болезни органов пищеварения

20 мин до еды, пинаверия бромид 50 мг по 1 таблетке 3–4 раза/сутки), при жалобах на диарею - противодиарейные (лоперамид по 2 капсулы внутрь ежедневно), при жалобах на запор - псиллиум (препарат из семян подорожника) по 1 пакетику 2–4 раза в день, лактулоза, макроголь 4000, цизаприд по 5–10 мг 3–4 раза в день за полчаса до еды.

г) физиотерапевтическое лечение: бальнеотерапия, аэротерапия, гальванический воротник по Щербаку

МСЭ: ВН при СРК с выраженной диареей до 1014 дней, другие формы СРК ВН не сопровождаются.

Реабилитация: соблюдение диеты, нормализация психоневрологического статуса и функций вегетативной нервной системы, психотерапия, общеукрепляющие мероприятия.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Основные клинические синдромы, диагностика, принципы лечения.

Болезнь Крона и язвенный колит –

воспалительные заболевания кишечника с

достоверно не изученным этиопатогенезом, для которых характерны возникновение иммунопатологического процесса в слизистой ЖКТ (при болезни Крона – в любом его отделе, при ЯК – только в толстой кишке).

Патоморфология язвенного колита: воспалительный процесс в толстой кишке (чаще в дистальных участках ободочной и прямой) с прогрессирующей деструкцией эпителия, слиянием воспалительных инфильтратов, развитием язв слизистой; при хроническом течении – дисплазия кишечного эпителия, фиброз стенки кишки; болезни Крона: воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ (чаще в терминальном отделе подвздошной кишки), картина «булыжной мостовой» (множественные изъязвления с отеком слизистой между ними).

Клиническая картина язвенного колита:

1. Частый (до 20 раз в сутки и >) жидкий стул с примесью крови (суммарно 100-300 мл ежедневно), слизи, гноя, имеющий зловонный запах (диарея обусловлена воспалением слизистой толстой кишки и снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий; кровотечение обусловлено язвами слизистой).

2.Схваткообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно в проекции толстой кишки, усиливающиеся перед дефекацией и успокаивающиеся или ослабевающие после стула

3.Болезненность живота при пальпации (чаще в области слепой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки)

4.Интоксикационный синдром (резкая слабость, адинамия, повышение температуры тела, похудание, анорексия, эмоциональная лабильность) – характерен для тяжелого течения ЯК

5.Синдром системных проявлений – характерен для тяжелого течения ЯК:

-поражение кожи (изъязвления; очаговый дерматит; пустулезные и уртикарные высыпания; гангренозная пиодермия)

-узловатая эритема (множественными узлы чаще на разгибательной поверхности голени)

-поражения глаз (ирит, иридоциклит, увеит, кератит, панофтальмит)

-поражение слизистой полости рта (афтозный стоматит, глоссит, гингивит с сильными болями)

-полиартрит (обратимое поражение голеностопных, коленных, межфаланговых суставов с малоинтенсивными болями и незначительным ограничением движений в суставах)

-аутоиммунный тиреоидит

-поражения печени и внепеченочных желчных протоков (жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени)

-нефротический синдром

-аутоиммунная гемолитическая анемия и др.

6. Дистрофический синдром (бледность и сухость кожи, гиповитаминоз, выпадение волос, изменения ногтей)

Диагностика язвенного колита:

1.Ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптатов (отек, гиперемия слизистой с мелкими изъязвлениями и язвами, контактная кровоточивость)

2.Ирригоскопия - характерны отек, изменение рельефа (зернистость) слизистой толстой кишки, псевдополипоз, отсутствие гаустрации,

ригидность, сужение, укорочение и утолщение кишки, язвенные дефекты.

3. Лабораторные данные:

а) ОАК: хроническая железодефицитная (реже аутоиммунная гемолитическая) анемия; лейкоцитоз; значительное увеличение СОЭ

б) ОАК: при тяжелом течении болезни – признаки нефротического синдрома

в) БАК: снижен общий белок, альбумин, увеличены 2- и -глобулины; при поражении печени – гипербилирубинемия, повышение АлАТ

г) копрограмма: макроскопически – кашицеобразный или жидкий кал с кровью, большим количеством слизи и гноя; микроскопически - большое количество лейкоцитов, эритроцитов, скопление клеток кишечного эпителия; резко положительная реакция на растворимый белок в кале (реакция Трибуле); при бактериологическом исследовании - дисбактериоз

Клиническая картина болезни Крона различна в зависимости от локализации воспаления:

1) тонкокишечная локализация:

а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией (слабость, снижение

работоспособности, субфебриллитет) и синдромом мальабсорбции (похудание, гипопротеинемические отеки, гиповитаминоз: кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения, боли в костях и суставах, трофические нарушения: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, недостаточность надпочечников: гиперпигментация кожи, гипотензия, щитовидной железы: заторможенность, одутловатость лица, половых желез: нарушение менструации, импотенция, паращитовидных желез: тетания, остеомаляция, переломы костей, гипофиза: полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

б) местные симптомы:

-вначале периодические, затем постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки

-в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки - в правом нижнем квадранте живота)

-полужидкий или жидкий, пенистый стул, иногда с примесью слизи и крови

-признаки частичной кишечной непроходимости: схваткообразные боли,

тошнота, рвота, задержка стула и газов (при стенозировании кишки)

-пальпаторно - болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки

-внутренние, открывающиеся в брюшную полость (межпетлевые, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем) и наружные, открывающиеся в поясничную и паховую области, свищи

б) толстокишечная локализация (гранулематозный колит):

-схваткообразные боли в животе, возникающие после еды и перед дефекацией, локализующиеся по ходу толстого кишечника в боковых и нижних отделах живота

-жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови

-снижение тонуса мышц передней брюшной стенки

-пальпаторно значительная болезненность по ходу толстой кишки

-анальные трещины различной локализации, часто множественного характера

-снижение тонуса сфинктера прямой кишки (после ректального исследования зияние ануса и подтекание кишечного содержимого)

-наружные и внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные, желудочно-кишечные) свищи и инфильтраты (неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке) брюшной полости

в) локализация в верхних отделах ЖКТ: клиника хронического эзофагита, гастрита и дуоденита.

г) внекишечные проявления:

1)проявления, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры (периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

2)проявления, предположительно генетически связанные с генотипом HLA B27 (анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит)

3)проявления, непосредственно связанные

спатологией самого кишечника: почечные камни (из-за нарушения обмена мочевой кислоты), желчные камни (из-за нарушения

реабсорбции желчных кислот в подвздошной кишке), вторичный амилоидоз и др.

Диагностика болезни Крона:

1.Фиброколоноскопия с биопсией слизистой: картина «булыжной мостовой»; саркоидоподобные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса (для их выявления в биоптат должен обязательно попасть участок подслизистого слоя, где и начинается процесс)

2.ФГДС с биопсией – для выявления поражений верхних отделов ЖКТ

3.Ирригоскопия – характерны: сегментарность поражения толстой кишки; наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами; неровный контур кишки; продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»; сужение пораженных участков кишки в виде «шнура»;

4.Лабораторные исследования:

а) OAK: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ

б) БАК: снижение альбумина, железа, увеличение 2- и -глобулинов, АлАТ, иногда билирубина

в) копрограмма: макроскопически – примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой

крови - повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь (Грегерсена) и растворимый белок (Трибуле), много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника.

Основная цель лечения: достижение и продление ремиссии заболевания, снижение риска развития осложнений, улучшение качества жизни пациентов.

1.При низкой активности заболевания – аминосалицилаты внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии (месалазин 3-4 г/сут внутрь, поддерживающая доза 1 г/неделю, сульфасалазин 3-6 г/сут внутрь).

2.При обострениях средней тяжести и тяжелом течении заболевания, при недостаточной эффективности от лечения аминосалицилатами

– ГКС (преднизолон внутрь 40-60 мг/сут или будесонид внутрь 9 мг/сут) с постепенным снижением дозы на 5 мг/нед.

3.При недостаточной эффективности ГКС или их непереносимости – иммунодепрессанты (азатиоприн внутрь 2,5 мг/кг/сут, метотрексат

25мг в/м один раз в неделю или перорально по 5 мг через день)