i_ped

Исследование сосудов: осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен.

Пульс: частота в минуту, степень напряжения /слабого, удовлетворительного/,

ритм /правильный, аритмичный/. Дыхательная аритмия, другие нарушения ритма. Величина артериального и венозного давления (систолического и диа-

столического).

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Полость рта: окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, сыпи, пятен

Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них.

Язык: сухой, влажный, обложен налѐтом и его цвет, «малиновый», «меловой», «географический», «лаковый», наличие отпечатков зубов.

Зев: гиперемия /разлитая или ограниченная/, миндалины в норме или гипер-

трофированы и степень увеличения, наличие налетов /крошковатый, фибриноз-

ный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы ду-

жек/, цвет налета (белый, желтый, серовато-белый, серый, грязного цвета),

наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия,

цианотичность, налеты.

Язычѐк: гиперемирован, отечный, подвижность его и нѐбной занавески, увели-

чение фолликулов на задней стенке глотки.

Запах изо рта: зловонный, сладковатый, гнилостный, ацетона и т.д.

Наличие срыгиваний, тошноты, рвоты (однократная, повторная, многократная).

13

Живот: конфигурация, наличие метеоризма, втяжение живота, участие в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, наличие венозной сети,

расхождение мышц живота, наличие грыж /паховой, пупочной, бедренной, бе-

лой линии живота/, инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины: болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона,

Щеткина-Блюмбера, Воскресенского и др. Напряжение мышц живота при пальпации: общее или локализованное.

У новорожденных: состояние пупка /гиперемия, мокнутье, нагноение, наличие отделяемого.

Печень: боли в правом подреберье /постоянные, приступообразные/ их сила,

иррадиация. Определение границ печени /верхний, нижний/, размеров печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция

/эластичная, плотная, твердая/, поверхность /гладкая, бугристая/, болезненность при пальпации и еѐ локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симп-

томы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.).

Селезенка:наличие болей в левом подреберье /тупые, острые/. Перкуссия: опре-

деление поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность,

бугристость.

Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, водянистый, скуд-

ный, цвет, запах, наличие патологических примесей).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек.

Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь

14

/пальпация, перкуссия/. Боли при мочеиспускании. Объем мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала /гной, кровь/. Со-

стояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, Г).

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Величина, консистенция, симптом Грефе, Мебиуса.

ЗРЕНИЕ Нистагм, стробизм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сет-

ки», «мушек» перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов, экзоф-

тальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук.

СЛУХ Острота /в норме, снижена/. Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Сознание /ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное,

кома/, бред, галлюцинации. Соответствие возраста и психического развития.

Поведение: активное, пассивное, беспокойное.

Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судо-

рожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, па-

ралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: ве-

личина, равномерность их реакции на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные,

конъюнктивные, глоточные. Наличие патологических рефлексов. Дермогра-

15

физм. Чувствительность кожи: снижена, повышена /тактильная, болевая, тер-

мическая/. Менингеальные симптомы /ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний и др. У детей до года: выбу-

хание, напряжение и пульсация большого родничка, симптом Лесажа.

V111. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больно-

го /жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследо-

вания/.

Сопутствующие заболевания………….

1Х. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО А) Основные и дополнительные методы исследований.

Б) 1./режим; 2 /диета; 3./медикаментозные средства: а) этиотропная тера-

пия б) патогенетическая терапия в) симптоматические средства.

Подпись куратора………………..

Х1. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

(включая интерпретацию всех патологических изменений, анализов).В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгено-

логических исследований в динамике, а также данные консультаций специали-

стов и консилиумов с указанием даты.

Х11. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

/основного/ проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных.

16

Х111. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Указать по какому синдрому или симптому проводится дифференциальная диа-

гностика со сходными заболеваниями инфекционной и неинфекционной этио-

логии. В дифференциальной диагностике указать, что общее и в чем отличие одного заболевания от другого.

Х1V. ДНЕВНИК

Должен отражать динамику течения болезни /улучшение, ухудшение, без изме-

нений/ с ежедневным описанием состояния больного в течение периода кура-

ции.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

ХV. ПРОГНОЗ

Благоприятный, неблагоприятный. Предполагаемые остаточные явления после перенесенного инфекционного заболевания.

ХV1. ЭПИКРИЗ.

Фамилия, имя, отчество…………………………….Возраст больного……..

Поступил в инфекционную больницу /переведен из стационара /……дата, на

……….день болезни

Диагноз при направлении……………………………………...

17

Клинический диагноз /основной/…………………………….

Осложнения ……………………………………………………………………….

Сопутствующие заболевания …………………………………………

Внутрибольничная инфекция /дата/………………..

Проведено лечение /перечислить все препараты с указанием суточных и курсо-

вых доз/…………………………..

Эффективность лечения………………………….

Исход заболевания……………………………….

Выписан под наблюдение участкового педиатра или другого специалиста /…../,

или продолжает лечение в данном стационаре…………….

Рекомендации больному при выписке подробно: режим, питание и т.д./…….

Рекомендации участковому педиатру или другому специалисту при необходи-

мости дальнейшего лечения на дому…………………………………..

Проведено число койко-дней

ХV11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

Какой специалист должен проводить диспансерное наблюдение за переболев-

шим данной инфекцией, характер наблюдения и обследования.

Сроки диспансеризации.

Правила допуска в детский коллектив после выписки из стационара.

Подпись куратора.

18

Приложения

Физиологические константы у детей в зависимости от возраста и пола

Таблица 1

Схема оценки физического развития детей по центильным таблицам

19

Таблица 2

Размеры печени по Курлову в зависимости от возраста (в см.).

Таблица 3

Частота дыхания у детей в зависимости от возраста (Диагностика детских болезней под ред М.В.Чичко, 2002 г. )

20

Таблица 4

Центильные шкалы распределения частоты дыхания детей в зависимости от возраста

Примечания: Частота дыхания выше 90 центиля говорят о тахипное, ниже 10

– о брадипное.

Важнейший показатель у детей – соотношение между пульсом и частотой дыхания, каждый изменяется с возрастом, и составляет у новорожденных 2,5-3

:1, у ребенка первого года жизни – 3-3,5:1, у детей старшего возраста – 4-5:1.

21

ЧСС после года 120 – 3 n

Таблица 5

Центильные шкалы распределения частоты пульса в зависимости от возраста

Критерием брадикардии (брадиаритмии) служит пульс ниже 10-го центиля,

тахикардии (тахиаритмии) –выше 90-го центиля для данного возраста.

22