Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани, в которой немногочисленные опухолевые клетки характерного строения располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения. По данным онкологической статистики лимфогранулематоз в России занимает второе место (18%) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями кроветворной и лимфатической ткани. Заболеваемость ЛГР составляет 2.5 на 100.000, т.е. 25 человек на 1 млн. населения [27].

Эпидемиология

Лимфома Ходжкина является относительно редкой

патологией: показатели заболеваемости не превышают

24 случая на 100000 человек в год; в структуре общей онкологической заболеваемости на долю болезни Ходжкина приходится примерно 0,5%. Лимфомы Ходжкина составляют примерно 30% от общего числа лимфом. Тем не менее, в возрастной категории 15-24 лет на лимфогранулематоз приходится каждый шестой онкологический диагноз. В заболеваемости болезнью Ходжкина наблюдаются 2 возрастных пика: первый приходится на возраст 15-35 лет, а второй наблюдается после 50-60 лет. У женщин

подобная патология наблюдается примерно в 2 раза реже, чем у мужчин. Географические различия в отношении эпидемиологии лимфомы Ходжкина выражены в умеренной степени. Максимальная частота лимфомы Ходжкина

зарегистрирована в Сан-Франциско, штате Коннектикут, а также в некоторых регионах Италии. В развивающихся странах несколько чаще наблюдаются случаи заболевания у детей в возрасте 59 лет [5, 11, 17, 19].

Главным идентифицированным фактором риска лимфомы Ходжкина является инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus, EBV). Болезнь Ходжкина регистрируется чаще у людей, перенесших инфекционный мононуклеоз. Существенно, что EBV играет активную

роль в патогенезе заболевания: его гены экспрессируются в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга, причём как минимум 2 вирусных белка принимают непосредственное участие в механизмах злокачественной трансформации (см. ниже). Тем не менее, примерно 60% случаев лимфомы Ходжкина возникают без видимого участия вируса Эпштейна-Барр [4, 6, 17].

Заболеваемость лимфомой Ходжкина несколько повышена среди лиц, страдающих тяжёлыми иммунодефицитами, в частности синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД), врождённой недостаточностью иммунной системы, иммунными нарушениями, связанными с пересадкой органов и т.д. Следует заметить, что степень данного повышения значительно ниже, чем для неходжкинских лимфом [17].

Значительные усилия были предприняты для поиска

производственных факторов, ассоциированных с риском лимфомы Ходжкина. Работа на разнообразных химических производствах не сопряжена с увеличением частоты данного заболевания. Отсутствуют достоверные сведения, демонстрирующие роль ионизирующей радиации в этиологии лимфогранулематоза. Не подтвердились отдельные наблюдения, свидетельствующие о взаимосвязи болезни Ходжкина с предшествующей тонзилэктомией.

Наследственная предрасположенность играет незначительную роль в общей структуре заболеваемости лимфомой Ходжкина. Тем не менее, отдельные случаи выраженной семейной агрегации данной патологии неоднократно отмечались в литературе. Наиболее убедительные

доказательства причастности индивидуального генетического фона к формированию риска лимфомы Ходжкина представлены близнецовыми исследованиями: установлено, что конкордантность по данной патологии достоверно повышена у однояйцовых, но не у разнояйцовых

близнецов.

Патогенез:

Угнетение апоптоза в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга Клетки Ходжкина и Рид- Штернберга являются по своему происхождению клетками В-клеточного ряда. Однако, в отличие от нормальных В-клеток, большинство клеток Ходжкина и Рид-Штернберга не имеют функционального В-рецептора. Утрата В-клеточного рецептора связана либо с инактивирующими мутациями в соответствующем гене, либо с нарушениями на экспрессионном уровне. В норме В-клетки, не способные выполнять свои функции вследствие утраты антиген распознающего рецептора, устраняются посредством запуска программы клеточной гибели – апоптоза. Клетки Ходжкина и Рид-Штернберга характеризуются множественными нарушениями процессов апоптоза, что позволяет им поддерживать своё существование невзирая на функциональную неполноценность [3].

Вирус Эпштейна-Барр, детектируемый примерно в 40% случаев лимфомы Ходжкина, играет непосредственную роль в ускользании клеток Ходжкина и Рид- Штернберга от систем программируемой клеточной гибели.

В частности, белок LMP2a обладает способностью имитировать внутриклеточные сигналы В-клеточного рецептора, маскируя тем самым утрату последнего. Другой вирусный белок, называемый LMP1, модулирует активность многих сигнальных каскадов, в частности транскрипционного комплекса NFκB. Интересно, что существует высокая степень корреляции между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и присутствием инактивирующей мутации в В- клеточном рецепторе: практически все случаи с мутацией отличаются EBV позитивностью, тогда как более двух третей лимфом с интактным В-рецептором не обнаруживают присутствия вируса Эпштейна-Барр [1, 4, 12].

Ряд экспериментальных работ указывает на неполноценность Fas-опосредованных (рецепторных) механизмов апоптоза в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга.

В редких случаях подобный дефицит может быть объяснён мутациями в гене Fas (CD95). Более существенным антиапоптотическим событием при лимфоме Ходжкина считается гиперэкспрессия гена c FLIP (FLICE inhibitory protein), обладающего способностью препятствовать формированию белкового комплекса DISC (death inducing signaling complex) при активации рецепторов CD95. Другим антиапоптотическим белком, активация которого характерна для лимфомы Ходжкина, является XIAP (Xlinked inhibitor of apoptosis). XIAP связывается с каспазами 3, 7 и 9, блокируя тем самым их протеолитическую активность [1].

Другие молекулярные нарушения в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга

Существенной особенностью клеток Ходжкина и Рид-Штернберга является утрата транскрипционной программы, характерной для В-клеточного ряда. Подобные данные были получены в ходе исследований, направленных на анализ экспрессионного профиля лимфомы Ходжкина при помощи кДНК-микрочипов. Механизмы утраты экспрессионной программы остаются неизвестными; определённая роль в этом феномене отводится активации сигнальных каскадов Notch1 [1, 15].

Наиболее заметным молекулярным событием при лимфоме Ходжкина является активация транскрипционного комплекса NFκB. Транскрипционные факторы семейства NFκBпредставляют собой гомо- и гетеродимеры, формирующиеся из 5 белков: crel, p50, p52, RelB и p65/RelA.

В значительной части лимфом Ходжкина наблюдается амплификация (увеличение копийности) гена crel. Другим механизмом стимуляции NFκB является возникновение инактивирующих мутационных событий в генах, кодирующих ингибиторы данного комплекса – IκB альфа и IκBэпсилон. Как упоминалось выше, определённую роль в активации NFκB могут играть гены вируса Эпштейна-Барр.

Избыточная активность комплекса NFκB отражается на

таких свойствах клеток Ходжкина и Рид-Штернберга, как гиперпролиферация и резистентность к апоптозу [1, 13].

Другой характерной чертой лимфомы Ходжкина является активация целого ряда рецепторных тирозинкиназ.

В частности, в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга наблюдается повышение экспрессии генов PDGFRA, DDR2. Таким образом, в патогенезе лимфомы Ходжкина могут принимать участие механизмы не только аутокринной, но и паракринной регуляции тканевого гомеостаза. Патологическая активация рецепторных киназ имеет многочисленные последствия, главным из которых является гиперпролиферация опухолевых клеток.

Морфологическая характеристика

Выделяют две принципиально различные формы заболевания, отличающиеся друг от друга по эпидемиологическим, клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим и молекулярно-физиологическим признакам: лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания и классическая лимфома Ходжкина. Классическая лимфома Ходжкина представлена четырьмя гистологическими вариантами: вариант с нодулярным склерозом, смешанно-клеточный вариант, вариант с истощением лимфоидной ткани и вариант с большим количеством лимфоцитов.

Гистологический диагноз лимфогранулематоза предполагает идентификацию двух неотъемлемых составных частей патологического процесса: 1) диагностических опухолевых клеток Березовского-Штернберга-Рид и клеток Ходжкина, расположенных среди 2) окружающих неопухолевых клеток, формирующих один из типичных гистологических вариантов строения опухоли.

Клетки Березовского-Штернберга-Рид типичного строения крупные (20-30 мкм) клетки, содержащие 2 или более ядер, либо в ядре выявляются две или более долей. Ядра округлой формы, с четкой ядерной мембраной и небольшим количеством гомогенного гетерохроматина, содержат, как правило, одно крупное (до 1/4 диаметра ядра) округлое оксифильное гомогенное ядрышко. В диагностических клетках Березовского-Штернберга-Рид должно быть не менее двух ядрышек в двух долях ядра (по одному и более в каждой доле). Ядрышки нередко окружены узкой зоной просветления в гетерохроматине, такую картину иногда называют «совиным глазом». В клетках с двудольчатым ядром бывает заметна центральная или зеркальная симметрия строения. Цитоплазма широкая, амфофильная или слабо базофильная, в препаратах, окрашенных азур II эозином, различима слабо эозинофильная зона перинуклеарного просветления (зона Гольджи). Одноядерные клетки сходного строения называют клетками Ходжкина (рис. 1) [17]. Встречаются опухолевые клетки с плотной компактной цитоплазмой и пикнотичным бесструктурным ядром – мумифицированные клетки. Лакунарные клетки, характерные для варианта с нодулярным склерозом, обнаруживаются в ткани, фиксированной в формалине, в результате чего объемная цитоплазма клеток сморщивается и клетка остается в «лакуне», сформированной окружающими клетками. Особым вариантом клеток Березовского-Штернберга-Рид являются лимфогистиоцитарные (L&H клетки) с крупным складчатым, скрученным или многодольчатым ядром, с тонкой ядерной мембраной, однородным гетерохроматином, многочисленными базофильными мелкими ядрышками и умеренно развитой бледно-окрашенной цитоплазмой. Иногда эти клетки сравнивают с воздушной кукурузой (popcorn-клетки).

Так как клетки, морфологически сходные с клетками Березовского-Штернберга-Рид, могут встретиться при неходжкинских лимфомах и некоторых реактивных изменениях лимфоидной ткани, для постановки диагноза лимфомы Ходжкина необходимо присутствие диагностических клеток в соответствующем реактивном микроокружении.

Исследование трепанобиопсий костного мозга у больных лимфомой

Ходжкина

Поражение костного мозга наблюдается приблизительно у 5-15% больных лимфомой Ходжкина, как правило, имеющих продвинутую фазу опухолевого процесса. Вовлечение костного мозга чаще всего отмечается при смешанно-клеточном варианте и нодулярном склерозе. Не следует определять гистологический вариант лимфомы Ходжкина по изменениям в костном мозге, так как

особенности микрооружения могут изменить морфологическую картину опухоли. При первичном обследовании больного с установленным диагнозом лимфмы Ходжкина необходимо выполнять билатеральную трепанобиопсию подвздошных костей и стремиться получать биоптат большего размера. Если у пациента поражение костного мозга обнаружено не было, билатеральную трепанобиопсию выполняют при обследовании при отсутствии эффекта от проводимой терапии или при прогрессировании заболевания на фоне лечения. При наличии положительного эффекта

лечения (полная ремиссия, недоказанная полная ремиссия, неполная ремиссия) пациентам, не имевшим поражения костного мозга, трепанобиопсию не делают. У больных с поражением костного мозга все последующие после первичного обследования трепанобиопсии выполняют с двух сторон. При исследовании трепанобиоптатов костного мозга для выяснения степени распространенности лимфомы Ходжкина (стадировании) возможен один из четырех

вариантов гистологических изменений: 1) обнаружены типичные клетки Березовского-Штернберга-Рид или клетки Ходжкина на характерном гистологическом фоне, соответствующем вариантам классической лимфомы Ходжкина;

2) на гистологическом фоне, соответствующем вариантам классической лимфомы Ходжкина, или на фоне очагового (диффузного) фиброза костного мозга обнаружены клетки с явной опухолевой морфологией (атипичные клетки), но не имеющие характерных признаков клеток Березовского-Штернберга-Рид и клеток Ходжкина;

3) зоны фиброза или некроза костного мозга;

4) гистологические признаки поражения костного мозга лимфомой Ходжкина не обнаружены, возможны реактивные изменения миелоидной ткани. У пациентов с морфологически верифицированной по биопсии лимфатического узла лимфомой Ходжкина изменения первого и второго типов определяют как поражение костного мозга. При отсутствии морфологического

диагноза лимфомы Ходжкина по биопсии лимфатического узла или другого органа атипичные клетки в очагах поражения костного мозга первого и второго типов должны быть верифицированы с помощью иммуногистохимического метода. Для дифференциального диагноза лимфомы Ходжкина минимальный состав панели должен включать антитела к CD3, CD15, CD20, CD30, CD45RB, EMA.

У пациентов с морфологически верифицированной по биопсии лимфатического узла лимфомой Ходжкина и клинически установленной I, II или III стадией, при обнаружении изменений третьего типа, ткань трепанобиоптата, оставшаяся в парафиновом блоке, должна быть полностью исследована с помощью серийных ступенчатых срезов. Если в серийных ступенчатых срезах клетки Березовского-Штернберга-Рид и клетки Ходжкина типичного строения обнаружены не будут (в том числе с применением иммуногистохимического исследования c антителами к CD30), билатеральную трепанобиопсию необходимо повторить. Если при повторной билатеральной трепанобиопсии изменения, соответствующие поражению костного мозга лимфомой Ходжкина, не будут обнаружены, необходимо применение лучевых методов оценки состояния костного мозга

(МРТ, ПЭТ, сканирование с изотопом галлия).

У пациентов с несомненными проявлениями IV клинической стадии лимфомы Ходжкина изменения костного мозга третьего типа не являются показанием для повторного выполнения трепанобиопсии.

В каждом случае диагноз лимфомы Ходжкина, как и неходжкинских лимфом, должен сопровождаться инцизионной или эксцизионной биопсией и гистологическим исследованием патологического очага.

ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

После установления морфологического диагноза лимфомы Ходжкина (ЛХ)

наиболее важной диагностической задачей является определение степени распространенности опухоли, уточнение прогноза заболевания и, в конечном счете, выбор оптимальной лечебной тактики, обеспечивающей возможность длительного безрецидивного контроля над заболеванием при минимальном количестве осложнений от проводимой терапии. Следует отметить, что требования к точности методов диагностики в значительной степени зависят от доминирующей терапевтической концепции. К примеру, при планировании лучевого лечения чрезвычайно важной задачей является выявление всех очагов поражения лимфатической системы, а также достоверное прогнозирование путей возможного распространения заболевания для «профилактического» облучения анатомических областей с высокой вероятностью субклинического, невидимого с помощью существующих методов диагностики, поражения. Напротив, при принятии решения о выполнении многоцикловой полихимиотерапии (ПХТ) достаточно получить информацию о совокупном объеме поражения и оценить индивидуальный прогноз заболевания, в то время как необходимость скрупулезного обнаружения всех опухолевых очагов отходит на второй план. Наконец, в случае проведения комбинированного лечения, которое наиболее часто используется в настоящее время, можно выделить три различные стратегии. Первая предполагает использование ПХТ для контроля над субклиническими и небольшими по размеру клинически манифестирующими очагами ЛХ, в то время как радиотерапия проводится для уничтожения массивных опухолевых изменений. При втором подходе ПХТ применяется в качестве основного метода лечения, направленного на уничтожение всех клинических и субклинических опухолевых очагов. Задача радиотерапии в данном случае заключается в подавлении тех образований, которые остаются активными после завершения ПХТ этапа лечения. При третьем, наиболее распространенном, подходе ПХТ направлена на ликвидацию субклинических очагов ЛХ, радиотерапия - на уничтожение манифестирующих опухолевых изменений. Очевидно, что диагностические задачи при осуществлении различной терапевтической стратегии варьируют от обнаружения массивных опухолевых масс до необходимости точного определения всех очагов ЛХ [7, 14].

Таким образом, можно выделить несколько наиболее важных задач, которые решаются в процессе диагностики и стадирования ЛХ. Это, во-первых, определение степени распространенности заболевания. Во-вторых, оценка активности специфического процесса до начала противоопухолевой терапии, в процессе ее выполнения и после завершения лечения, наконец, установление прогноза заболевания и выявление областей с максимальным риском рецидива ЛХ. Кроме того, результаты стадирования используются для сравнения результатов лечения, полученных различными исследовательскими группами и при анализе эффективности тех или иных лечебных протоколов.

На сегодняшний день известно, что вероятность безрецидивной десятилетней выживаемости наиболее высока у больных ЛХ с I стадией заболевания (90%-95%), несколько ниже (80%-85%) у пациентов с II стадией ЛХ, существенно ниже (70%) при III стадии ЛХ и при дальнейшем распространении процесса (IV стадия) не превышает 30-50%. Таким образом, наиболее благоприятное течение заболевания отмечается при поражении лимфоузлов и/или локальном поражении экстралимфатического органа,расположенных по одну сторону диафрагмы (I-II стадии

ЛХ). При обнаружении изменений в лимфатической системе по обе стороны диафрагмы, в том числе, при вовлечении в процесс селезенки и/или выявлении локального поражения нелимфатического органа устанавливается III стадия ЛХ и течение заболевания все еще носит предсказуемый характер. Для генерализованной формы заболевания (IV стадия) характерно наличие диффузных изменений или многоочаговое поражение одного или нескольких нелимфатических органов. Кроме того, IV стадия ЛХ определяется при всех вариантах поражения костного мозга. С патогенетической точки зрения принципиальное различие между I-III и IV стадиями ЛХ заключается в том, что в первом случае распространение заболевания происходит по продолжению от одного лимфатического региона к другому, в последнем – возникает гематогенная диссеминация опухоли. Характерной особенностью классификации Анн-Арбор является то, что она возникла в период использования радиотерапии в качестве единственного метода лечения ЛХ, и IV стадия, по сути дела, объединила те случаи ЛХ, когда проведение

радикальной лучевой терапии оказывалось нецелесообразным. С 1965 г, со времен Парижской конференции, важной составляющей процесса стадирования ЛХ является выявление симптомов интоксикации (А _ нет и Б –есть симптомы интоксикации), которые включают в себя:

наличие профузной ночной потливости, длительное (не менее двух недель) повышение температуры тела выше 38° C, потеря веса более 10% от массы тела в течение последних 6 мес. Для более точной оценки прогноза ЛХ при IV стадии заболевания необходимо указать локализацию пораженного нелимфатического органа, для чего используются буквенные обозначения (л – легкое, к – кости, п -печень и т.д.). Неотъемлемой частью классификации Анн-Арбор являются рекомендации в отношении минимального объема стандартных диагностических исследований, проведение которых необходимо для корректного определения степени распространенности процесса и установления стадии ЛХ [5]. При этом выделяются 2 различные процедуры стадирования: клиническое стадирование, опирающееся на данные неинвазивных инструментальных методов диагностики, и хирургическое, или патоморфологическое, стадирование, обозначающееся префиксом «п», и основывающееся на морфологическом

исследовании биологического материала, полученного при лапаротомии, лапороскопии и/или биопсии органов и тканей. Следует отметить, что, несмотря на высокую точность «хирургического» стадирования, его использование в последние годы значительно сократилось и в

большинстве случаев свелось к выполнению трепанобиопсии костного мозга.

Клинические данные, накопленные в результате многолетнего применения классификации Анн-Арбор, послужили основанием для внесения важных дополнений.

Предложено выделить несколько подстадий III стадии ЛХ: при ограниченном распространении заболевания ниже диафрагмы, включающем в себя поражение селезенки и/или лимфатических узлов, расположенных по ходу чревной артерии, в воротах селезенки и печени, целиакальных лимфоузлов устанавливается III1 стадия ЛХ. При более широком распространении процесса, характеризующегося изменениями в парааортальных и паракавальных лимфоузлах, предложено выделить III2 стадию и, наконец, III3 стадия ЛХ определяется при вовлечении оставшихся групп лимфоузлов – подвздошных, паховых и бедренных. Кроме того, учитывая клинические данные, указывающие на значительное повышение риска рецидива ЛХ у пациентов с наличием массивных

опухолевых очагов в средостении и/или периферических лимфоузлах, рекомендовано в обязательном порядке включать указанную информацию в данные первичного стадирования.

Таблица 1

Классификация, принятая в Ann-Arbor

Стадия	Распространенность
I	Изолированное поражение одной лимфатической области (I) или экстралимфатического органа или ткани (Ie)
II	Поражение двух и более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II); локальное поражение экстралимфатического органа и одной или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (IIe)
III	Поражение лимфатических областей по обе стороны диафрагмы (III), возможно с поражением селезенки (IIIc) и/или c локальным поражением экстралимфатического органа (IIIсе, IIIе)
IV	Диффузное или многоочаговое поражение одного или нескольких экстралимфатических органов или тканей с поражением лимфатических узлов или без такового

Таблица 2

Необходимый объем диагностических исследований, необходимый для объективного стадирования первичных больных лимфомой Ходжкина

Обязательные исследования	Гистологическое исследование и иммунофенотипирование Анамнез, физикальное обследование Клинический анализ крови, СОЭ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, уровень альбумина, печеночные ферменты, вирусологическое обследование Рентгенограммы грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, брюшной и тазовой полостей, биопсия костного мозга (по показаниям)
Рекомендованные исследования	УЗИ печени и селезенки, чрескожная биопсия печени, сцинтиграфия с Ga-67 Определение уровня 2-микроглобулина, интерлейкина-6 и интерлейкина-10
Исследования, находящиеся в стадии изучения	Магнитнорезонансная томография костного мозга, остеосцинтиграфия, иммуносцинтиграфия с антиферрином или CD-30 антителами Экспрессия в гистологических препаратах или крови CD8, CD25, CD30, IL6 и других цитокинов
Исследующиеся инвазивные методы	Лапоротомия, лапороскопия
Исследования, рекомендованные для оценки токсичности противоопухолевой терапии	Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, равновесная вентрикулография или эхокардиография Дыхательная система: функциональные легочные тесты Эндокринная система: ФСГ, ЛГ и ТТГ; анализ спермы, консервация спермы Психологические исследования