хиры истор болезни

В.М. КАЗАЧЕНОК, А.И. ЛЕМЕШЕВСКИЙ

СХЕМ А

АК АД ЕМ ИЧ Е СК О Й ИС Т ОР И И Б ОЛ ЕЗ Н И

Минск 2007

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

В.М. КАЗАЧЕНОК, А.И. ЛЕМЕШЕВСКИЙ

СХЕМ А

АК АД ЕМ ИЧ Е СК О Й ИС Т ОР И И Б ОЛ ЕЗ Н И

Минск 2007

1

УДК 617.5.(091)(075.8) ББК 53.4я73

Авторы: доцент, к.м.н. В.М. Казаченок, доцент, к.м.н. А.И. Лемешевский

Рецензенты:

Профессор кафедры хирургических болезней №1 Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук С.И. Леонович

Доцент кафедры общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук А.Н. Нехаев

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 28 февраля 2007 г., протокол № 6 .

Казаченок В.М., Лемешевский А.И.

Схема академической истории болезни: методические рекомендации / В.М. Казаченок, А.И. Лемешевский. − Мн.: БГМУ, 2007 - 23 с.

Изложены принципы составления академической истории болезни, отдельные методы обследования хирургического больного. Предназначено для студентов медицинского университета.

УДК 617.5.(091)(075.8) ББК 53.4я73 К 14

© Белорусский государственный медицинский университет, 2007

2

ВВОДНЫЙ МАТЕРИАЛ

Время занятия:

–лечебный и военно-медицинский факультет – 3 часа,

–педиатрический факультет – 2 часа,

–медико-профилактический факультет – 3 часа.

Мотивационная характеристика темы.

Согласно учебным программам нашего университета, к концу V

семестра студенты приобретают достаточные знания и умения по теоретическим (анатомия, физиология, гистология и др.) и клиническим дисциплинам (пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия).

Именно на этом этапе начинается познание студентами всех сложностей лечебно-диагностического процесса, проводится обучение первым правилам обследования пациента.

История болезни − это системное, динамичное изложение субъективной и объективной информации о состоянии здоровья пациента. Академическая история болезни пишется в учебных целях, поэтому имеет расширенный объем, дополнительные разделы и усложняется с каждым курсом обучения. В ходе ее написания студенты курируют больных, представляют результаты своих исследований, излагают свои доводы по обоснованию диагноза. Написание академической истории болезни является основой освоения всех клинических дисциплин. В глазах преподавателя, академическая история болезни отражает отношение студента к своей будущей профессии, к кафедре, его аккуратность, прилежание, интеллектуальные качества.

Цель занятия: научить студента составлять учебную историю болезни, реализуя при этом накопленные теоретические и практические знания, обследовать хирургического больного.

Задачи занятия:

∙обучить студента контакту с хирургическим больным;

∙привить правила этических и деонтологических отношений в клинике;

∙научить сбору жалоб, анамнеза заболевания;

∙отработать практические навыки при физикальном обследовании больного;

∙отработать интерпретацию лабораторно-инструментальных данных;

∙развивать логику клинического мышления;

∙подготовить к работе с клинической историей болезни;

∙обучить составлению академической истории болезни.

Требования к исходному уровню: знание деонтологии, физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследования больного.

3

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ СТУДЕНТА-МЕДИКА

Деонтология и этика студента-медика – это часть деонтологии и врачебной этики, в которой рассматривается должное профессиональное поведение будущих врачей, их отношения с пациентами, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом и обществом в целом.

Культура студента определяет его контакт с пациентом. Внутренняя и внешняя культура проявляются соответственно в отношении к труду, предметам материально-технической базы, коллегам и в манерах, тоне, культуре речи, внешнем виде и т.д. Имидж врача формируется с умения держать себя, выражения лица, внешнего вида (опрятная одежда, отсутствие излишних украшений и косметики, наличие сменной обуви). Медицинский работник должен держаться просто, говорить ясно, спокойно, сдержанно, какие бы переживания и мысли его не будоражили изнутри.

Для учебного процесса клиническая демонстрация пациента студентам исключительно важна и незаменима. Однако, как студенты предстанут перед больным − невольными свидетелями его недуга, людьми которые хотят на нем «потренироваться» или будущими профессионалами, осматривающими пациента с особым клиническим случаем…

Формирование образа студента в глазах пациента в первую очередь зависит от самих студентов. Пациент должен чувствовать уважение, внимание к себе и только так он ощутит важность своей демонстрации. Если Вы проявите почтение, сочувствие и вежливость, будете аккуратны и внимательны, то пациент непроизвольно расположится к Вам, врач Вы или студент. Для снятия негативной реакции очень важна работа преподавателя, который осуществляет индивидуальный подход к каждому больному. Помните, что каждый пациент должен дать согласие на осмотр не только студентом, но и врачом. При осмотре группой студентов недопустимы перешептывания, разговоры, звонки по телефону, обсуждения.

Зачастую, принимая непростое для себя решение, пациент старается выяснить какие-либо вопросы у студентов. Не стоит тут «покупаться» на

призывы пациента дать рекомендации или спрогнозировать исход предстоящей операции с давлением на то, что «Вы же уже почти доктора!».

Для решения любых тактических вопросов есть лечащий врач и об этом следует мягко напомнить пациенту: «А что говорит по этому поводу ваш лечащий доктор». Помните, что любой совет больному, который расходится с ранее полученными рекомендациями, вызывает у него чувства сомнения и недоверия.

Соблюдать профессиональную деонтологию и развивать профессиональную наблюдательность не так легко, как сразу может

4

показаться. В поликлинике за смену хирург осматривает до 60 пациентов (5-8 минут на одного), в приемном покое больницы – в среднем 25-35 за сутки. Надо учится владеть собой, управлять своими эмоциями так, чтобы при огромных нагрузках, днем и ночью быть готовым увидеть, запомнить, оценить мельчайшие изменения физического, психологического состояния больного человека.

Общение с пациентом – это сбор и анализ частной информации. Этому должна способствовать благоприятная атмосфера, сопровождающая этот процесс. Всегда представляйтесь, называя должность (в будущем), имя, отчество. Уважая пациента, обращаясь к нему на «Вы» и по имени- отчеству. Создайте условия для доверительной беседы с пациентом (хорошее освещение, отсутствие отвлекающих шумов и посторонних людей). Сядьте рядом с пациентом на стул, если он сидит или лежит. Дайте человеку понять, что вас интересует то, что он говорит. Развивайте в себе умение слушать, задавать вопросы и отвечать на них. Избегайте применения при пациентах вызывающих страх слов («неоплазма», «органика» – они их давно знают).

Следует уважать себя. Медицина – это не сфера обслуживания населения, но Ваш выбор служения обществу. Не стоит потворствовать больным в осуждении предыдущих «плохих» докторов, неинформативных исследований − этим Вы не поднимите свой авторитет.

Перед началом беседы обязательно убедитесь, что у пациента нет проблем со слухом. Если больной страдает тугоухостью, то сядьте напротив него, говорите медленно и четко, чтобы он мог читать по губам. Иногда приходится переписываться с пациентом, буквально по крупицам собирая всю информацию, или общаться посредством переводчика (с иностранцем, глухонемым).

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В самом начале обсуждения обследования хирургических больных следует отметить, что они разделяются на 2 группы – плановые (грыжа, варикозная болезнь, хронический холецистит и др.) и экстренные (прободная язва, травма полостей, ущемленная грыжа и др.), поскольку при

них объем диагностических подходов может значительно отличаться между собой.

Сбор информации о пациенте начинаем с субъективного обследования. Жалобы собираются на день курации. Это может быть перед операцией, однако больной может быть уже оперирован, заканчивает лечение, готовится к выписке, и жалобы у него могут быть скудными, поэтому

куратор обязательно должен получить сведения о болезни в момент опроса (например, боли в операционной ране, общая слабость, отделяемое в повязке).

5

Сбор жалоб – настоящее врачебное искусство, которому приходится обучаться в течение всей врачебной деятельности. В зависимости от характера и самочувствия, больные бывают словоохотливыми и подробно рассказывают о своих ощущениях, в других случаях они бывают замкнутыми, молчаливыми и отвечают односложными предложениями. В обоих случаях необходимо тактично задавать целенаправленные вопросы, ведущие в нужном направлении. При такой позиции куратора, при его сочувствии и участливости, удается добиться взаимопонимания и откровенности.

Все жалобы следует детально анализировать и уточнять. Например, чаще всего больные жалуются на боли. Обязательно выясняем их характер и эмоциональную окраску (острые, постоянные, схваткообразные, жгучие, стреляющие, кинжальные и т.д.), локализацию, иррадиацию, сочетание с другими симптомами (рвота, дизурия, диспепсия, нарушение сна т.д.).

Изучив основные жалобы, следует уделить внимание отдельным органам и системам. При этом удается выявить сопутствующие заболевания, нередко более серьезные, чем основное и в последующем целенаправленно провести обследование и лечение.

При выяснении истории заболевания необходимо отметить его первые симптомы, динамику и в хронологическом порядке проследить течение заболевания до дня курации, учитывая, в том числе, и результаты лечения в хирургическом отделении до дня курации. При этом используется медицинская документация (справки, эпикризы, история болезни, интраоперационные данные, результаты обследования и т. д.).

Следующим этапом субъективного обследования является история жизни (anamnuis vitae) больного. Далее отражаются основные этапы жизни (служба в армии, учеба, трудовая деятельность, семейное положение, материально-бытовые условия жизни); наследственный анамнез (болезни родителей, продолжительность их жизни, злокачественные опухоли, туберкулез, сифилис, СПИД и пр.); заболевания самого больного в прошлом, операции, травмы с указанием дат.

Особо отмечаются вредные привычки (прием алкоголя – частота, курение – количество сигарет в сутки, наркомания – тип наркотика). В трансфузионном анамнезе особенно важны реакции и осложнения. В

аллергологическом анамнезе следует обязательно отмечать любые имеющиеся у пациента виды аллергии и непереносимости лекарственных препаратов. При сборе акушерско-гинекологического анамнеза нужно всегда подробно выяснять у женщины наличие или отсутствие каких-либо заболеваний этой области (воспалительных, онкологических), количество беременностей и их исход, особенности менструального цикла.

Далее студент-куратор приступает к объективному обследованию хирургического больного. При этом пациент обследуется физикальными методами. Следует выявить функциональные нарушения, подробно изучить

6

локальные проявления патологического процесса, оценить лабораторные, инструментальные и аппаратные результаты исследований.

Для решения этих задач необходимо применять методы обследования органов и систем, изучение которых проводится на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии, обязательно следует иметь при себе фонендоскоп, измерительную ленту. Подробные методические

указания по объективному обследованию отражены в схеме академической истории болезни применительно к каждому разделу.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

К экстренным хирургическим больным относятся те пациенты,

которые подлежат немедленному лечению или выполнению хирургических манипуляций для спасения жизни – когда "промедление смерти подобно" (кровотечение, полостная травма, прободная язва и т.д.). Диагностика

ургентного заболевания в большинстве случаев не представляет сложностей (ущемленная грыжа, тромбоэмболии, ожоги, электротравма, заворот кишечника, флегмоны и пр.), так как они имеют выраженную симптоматику. Однако при этом так же возможны и показаны

дополнительные методы исследования для детализации процесса (рентгенография полостей, общие анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости и т.д.). При необходимости, у пациентов с экстренной

хирургической патологией подробный сбор анамнеза может быть отложен до стабилизации состояния. В этом случае рекомендуется сбор анамнеза по системе «AMPLE»:

ØAllergies (есть ли аллергия);

ØMedications (употреблял ли лекарства, наркотики, алкоголь);

ØPrevious illnesses (имеет ли сопутствующие заболевания);

ØLast meal (когда последний раз употреблял пищу);

ØEvents surrounding injury (выяснение времени и обстоятельств травмы или болезни).

В тоже время, ряд больных поступает в стационар в тяжелом, коматозном, бессознательном состоянии (например, после травм, при передозировке лекарств, злоупотреблении алкоголем, употреблении наркотиков). В подобных случаях первостепенное внимание сразу уделяется состоянию жизненно важных систем (адекватность дыхания, состояние гемодинамики, неврологический статус). При необходимости

проводятся мероприятия направленные на поддержание жизненно важных функций (искусственная вентиляция легких, остановка кровотечения, непрямой массаж сердца, инфузионная терапия). После этого проводится диагностика и лечение угрожающих жизни повреждений, повторные осмотры с выявлением и лечением всех нарушений.

7

ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Академическая история болезни на кафедре общей хирургии пишется от руки в ученической тетради или на листах формата А4. Каждый из

разделов академической истории болезни должен начинаться с новой страницы (названия разделов выделяются заглавными буквами), а каждый из пунктов – с красной строки. На каждой странице на свободном крае должны быть не занятые текстом поля шириной не менее 1,5 см. Запрещаются сокращения слов, кроме общепринятых. Почерк должен быть разборчивым, чернила синие. При курации несколькими студентами одного

пациента академические истории болезни обязательно пишутся самостоятельно – переписывание исключается. Титульный лист должен быть выполнен на лицевой части тетради (рис.1). Варианты, оформленные не соответствующим образом, к проверке не принимаются.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой общей хирургии, профессор Г.П. Рычагов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество пациента: Клинический диагноз:

Куратор: фамилия, имя отчество, группа, факультет

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

Минск год

Рис. 1. Содержание титульного листа академической истории болезни

8

Особо следует отметить важность клинической истории болезни, как важнейшего медицинского и юридического документа. Он не просто отражает определенный этап жизни пациента, подробности его болезни, ее диагностики и лечения, но и является первоисточником научных исследований, имеет социальную значимость (при дальнейшей реабилитации, определении группы инвалидности). Студентам

категорически запрещается выносить клиническую историю болезни за пределы отделения, брать ее без ведома персонала отделения (лечащего врача, постовой медицинской сестры), который следует обязательно информировать о конкретном месте, где будет находится клиническая история болезни во время Вашей работы с ней.

Зачет по академической истории болезней является одним из факторов допуска к экзамену и выставляется преподавателем. На кафедре общей

хирургии зачтенная академическая история болезни передается студентом экзаменатору во время сдачи экзамена и хранится в архиве кафедры.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.Фамилия, имя, отчество больного.

2.Пол.

3.. Возраст.

4.Место работы: название учреждения, предприятия, завода, пенсионер

ит.д.

5.Должность или выполняемая работа, профессия.

6.Домашний адрес, телефон.

7.Адрес и телефон ближайших родственников: степень родства, фамилия, имя, отчество. Адрес может быть тот же, или другой - указать какой.

8.Кем или каким лечебным учреждением (врач скорой помощи, поликлиники №, медсанчасть завода и т.д.) направлен в стационар, когда, или обратился сам.

9.Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных - часы и минуты).

10.Дата выписки.

11.Направительный диагноз.

12.Диагноз при поступлении.

13. Клинический диагноз.

14.Основной окончательный диагноз.

15.Осложнения основного заболевания (если есть).

16.Сопутствующие заболевания (если есть).

17.Операция. Ее осложнения (если есть).

9