ХОБЛ_3

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ . ЧТО НОВОГО ? Пристром М.С., Атрощенко И.Е., Семененков И.И., Мицкевич Ф.М., Дегтярева О.В., Головко Т.Г., Гаврилова Е.Н., Адамович И.Э.

Белорусская медицинская академия последипломного образования Белорусский государственный медицинский университет

2-я городская клиническая больница г. Минска

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является четвертой ведущей причиной смертности во многих странах мира, в том числе в США, Европе и в России. По прогнозам, к 2020 году она станет третьей причиной смертности.

Определение. ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Сердечно-сосудистые события при ХОБЛ. Большие эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события [2]. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее, чем у 50 % больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза. В многочисленных исследованиях показана ассоциация между снижением показателя ОФВ1

иповышенным риском сердечно-сосудистых событий [2], во время которого проводилось наблюдение за когортой больных более 15 тыс. человек в течение 15 лет, показатели ОФВ1 ниже 73–75 % были ассоциированы с повышением риска от ИБС на 26 % у мужчин

ина 24 % — у женщин, причем низкий показатель ОФВ1 оказывал влияние на сердечнососудистую летальность, независимо от статуса курения.

Легочная гипертензия. В 1953 году было определено, что систолическое давление в легочной артерии у здоровых добровольцев варьирует от 11 до 29 мм рт. ст., среднее давление – от 8 до 19 мм рт. ст. [1]. К настоящему времени представлены данные о взаимосвязи маркеров системного воспаления и легочной гипертензии у больных ХОБЛ [3]. Возможности неинвазивного измерения ДЛА с помощью допплерэхокардиографии значительно расширило диапазон исследований в этой области.

Несмотря на это, патофизиологический механизм, вызывающий ЛГ и приводящий к прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, до конца не изучен. Ведущим патологическим звеном его является дисфункция эндотелия легочных сосудов, которая проявляется дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров.

Появление признаков легочной гипертензии у больного ХОБЛ свидетельствует о выраженном прогрессировании ХОБЛ. Выживаемость таких пациентов значительно снижается.

Лечение легочной гипертензии у больных с ХОБЛ вызывает значительные трудности.

Антагонисты кальция (АК), антикоагулянты, сердечные гликозиды, кислородотерапия составляют стандартную схему лечения. Вместе с тем появились новые группы лекарственных препаратов, эффективность которых доказана результатами контролируемых исследований.

Антикоагулянты и дезагреганты показаны этим больным вследствие традиционных факторов риска тромбоэмболий, таких как сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в малом круге кровообращения и эластических легочных артериях. В

качестве альтернативе варфарину у пациентов с повышенным риском кровотечений или непереносимостью препарата, используют низкомолекулярные гепарины. Наиболее доступными из них являются надропарин и эноксапарин.

Диуретики рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации. Дозы диуретиков следует титровать во избежание резкого падения объема циркулирующей крови (ОЦК) и снижения системного артериального давления. Целесообразно дополнительное назначение антагониста альдостерона спиронолактона (в РБ верошпирона) в дозе 25-150 мг/сут. При назначении петлевых диуретиков следует контролировать содержание электролитов в крови, состояние функции почек.

Кислородотерапия. Большинство больных с легочной гипертензией (ЛГ) имеют незначительную артериальную гипоксию в покое. Исключением являются пациенты с ЛГ на фоне врожденных пороков сердца вследствие шунтирования справа налево (у них гипоксия рефрактерна к кислородотерапии), а также при вторичном открытом овальном окне. Однако у больных с ХОБЛ и ЛГ длительная кислородотерапия до 12 – 17 часов в сутки является эффективным методом лечения,при длительном использовании повышающим выживаемость больных.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты. Сердечные гликозиды (СГ)

могут быть назначены в случаях тахисистолической формы мерцательной аритмии на фоне ЛГ для урежения желудочкового ритма.

.Антагонисты кальция. Вазоконстриктивная теория патогенеза ЛГ базируется на присутствии гипертрофии медии в легочных артериях и артериолах, а также уменьшении легочного сосудистого сопротивления при назначении вазодилататоров. Очевидно, только у меньшей части больных ЛГ при назначении вазодилататоров, в частности АК, возможно достичь клинически значимого снижения ДЛА. К числу рекомендованных для лечения ЛГ в настоящее время относятся дигидропиридиновые АК и дилтиазем. Амлодипин является препаратом выбора для пациентов при наличии правожелудочковой СН. Суточные дозы препаратов, доказавшие свою эффективность, достаточно высокие (см.

таб.1):

Таб.1. Суточные дозы АК при лечении легочной гипертензии

Терапия АК показана пациентам с сердечным индексом больше 2,1 л/мин/м2, и или сатурацией венозной крови больше 63%, и/или давлением в правом предсердии (ПП) менее 10 мм рт ст и положительным острым вазореактивным ответом. У пациентов с такими показателями при отрицательном вазореактивном ответе АК не назначаются. При сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2, и/или сатурацией венозной крови менее 63%, и/или давлением в ПП более 10 мм рт ст АК абсолютно противопоказаны.

Российскими исследователями доказана эффективность ингибиторов АПФ в лечении легочной гипертензии.

Кроме того, международные рекомендации по лечению ЛГ включают препараты, которые не зарегистрированы в РБ: бозентан, ревацио и пр.

Комбинированная терапия.воздействует на различные патофизиологические механизмы прогрессирования ЛГ и является основой терапии таких пациентов. Представляем свой опыт использования одной из таких комбинаций –фиксированной лекарственной формы ЭКВАТОР , содержащей 5мг амлодипина и 10мг лизиноприла, который назначался 30 больным с ХОБЛ II ст.

Критерием исключения явилась сопутствующая патология, такая как стенокардия, сахарный диабет, хронический гломерулонефрит, другие заболевания, приводящие к ремоделированию миокарда и/или легочной гипертензии, в том числе гепатиты различной этиологии, ВИЧ-инфекция, и т.п.

Пациентам было проведено стандартное обследование для пульмонологического больного, в том числе спирография с бронходилатационным тестом, тест с 6-минутной ходьбой, а также расширенный протокол эхокардиографического исследования, который был дополнен измерением среднего давления в легочной артерии по A.Kitabatake и систолического давления в легочной артерии по TP Yock. Для статистической обработки материала применялся корреляционный анализ, а также парный критерий Стьюдента.

В исследуемую группу вошли 30 мужчин. Средний возраст пациентов составил

60.6± 1.75 лет (медиана 59 лет). Сопутствующая артериальная гипертензия имела место у 28 больных из группы, что составило 93,33%, причем у 6 пациентов из группы (30%) артериальная гипертензия была выявлена впервые. Показатели систолического артериального давления в среднем составили 154.9 ± 2.612 мм рт ст, медиана 155 мм рт ст (от 120 мм рт ст до 186 мм рт ст).

Показатели ОФВ1 спирограммы после бронходилатационного теста в среднем составили 42.9%. При этом среднее давление в легочной артерии (срДЛА) по данным допплерэхокардиограммы было 30.8 ± 1.35 мм рт ст. (от 19 мм рт ст до 47 мм рт ст).

Систолическое давление в легочной артерии в среднем составило

26.88± 2.16 мм рт ст при медиане 25 мм рт ст (от 12 мм рт ст до 62 мм рт ст).

Фракция выброса левого желудочка в среднем составила в группе из 30 человек

59.37% ± 1.197 при медиане 60% (от 48% до 74%). Таким образом, сократительная функция левого желудочка в целом по группе являлась удовлетворительной.

Не выявлено достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и САД при r = 0.003122и P = 0.9869, а также между показателями ОФВ1 и срДЛА при

r = -0.05808 и P = 0.7605. Таким образом, артериальная гипертензия не утяжелялась с возрастом больных, а среднее давление в легочной артерии не зависело от функции внешнего дыхания пациентов.

Нами не выявлено также достоверной корреляционной связи между величиной САД и срДЛА у этой группы пациентов при r = -0.1718 и P = 0.4689. Т.е. артериальная гипертензия и легочная гипертензия не являлись взаимно утяжеляющей патологией.

Нет также достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и величиной срДЛА, так как r = 0.045 при P = 0.8133. Т.е. легочная гипертензия не увеличивалась с возрастом пациентов.

Однако между показателями ОФВ1 и систолического давления в легочной артерии на трикуспидальном клапане выявлена обратная корреляционная связь средней степени. Таким образом, именно показатели систолического давления в легочной артерии на трикуспидальном клапане являются более значимыми при ХОБЛ.

Больным проводилось лечение препаратором экватор в дозе 1 таблетка в день в течение 3 месяцев. В результате лечения больные отмечали клиническое улучшение самочувствия и уменьшение одышки.

При анализе дистанции с 6- минутной ходьбой до лечения экватором и спустя 3 месяца после лечения получено достоверное увеличения дистанции в среднем на 34,4 ± 8.45 метров при P 0.001. Среднее давление в легочной артерии также уменьшилось на

10,3 ± 1.77 при P 0.001.

Таким образом, по нашим данным, у пациентов с ХОБЛ в стадию ремиссии при средних показателях ОФВ1= 42.9 % и ниже после бронходилатационного теста, при допплерэхокардиографическом исследовании выявляется повышение давления в легочной артерии в среднем до 30 мм рт ст. и выше. При этом у преобладающего большинства пациентов с ХОБЛ имеется артериальная гипертензия второй степени и выше. Российские исследователи также получили высокий удельный вес сопуствующей артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ: при ОФВ1 ≤ 41,40% имели АГ 62,8% пациентов (2007).

Препарат экватор достоверно улучшает самочувствие больных с ЛГ и ХОБЛ, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает одышку и является эффективным средством снижения давления в легочной артерии у больных с ХОБЛ при ОФВ1 ниже

50%.

Литература:

1.Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 347–360.

2.Hole D.J., Watt G.C., Davey Smith G. et al. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study.

Br. Med. J. 1996; 313: 711–775.

3.Joppa P., Petrasova D., Stancak B., Tkacova R. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension. Chest 2006; 130: 326–333.