспортных систем для цистина может до некоторой степени накопление внутри клетки цистеина – продукта метаболизма цистина (по механизму отрицательной обратной связи).

При морфологическом исследовании в паренхиме почки обнаруживаются кристаллы цистина, признаки интерстициального нефрита, дегенерации канальцевого эпителия, сморщивание клубочков. Кристаллы выявляются в просвете проксимальных канальцев и обтурируют их. По мере прогрессирования ТИН развиваются явления фиброза. Могут быть признаки нефролитиаза.

Цистиноз.

Цистиноз (синдром Абдергальдена-Линьяка-Кауфмана) – моногенно-на- следуемое заболевание, обусловленное накоплением свободного нерастворимого цистина в клетках различных органов и проявляющееся задержкой физического развития, рахитоподобными изменениями скелета и стойкими нарушениями функций почек. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

18

Частота заболевания в популяции – примерно 1:600 тыс. населения. Клинически имеет почечную и внепочечную формы заболевания, при по-

следней преобладают поражения глаз.

Почечный цистиноз может протекать в трех вариантах.

Ïðè детской форме почечного цистиноза клиника проявляется ближе ко второму полугодию жизни. Самые ранние признаки – полиурия и полидипсия, которые часто остаются незамеченными. Затем выявляется задержка роста и физического развития; периодически развивается обезвоживание организма, сопровождающееся подъемами температуры тела. У ребенка ухудшается аппетит, периодически возникает рвота, имеются постоянные запоры, поражение глаз проявляется конъюнктивитами, сходящимся косоглазием. К концу первого года жизни развивается синдром де Тони-Дебре-Фанкони

–глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, полиурия. Формируются О-об- разные или Х-образные искривления ног. Дети низкорослы, гипотрофичны. Характерна гепатоспленомегалия. Заболевание прогрессирует и обычно к 10-летнему возрасту развивается ХПН.

Кроме изменений со стороны почек у детей рано развивается выраженная светобоязнь; в конъюнктиве и роговице обнаруживаются помутнения, снижается острота зрения.

Ювенильная форма почечного цистиноза развивается в более поздние сроки и ХПН наступает после 10-летнего возраста. Для этой формы характерны задержка роста и физического развития, патология зрения. Кристаллы цистина откладываются преимущественно в гломерулах, что обуславливает преобладание гломерулярных нарушений в картине нефропатии, постепенно приводящих к развитию ХПН.

Взрослая форма является бессимптомной, при которой обнаруживаюся кристаллы цистина в клетках крови и роговице.

Диагноз основывается на данных клинического, офтальмологического и биохимического обследований. Кристаллы цистина обнаруживаются в лейкоцитах, пунктатах костного мозга. При исследовании мочи выявляются глюкозурия, генерализованная аминоацидурия с умеренным повышением экскреции цистина, гиперфосфатурия, а также протеинурия, цилиндры и эритроциты в мочевом осадке. Несмотря на наличие метаболического ацидоза в крови, реакция мочи остается щелочной. В плазме крови снижено содержание нерганических фосфатов, повышена активность щелочной фосфомоноэстеразы; изменения этих показателей коррелирует со степенью рахитоподобных изменеий скелета.

Цистинурия

Цистинурия – моногенно-наследуемое заболевание, в основе которого

–нарушение транспорта цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот в эпителии почечных канальцев и эпителии кишечника. Наследуется аутосом- но-рециссивным путем. Преимущественно болеют лица европейской расы. Цистиновые камни обнаруживаются у 0,7-2% больных МКБ.

Âзависимости от степени нарушения всасывания цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот в кишечнике и абсорбции в канальцах почки выделяют три типа цистинурии.

Ïðè I òèïå транспорт цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот полностью блокирован в почках и кишечнике.

19