Патологическая физиология системы пищеварения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ

Э. Н. Кучук, Ф. И. Висмонт

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2010

УДК 616.3–092 (075.8) ББК 54.13 я 73

К 95

Рекомендовано Научно-методическим советом университета

вкачестве учебно-методического пособия 26.05.2010 г., протокол № 10

Ре ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. Н. В. Капралов; д-р мед. наук, проф. В. А. Переверзев

Кучук, Э. Н.

К 95 Патологическая физиология системы пищеварения : учеб.-метод. пособие / Э. Н. Кучук, Ф. И. Висмонт. – Минск : БГМУ, 2010. – 34 с.

ISBN 978-985-528-247-2.

Рассматриваются основные вопросы патофизиологии системы пищеварения, этиология и патогенез расстройств секреторной, моторной, эвакуаторной и всасывательной функции желудочнокишечного тракта, клинические проявления, принципы диагностики, профилактики и лечение такого рода расстройств.

Предназначено для студентов 3-го курса всех факультетов.

2

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Общее время занятий: 3 академических часа для студентов лечебного, педиатрического, военно-медицинского и медико-профилактичес- кого факультетов; 2 академических часа для студентов стоматологического факультета.

Цель занятия: изучить причины, механизмы развития и клинические формы проявления нарушений секреторной, моторной, эвакуаторной и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Нарушения пищеварения — одни из самых распространенных среди заболеваний. Они часто принимают хронический характер. Также нарушения понижают работоспособность и вынуждают к обременительным диетам. При этом практически не существует изолированного поражения какого-либо одного отдела системы пищеварения нарушение одной из функций ведет за собой расстройство других, например, расстройство секреторной функции желудка вызывает изменение его двигательной, эвакуаторной и экскреторной способностей. Система пищеварения находится во взаимосвязи с другими физиологическими системами, поэтому патология системы пищеварения может быть обусловлена заболеванием органов любой другой из физиологических систем. Снижение функций центральной, периферической нервных систем, развитие неврозов часто являются причинами разнообразных нарушений пищеварения. Раздел патофизиологии, изучающий закономерности возникновения и развития болезней желудоч- но-кишечного тракта, на современном этапе отличается тесным единством с такими фундаментальными науками, как морфологией, биохимией, иммунологией, микробиологией, что предъявляет особые требования к знаниям и практическим навыкам будущего специалиста.

Задачи занятия:

Студент должен:

−знать общую этиологию и патогенез расстройств секреторной, моторной, эвакуаторной и всасывательной функций системы пищеварения; механизмы нарушений пищеварения по ходу пищеварительного канала (нарушения пищеварения в полости рта, желудка, кишечника, затруднение прохождения пищи по пищеводу); механизмы нарушения двигательной функции кишечника по происхождению, по изменению тонуса, по распространенности; основные клинические проявления расстройств пищеварения; развитие дисфункции других органов и систем при нарушениях пищеварения;

−самостоятельно сформулировать выводы о наличии и виде типовой патологии системы пищеварения;

−грамотно интерпретировать данные, полученные инструментальными методами исследования секреторной функции желудка, на их основе сделать выводы о патогенезе нарушений;

3

−обосновать заключение о причинах, механизмах и клинических проявлениях нарушений секреторной и двигательной функций при поражении органов пищеварения;

−решить ситуационные задачи по патофизиологии пищеварительной системы;

−ознакомиться с основными синдромами, характерными для патологии системы пищеварения; с проявлениями диспепсии, дисфагии; этиологическими факторами и условиями развития пептической язвы; теориями патогенеза язвы желудка и 12-перстной кишки (исторический аспект, современное состояние вопроса).

Требования к исходному уровню знаний. Студент должен знать структурные и функциональные основы пищеварительной системы, принципы и механизмы местной и системной регуляции.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Строение и общая физиология системы пищеварения.

2. Состав и свойства пищеварительных соков.

3. Механизм действия пищеварительных ферментов.

4. Сущность процессов полостного и мембранного пищеварения.

5. Инкреторная деятельность системы пищеварения в норме.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Экспериментальные методы изучения нормального функциони-

рования системы пищеварения и ее патология.

2.Причины и основные признаки расстройства системы пищеварения.

3.Нарушение пищеварения в полости рта: основные причины и последствия гипо- и гиперсаливации, нарушения жевания и глотания.

4.Основные проявления синдрома желудочной диспепсии: нарушение аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, болевой синдром. Причины их развития.

5.Взаимосвязь нарушений секреторной и моторной функций желудка. Проявления гипер- и гипохлоргидрии. Патология пилорического рефлекса.

6.Язва желудка и 12-перстной кишки. Современные представления об этиологии и патогенезе язвообразования. Роль H. pylori в патогенезе заболевания.

7.Нарушения секреторной функции кишечника и процессов всасывания. Этиология, патогенез и клинические проявления синдромов мальдигестии и мальабсорбции.

8.Расстройства моторной функции кишечника (диарея, запор). Этиология, патогенез.

9.Кишечная аутоинтоксикация. Этиология, патогенез, проявления.

4

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Выделяют несколько групп факторов нарушения пищеварения, отличающихся по характеру и происхождению. Они делятся на эндогенные

иэкзогенные.

Кфакторам экзогенной природы относятся:

−Факторы нарушения питания: прием недоброкачественной, грубой, плохо механически обработанной, слишком горячей либо холодной пищи, нерегулярное питание, питание всухомятку и др.

−Инфекционные факторы: возбудители желудочно-кишечных заболеваний (патогенные микробы, гельминты, простейшие возбудители) и интоксикаций (возбудители брюшного тифа, паратифа, дизентерии, холеры и т. д.).

−Физические и химические факторы: все виды ионизирующего излучения, механическая травма, отравление спиртами, действие кислот, щелочей, лекарственных препаратов.

К факторам эндогенной природы относят:

−Врожденные аномалии различных отделов ЖКТ: атрезия, стеноз,

гипоплазия пищеварительных органов.

−Врожденные и приобретенные ферментопатии.

−Заболевания других органов и систем организма, при которых система пищеварения частично компенсирует недостающие функции (патология почек и печени).

−Заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем с разви-

тием гипоксии и нарушением кровоснабжения слизистой оболочки желудка и кишечника.

−Расстройства нервной регуляции пищеварительной системы:

дисфункция местной нервной регуляции, нарушение функций центральной или вегетативной нервной системы.

−Нарушение синтеза либо дисбаланс желудочно-кишечных пепти-

дов и аминов: гастрина, гистамина, серотонина, вазоинтестиальный пептид (ВИП), мотилина и др.

−Злокачественные и доброкачественные опухоли ЖКТ.

−Аутоиммунная патология.

Возникновение и характер проявления патологии пищеварения за-

висят от возраста, пола, типа высшей нервной деятельности, климата.

У детей и людей в пожилом возрасте патология пищеварения наблюдается значительно чаще. У детей это объясняется несовершенством адаптации в периоде становления физиологических систем, у пожилых — ослаблением регуляторных механизмов и снижением адаптации к меняю-

5

щимся условиям среды. В патологии системы пищеварения важное значение имеет пол: рак сигмовидной кишки и заболевание желчных путей чаще характерно для женщин, а язва желудка — для мужчин.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ В НОРМЕ И ЕЕ ПАТОЛОГИЯ

Научные исследования функционирования пищеварительного тракта начались еще в XVII в. Большой вклад в развитие экспериментальной физиологии пищеварения внес московский хирург В. А. Басов, который в 1842 г. впервые предложил фистульный метод исследования желудка. В конце XIX – нач. XX века И. П. Павлов разработал новый метод изучения органов пищеварения в естественных условиях жизнедеятельности целостного организма. Для этого им были разработаны следующие операции: наложение постоянных фистул протоков слюнных желез; образование изолированного малого желудочка с сохраненной иннервацией; наложение фистулы желудка в сочетании с перерезкой пищевода; наложение фистулы общего желчного протока и фистулы поджелудочной железы.

Классические исследования И. П. Павлова и его школы составили новый этап в понимании не только физиологии, но и патологии пищеварения. Они показали зависимость процессов пищеварения от деятельности нервной системы, в исследованиях Павлова впервые была установлена значимость механизмов условно-рефлекторной регуляции пищеварения от функции коры головного мозга.

ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Нарушение пищеварения в полости рта. В полости рта происхо-

дит механическая обработка пищи, распознавание вкусовых качеств пищи, слюноотделение, формирование пищевого комка, первичный гидролиз углеводов под действием амилазы и мальтазы слюны.

Нарушение жевания. Механическая обработка пищи осуществляется при помощи жевания.

Жевание — это процесс механического измельчения кусков пищи, в результате чего повышается их общая площадь поверхности для последующей химической обработки пищи.

Причины нарушения жевания: патология твердых тканей зуба, адонтия, патология пародонта (парадонтит), воспалительные процессы в полости рта, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава (артриты, артрозы), контрактура жевательных мышц.

Нарушенное жевание влияет на аппетит. Организм не получает сенсорного насыщения, поэтому для насыщения требуется большее количество пищи, в результате чего повышается аппетит (чем медленнее мы пережевываем, тем больше насыщаемся); происходит механическое поврежде-

6

ние слизистой оболочки нижележащих отделов ЖКТ грубой, необработанной пищей.

Нарушение саливации. Нарушение слюноотделения представляют собой увеличение (гиперсаливация) либо уменьшение (гипосаливация) количества отделяемой слюны.

Гиперсаливация в основном вызывается причинами центрального генеза: эпидемическим энцефалитом, нарушением мозгового кровообращения, болезнью Паркинсона. Также к гиперсаливации приводят причины периферического генеза: токсикоз беременных, отравление никотином, приемом м-холиномиметиков (пилокрапин), уремия, невралгия тройничного нерва, стоматит, гингивит, манипуляции в полости рта. При тяжелых интоксикациях со слюной усиленно выделяются продукты обмена веществ, например, при уремии — мочевина, аммонийные соли, мочевая кислота, при панкреатическом диабете — сахар. Негативными последствиями гиперсаливации являются дегидратация организма при обильном слюны (иногда потери слюны могут составлять 8–14 литров), мацерация губ и окружающей кожи с возможным инфицированием. При заглатывании большого количества слюны происходит разбавление желудочного сока с снижением его кислотности и переваривающих свойств (см. патогенез гипохлоргидрии).

Гипосаливация вызывается следующими причинами:

− действием лекарственных препаратов (седативные, анорексигенные, НПВС, м–холиноблокаторами, антигистаминными препаратами; гипотензивные (клофелин, β - адреноблокаторы); диуретики и т. д.);

− терапевтическим ионизирующим облучением (общим и мест-

ным);

−системными заболеваниями (коллагенозы, синдром Шегрена);

−дегидратацией любой этиологии;

−психогенными нарушениями (стресс, тревога, депрессия);

−старением;

−сниженным жеванием.

Уменьшение количества слюны приводит к развитию сухости слизистой оболочки полости рта (ксеростомии), утрате основных защитных свойств слюны, легкой травматизации, воспалительным процессам слизистой полости рта, инфицированию, а также к развитию множественного кариеса из-за утраты минерализующих свойств слюны.

НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА

Среди нарушений аппетита выделяют его снижение или отсутствие (гипоили анорексия), повышение (гиперрексия, булимия), извращение (парарексия).

В зависимости от причин выделяют следующие виды гипо- и ано-

рексии:

7

1.диспептическая — при заболеваниях органов ЖКТ с нарушением моторики;

2.интоксикационная — при инфекциях, интоксикациях;

3.нейродинамическая — при торможении центра голода в гипоталамусе другими доминирующими в данный момент центрами (например, болевым);

4.невротическая — при неврозах, стрессах, депрессии;

5.психогенная (нервная) — патологическое желание похудеть при навязчивом состоянии об излишней полноте.

Повышение аппетита — гиперрексия, булемия — развивается при:

−органических поражениях ЦНС и гипоталамуса с разрушением центра насыщения (акория);

−эндокринных нарушениях (тиреотоксикоз, сахарный диабет I и II типа, гиперэстрогенемия);

−резекции кардиального отдела желудка, при отсутствии растяжения которой отсутствует фаза сенсорного насыщения;

−невротической гиперрексии: абсолютный либо относительный дефицит серотонина, дофамина, норадреналина.

Повышение аппетита при тиреотоксикозе и сахарном диабете I типа обуславливается лептиновым механизмом.

Извращение аппетита — парарексия — желание поедать несъедобные предметы. Развивается при шизофрении, эпилепсии, железодефицитной анемии. При сидеропеническом синдроме изменяется чувствительность сосочков языка и появляется пристрастие употреблять в пищу известку, мел, лед и др.

ДИСФАГИЯ

Дисфагия (нарушение глотания) — дискомфорт или наличие затруднений при акте глотания. Боль, возникающая при глотании, получила наименование одинофагии. В норме акт глотания происходит без какихлибо неприятных ощущений.

Различают следующие виды дисфагии:

1.Орофарингеальная — дисфагия, возникающая при первых глотательных движениях; сопровождается назальной регургитацией, аспирацией в гортань, возможен кашель, удушье.

2.Эзофагеальная — дисфагия, возникающая после нескольких последовательных глотательных актов; ощущения локализованы ретростернально или у мечевидного отростка.

Нарушения механизма глотания. Двигательные нарушения дея-

тельности пищевода приводят либо к задержке или замедлению антероградного движения пищевого комка, либо к появлению ретроградного движения или рефлюкса желудочного содержимого.

8

Центральные механизмы. При поражении центральной нервной системы, инфарктах в стволе мозга, где расположены структуры, отвечающие за иннервацию глоточной части пищевода, возникают тяжелые нарушения либо полная потеря способности к глотанию. Результатом могут быть аспирационная пневмония, дегидратация, потеря веса, смерть. Полиомиелит, вызывающий поражение ядер и аксонов ствола мозга, а также амиотрофический латеральный склероз (дегенерация мотонейронов) приводят к дизартрии и дисфагии.

Периферические механизмы. Причинами тяжелых дисфагий могут быть мышечные нарушения. При мышечной дистрофии, миастении gravis, дерматомиозите, склеродермии наблюдается носоглоточная регургитация

иносовое звучание.

Корганической дисфагии приводят рак пищевода, рубцовые структуры пищевода и нижний стеноз пищевода, а также закупорка пищевым комком большого размера или инородным телом.

Функциональная дисфагия возникает при нарушениях начальной фазы глотательного рефлекса (сухость во рту, поражения ствола мозга, волокон блуждающего и языкоглоточного нервов и др.); заболеваниях по- перечно-полосатых мышц глотки и пищевода (бульбарные парезы, полинейропатия, миастения, дерматомиозит и др.); поражениях гладких мышц пищевода (системная склеродермия, миотония, миопатия, ахалазия кардии, эзофагоспазм и др.).

Патология пищевода, сопровождающаяся эзофагеальной дисфа-

гией. К основным двигательным расстройствам с поражением тела пищевода относится ахалазия. Ахалазия — это нарушения способности расслабления сфинктеров ЖКТ с полной утратой перистальтики. Причинами развития ахалазии пищевода являются поражения ствола мозга, блуждающего нерва, интрамуральных ганглиев и гладких мышц пищевода. Механизмы ахалазии: дефицит нейротрансмиттеров, необходимых для расслабления гладких мышц – ВИП (вазоинтестинального пептида), монооксида азота. При таких поражениях наблюдается медленно прогрессирующая дисфагия, регургитация, изжога, боли в грудной клетке и кашель.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Основным проявлением дис-

функции нижнего пищеводного сфинктера является гастроэзофагеальный рефлюкс — первичное нарушение пищеводной моторноэвакуаторной функции. При снижении базального давления в нижнем пищеводном сфинктере абдоминальное давление начинает преобладать, и происходит забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Для кислого рефлюкса характерен эзофагит с образованием эрозий и язв, ки- шечно-желудочной метаплазией (пищевод Баррета).

9

ДИСПЕПСИЯ

Наиболее общими признаками нарушения функций ЖКТ являются: абдоминальная боль или дискомфорт; переполнение после приема пищи; вздутие живота; отрыжка; раннее ощущение насыщения; анорексия; тошнота; рвота; изжога; регургитация. Эти признаки могут образовывать комбинации, поскольку обусловлены различными факторами. Такой симптомокомплекс получил название диспепсии.

Диспепсия — это наличие абдоминальных болей или дискомфорта в верхней части живота, при этом другие симптомы — тошнота, чувство насыщения и переполнения — также могут присутствовать. Они могут иметь или не иметь связь с приемом пищи. Термин «хроническая диспепсия» может быть использован, если симптомы отмечаются на протяжении трех и более месяцев (Тalley N. J. 1991. Рекомендовано к использованию Всемирной Гастроэнтерологической Организацией (ОМGE).

Органическая диспепсия (до 60 % пациентов) обусловлена: язвой желудка или дуоденум; гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью; неоплазмой желудка, поджелудочной железы, кишечника; панкреатитом; целиакией (среди пациентов с диспепсией в 2 раза выше частота выявления целиакии, чем в общей численности — около 1,2 % всех пациентов с диспепсией); непереносимостью лактозы; нарушением обмена (сахарный диабет, гипотиреоидизм, гиперкальциемия); гепатомой; приемом лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, НПВС, теофилин, препараты железа, калия и т. д.).

Функциональная диспепсия характеризуется: постоянной или ре-

цидивирующей диспепсией, продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев; отсутствием доказательств органического заболевания, подтверждаемых сбором анамнеза, верхней эндоскопией и УЗИ органов брюшной полости; отсутствием доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула.

При возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению. Такие расстройства желудка могут возникать при хроническом холецистите, панкреатите, остром и хроническом вирусном гепатите, хроническом энтероколите, инфаркте миокарда, ревматизме и ревматоидных процессах, системной красной волчанке, гипертонической болезни, хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис и т. д.), при хроническом нефрите, железодефицитной анемии и многих других состояниях. Однако строгой связи клинического диспепсического симптома с патофизиологическим вариантом нет.

10