Lektsii_po_anesteziologii_i_reanimatologii

ЛЕКЦИЯ № 1. Понятие о реаниматологии

Реаниматология — это раздел клинической медицины, изу чающий проблемы оживления организма, разрабатывающий прин ципы профилактики терминальных состояний, методы реанима ции и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».

Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») — это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций орга низма и выведение его из терминального состояния и клиниче ской смерти. Эффективные реанимационные мероприятия — непря мой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологиче ская смерть.

Интенсивная терапия — это комплекс мероприятий, исполь зуемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и преду сматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длитель ную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуля цию, методы диализа и др.

Критическое состояние — это невозможность сохранения це лостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или ап паратно инструментального замещения.

Терминальное состояние — это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, вклю чающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть — это терминальное состояние, при ко тором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается ак тивность коры головного мозга, но при этом сохраняются обмен ные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Про должительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

3

ЛЕКЦИЯ № 2. Основные манипуляции в реанимации

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно транс фузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикацион ная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зонди рование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации перифериче ских вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и ка тетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета—Шреттера. Инструментарий и принад лежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутри мышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техни ка. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики

иантисептики, обработкой рук оператора, операционного поля

иобкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и от воротом головы в противоположную сторону. Обезболивание ис пользуют местное — 0,5—1% ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подклю чичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатиче ский проток. Пункционная точка — на границе внутренней и сред ней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30—40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края груди но ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену

5

шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15—20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6—8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2—3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3—5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фик сации катетера место пункции закрывают асептической наклей кой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эм болия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повре ждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

1. Трахеостомия

Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития ас фиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, не сколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.

Техника

Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запро кинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскры тием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5—1% ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опоз навательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по

6

верхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Сре динную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расши рителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторож но вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы ее конец попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лангетой, предварительно привязанной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внут реннюю.

2. Коникотомия

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уров не лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки ко жи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовид ного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перст невидным хрящом, где располагается конусовидная связка. Под мест ной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи длиной около 2 см, нащу пывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диа метру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может быть заменена отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзы вания этой трубки внутрь трахеи наружный конец ее на расстоя нии 2 см от края прокалывают в поперечном направлении и с по мощью марлевой полоски фиксируют. Коникотомы представляют собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диа метра с колющим мандреном внутри ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, манд рен извлекается, а канюля устанавливается в положении, обеспе чивающем свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляет ся. В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть вос становлена за счет вкалывания 1—2 толстых игл внутренним диа

7

метром 2—2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щи товидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1—1,5—2 см. Характер ный звук выхождения воздуха при дыхательном движении и умень шение проявлений дыхательной недостаточности свидетельствует об эффективности такого неотложного мероприятия до момента оптимального поддержания проходимости дыхательных путей.

3. Пункция плевральной полости

Показания: резко затрудненное дыхание из за сдавления лег ких массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе.

Техника

Пункцию проводят в положении сидя, в асептических усло виях. Для анестезии места прокола используют 0,5% ный раствор новокаина. Для пункции применяют толстую иглу, соединенную с резиновой трубкой. Прокол производят по верхнему краю реб ра, так как по нижнему краю располагаются межреберные сосу ды. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Аспирирование жидкости по игле подтверж дает, что конец иглы находится в полости плевры. Каждый раз при отделении наполненного шприца от резиновой трубки пос леднюю необходимо пережимать кровоостанавливающим зажи мом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость ат мосферного воздуха. По окончании аспирации на место прокола накладывают асептическую повязку. Осложнения: ранение меж реберной артерии, сосудов диафрагмы легкого, прокол желудка или кишки.

Интубация трахеи. Показания: сужение гортани, патологи ческое дыхание, острое нарушение дыхания, кома II и III сте пени, высокий риск аспирации при хирургических вмешатель ствах на органах грудной и брюшной полости, голове и шее, при заболеваниях глотки, гортани и трахеи (острое воспаление, рак, туберкулез и др.). Для интубации используют ларингоскоп. Он состоит из рукоятки и клинка. Наиболее широко применяются изогнутые клинки, так как они более физиологичны. Прямые клинки используют при длинной шее. Подготовка к интубации включает проверку оборудования и правильное расположение боль ного. Следует проверить интубационную трубку. Манжету тести

8

руют, раздувая ее с помощью шприца объемом 10 мл. Проверяют контакт клинка с рукояткой ларингоскопа и лампочку. Необхо димо обеспечить готовность отсоса на случай внезапного отхож дения мокроты, кровотечения или рвоты. Успешная интубация зависит от правильности положения больного. Голова больного должна располагаться на уровне мечевидного отростка интуби рующего. Умеренный подъем головы при одновременном разги бании в атлантозатылочном сочленении создает улучшенное по ложение для интубации. Подготовка к интубации включает также обязательную предварительную оксигенацию. Ларингоскоп берут в недоминирующую руку (для большинства людей это левая), а другой рукой широко открывают рот больного. Клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая повреждения зубов. Язык смещается влево, и клинок поднимают вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, распола гающуюся на передней поверхности надгортанника), тогда как кончиком прямого следует приподнимать непосредственно над гортанник. Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не поя вится голосовые связки. Опоры на зубы следует избегать. Эндо трахеальную трубку берут в правую руку и проводят через раск рытую голосовую щель под контролем зрения. Манжета должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларин госкоп выводят изо рта, вновь избегая повреждения зубов. Сразу после интубации проводится аускультация над легкими с обеих сторон (так как возможно проведение трубки в один бронх) и в эпи гастрии (для исключения интубации пищевода). Если трубка на ходится в трахее, ее закрепляют в нужном положении тесемками и раздувают манжету. Манжета должна определяться выше уров ня перстневидного хряща, так как ее длительное стояние в гор тани может привести к охриплости голоса в послеоперационном периоде. Осложнения: интубация пищевода, бронха, расположе ние манжеты в гортани, повреждение зубов, вывих нижней челю сти, ларингоспазм, рефлекторные нарушения (гипертония, тахикар дия, повышение внутричерепного давления), травма дыхательных путей, воспаление и др.

4. Пункция и катетеризация перидурального пространства

Показания: выраженный болевой синдром, хирургические вме шательства, обеспечение послеоперационной анальгезии. Уро

9

вень постановки перидурального блока зависит от того, какой орган необходимо обезболить. В таблице № 1 приведены приме ры «органов мишени» при перидуральной пункции.

Инструментарий: иглы для анестезии, специальная игла для пункции перидурального пространства, шприц для пробы, кате тер, заглушка, фильтр шарики, салфетки, лейкопластырь и сте рильные перчатки. Положение больного сидя или лежа на боку. При этом колени и подбородок должны быть максимально при ведены к грудной клетке. Таким образом создается максимальное сгибание позвоночника, при котором увеличивается угол между остистыми отростками соседних позвонков и подход к желтой связке облегчается. В асептических условиях и под местной ане стезией 0,5% ного раствора новокаина производится пункция пе ридурального пространства. Вкол иглы производится строго пер пендикулярно, но при остеохондрозе возможен угол наклона или при пункции в среднегрудном отделе. Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с жид костью. Дальнейшее продвижение иглы производят медленно и плавно с надавливанием на поршень шприца. Жидкость из за значительного сопротивления связок не может покинуть шприц. Отсоединяют шприц и вводят катетер на 5—7 см, сопротивления

10

ЛЕКЦИЯ № 3. Острые нарушения сознания

Сознание — это высшая форма отражения реальной действи тельности, представляющая собой совокупность психических про цессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, что обеспечивает его по ведение. Нарушение сознания — это общее название расстройств интегральной деятельности головного мозга, выражающихся в на рушении способности адекватно воспринимать, осмыслять и реа гировать на окружающую обстановку, ориентироваться в ней, за поминать происходящие события, вступать в речевой контакт, выполнять произвольные целесообразные поведенческие акты. Имеются различные варианты угнетения сознания (оглушение, сопор, кома различной глубины), а также острая спутанность сознания (делириозное состояние или метаболическая энцефа лопатия). Степень нарушения сознания варьирует от легкой спу танности до комы, и четких переходов между этими состояниями нет. На практике степень нарушения сознания определяют по реак ции больного на раздражители.

Оглушенность — это форма нарушения сознания, характери зующаяся заторможенностью, замедлением и затруднением те чения психических процессов, быстрой истощаемостью внима ния, повышением порога восприятия внешних раздражителей, но при сохранении ограниченного словесного контакта. В основе оглушенности лежит нарушение внимания, т. е. способность от бирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая после довательность мыслей и поступков. Наиболее распространенны ми причинами оглушенности являются метаболические и токси ческие расстройства, но иногда она наблюдается и при очаговых поражениях коры, особенно правой теменной доли. У таких боль ных удается добиться односложного ответа или выполнения прос тейших инструкций лишь после настойчивых обращений к нему или дополнительной стимуляцией. При дальнейшем угнетении сознания возможность речевого контакта утрачивается и развивается сопор.

12