- •Программа воз по обеспечению безопасности пациентов
- •Генеральный директор воз назначает сэра Лиама Дональдсона Посланником по вопросам безопасности пациентов
- •Программа воз по обеспечению безопасности пациентов
- •Вторая глобальная задача в области безопасности пациентов
- •Http://whqlibdoc.Who.Int/publications/2009/9789244598597_rus_Checklist.Pdf
- •Направление деятельности 2 Пациенты за безопасность пациентов
- •Направление деятельности 3 Пациенты за безопасность пациентов
- •Научные исследования для обеспечения безопасности пациентов
- •Направление деятельности 4
- •Решения для обеспечения безопасности пациентов
- •Направление деятельности 7
- •Понятие «Evidence-based Medicine» («медицина, основанная на доказательствах»)
- •Ресурсы по доказательной медицине
- •Российские сайты
- •Зарубежные сайты
- •Моральные проблемы трансплантологии
- •Глава 7 медицинские вмешательства в репродукцию человека. Моральные проблемы медицинской генетики
- •Либеральная, консервативная позиции и умеренных подход к проблеме искусственного аборта
- •Этико-правовые проблемы новых репродуктивных технологий
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Совет европы конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: «конвенция о правах человека и биомедицине» (ets n 164)
- •Глава I. Общие положения
- •Глава II. Согласие
- •Глава III. Частная жизнь и право на информацию
- •Глава IV. Геном человека
- •Глава V. Научные исследования
- •Глава VI. Изъятие органов и тканей у живых доноров в целях трансплантации
- •Глава VII. Запрет на извлечение финансовой выгоды и возможное использование отдельных частей тела человека
- •Глава VIII. Нарушение положений конвенции
- •Глава IX. Связь настоящей конвенции с другими положениями
- •Глава X. Публичное обсуждение
- •Глава XI. Толкование и выполнение положений конвенции
- •Глава XII. Протоколы
- •Глава XIII. Поправки к конвенции
- •Глава XIV. Заключительные положения
- •19 Апреля 1994 года
- •Дополнительные принципы проведения медицинских исследований, сочетающихся с медицинской помощью
- •Ситуационные задачи
Глава 9
СПИД: МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
I. Цель занятия:
1. Разобрать основные профилактические и противоэпидемические мероприятия в отношении ВИЧ-инфекции.
2. Ознакомиться с правом человека на эпидемическую ситуацию.
3. Рассмотреть моральные проблемы ВИЧ-инфицированных.
II. Мотивационная характеристика темы:
ВИЧ-инфекция с момента ее появления породила в обществе немало проблем этического и правового характера. Это связано, прежде всего, с низкой информированностью населения об инфекции, а также негативным влиянием средств массовой информации. Феномен спидофобии поставил вопрос о социальной защите ВИЧ-инфицированных, а также недопустимости дискриминации таких больных, что не редко встречается и среди практикующих врачей.
III. Оснащение занятий:
Настоящая рекомендация.
Задачи по теме занятия.
Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
1.При выявлении ВИЧ у больного необходимо:
а) предупредить всех лиц контактировавших с пациентом
б) назначить принудительное лечение
в) изолировать в специальном отделении
г) проинформировать пациента о заболевании и мерах предосторожности
2. Вправе ли работодатель требовать от работника результаты тестирования на ВИЧ:
а) вправе
б) не вправе
в) только в случаях оговоренных законом
3. Одной из причин возникновения феномена «спидофобия» является:
а) низкая информированность о заболевании СПИД
б) страх перед смертельным заболеванием
в) высокая стоимость лечения
4. Представляет ли угрозу для окружающих ВИЧ-инфицированный учитель:
а) да
б) нет
5. Правомочна ли принудительная иммунопрофилактика (вакцинирование):
а) да
б) нет
в) только по решению суда
6. Необходимо ли получение добровольного информированного согласия для производства вакцинирования при проведении обязательных прививок:
а) да
б) нет
7. Возможно ли ущемление некоторых прав пациента при наличии у него особо опасной инфекции:
а) да
б) нет
8. Обязан ли врач информировать работодателя о диагнозе ЗППП диагностированного у его работника:
а) да
б) нет
9. Имеется ли формальный запрет заниматься врачебной деятельностью ВИЧ-инфицированному врачу:
а) да
б) нет
10. Обязательному тестированию на ВИЧ подлежат:
а) все медицинские работники
б) пациенты ЛПУ
в) доноры крови.
Эталоны ответов: 1-г; 2-в; 3-а, б; 4-б; 5-б; 6-а; 7-а; 8-б; 9-б; 10-в.
Во многих отношениях СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита – стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний. Впервые болезнь была идентифицирована в США в 1981 г., хотя позднее в средствах массовой информации были опубликованы сообщения о случаях заболевания ею, имевших место раньше. В 1983 г. француз Л. Монтанье и независимо от него американец Р. Галло выделили вирус, вызывавший СПИД. Спор между ними о приоритете завершился компромиссом, и главное – в ходе этого спора вирус получил признанное теперь во всем мире название – «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ).
Первый ВИЧ – инфицированный, иностранный гражданин, на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, явившийся гражданином нашей страны – в марте 1987 г. Темпы распространения ВИЧ в России стали угрожающими с 1996 г.
Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ – инфекцией, определяется следующими факторами:
- СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;
- ВИЧ – инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;
- этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимными сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками;
- естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становиться источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания – «спидофобию»;
- высокая стоимость лечения ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;
- практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ – инфицированным и больным СПИДом.
«Спидофобия» и требования медицинской этики
«Спидофобия» - социально – психологический феномен. Неизбежной реакцией большинства людей на слово «СПИД» является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособного, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное. К несчастью, одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей «забыть» об угрозе, отвернуться от нее.
Уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики – недопустимость врача, медсестры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям индивидуальности.
В первых документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ – инфицированных, а так же лиц, представляющих так называемые группы риска. Важно, однако, не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий.
Отказ врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ – инфицированным людям – эта едва ли ни самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а также на опасения отвергнуть других пациентов.
Наряду с отказом в помощи ВИЧ – инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противопоказанное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом.
Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения, не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха пред СПИДом.
С учетом сложившейся ситуации в статье 7-й принятого 1991 г. Закона РФ «О профилактике заболевания СПИД» было зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять сведения в тайне».
Статья 61 – «Врачебная тайна» - действующих сегодня «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержит не только определение объекта врачебной тайны (сведение о результатах медицинского освидетельствования, о диагнозе, прогнозе и т.д.), но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: «Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений». Далее в названной статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной из таких ситуации, согласно Закону, является «угроза распространения инфекционных заболеваний».
Тестирование и скрининг на ВИЧ в контексте принципа
уважения автономии пациента
Скрининг – выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Серологический тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяций.
Эти тесты были разработаны с целью исследования донорской крови и поэтому имеют настолько высокую чувствительность, что вероятная ошибка при их проведении дает положительный результат, а не отрицательный. Ложноотрицательные результаты тестирования, прежде всего, зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ – инфекции составляет 1-3 месяца (в средне 6 недель). В течении этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен, чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой невидимый период (или, скрытый период циркуляции вируса») может достигать трех лет.
Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого.
Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообщение пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе.
Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ вызывает бурные споры, в которых переплетены научно-эпидемиологические, морально-этические, правовые, социально-экономические и даже политические аспекты. Во многих странах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США в 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужащих и резервистов).
Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:
1. Какое правило необходимо соблюдать в случае установления диагноза ВИЧ-инфекция:
а) сохранение нейтралитета
б) принцип невмешательства
в) конфиденциальность
2. Перед проведением скриниг-теста на ВИЧ врачу необходимо выполнить:
а) проинформировать о возможных результатах исследования
б) собрать полную информацию о пациенте
в) поинтересоваться о сексуальной жизни тестируемого
3. Результат скриниг-теста на ВИЧ может быть:
а) положительным
б) отрицательным
в) ложноположительным
г) ложноотрицательным
д) все перечисленное
4. При получении ложноположительного или ложноотрицательного результата скриниг-теста на ВИЧ необходимо:
а) повторное исследование
б) поставить на учет пациента
в) направить пациента в специализированное учреждение
5. По какой причине проблема конфликта интересов выступает на первый план при рассмотрении проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией:
а) высокая смертность таких пациентов
б) неизлечимость заболевания
в) затронуты интересы и здоровье третьих лиц
6. Понятие «остракизм» в отношение ВИЧ-инфицированных это:
а) создание «эмоционального гетто»
б) отказ в оказании медицинской помощи
в) пренебрежительное отношение медработников
7. Согласно каким этическим и правовым документам не допускается дискриминация в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:
а) Женевская декларация ВМА
б) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»
в) Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита»
г) все перечисленные
8. Какие этические и правовые документы обязывают медработнику гарантировать соблюдение врачебной тайны ВИЧ-инфицированным:
а) Женевская декларация ВМА
б) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»
в) Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита»
г) Уголовный кодекс РФ
д) все перечисленные
9. Феномен «спидофобия» стал возможен потому, что:
а) первоначальной у населения была скудная информация о заболевании
б) первыми заболевшими были т.н. «маргиналы»
в) бытовали ложные сведения о путях передачи инфекции
г) поздняя реакция руководства ВОЗ на распространение инфекции
10. В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела масштабы:
а) пандемии
б) относительно больших очагов в некоторых странах
в) эпидемии
Эталоны ответов: 1-в; 2-а; 3-д; 4-а; 5-в; 6-а; 7-г; 8-а,б,в; 9-а,б,в; 10-а.