Л.24 Грыжи живота (конспект)

Тема: Грыжи живота.

Грыжа - это выхождение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости (внутренняя грыжа) или под кожу (наружная грыжа).

Элементы наружной грыжи живота:

а) грыжевые ворота – естественные или приобретенные отверстия в мышцах и сухожилиях брюшной стенки, через которые внутренние органы с париетальной брюшиной выходит грыжа. Чаще всего они локализуются в определенных областях передней брюшной стенки – паховый или бедренный канал, белая линия живота и т.д.

б) грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота покрывает грыжевое содержимое. Состоит из устья, шейки, тела и дна.

в) содержимое грыжи – внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок (это может быть любой орган брюшной полости, кроме ПЖЖ, но чаще всего - тонкая кишка и большой сальник);

г) грыжевые оболочки – покрывают дно и тело грыжевого мешка с наружной стороны (подкожная клетчатка, кожа).

Этиология. Имеются общие и местные факторы возникновения грыжи.

Местные – особенности анатомического строения области выхождения грыжи (паховый канал, бедренный канал, область пупка и белой линии живота).

Общие факторы разделяют на предрасполагающие и производящие:

а) предрасполагающие: наследственность, слабость соединительной ткани, возраст, пол, частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. Эти факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки;

б) производящие факторы – тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Эти факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления.

4. Классификация.

I. По происхождению: врожденные грыжи, приобретенные грыжи

II. В зависимости от анатомического расположения: паховые, пахово-мошоночные; бедренные, пупочные, эпигастральные, боковые грыжи живота и др.

III. По клиническому течению:

- Неосложненные (вправимые; невправимые)

- Осложненные (грыжи с явлениями копростаза; грыжи с явлениями ущемления; грыжи с явлениями воспаления).

Клиническая картина неосложненной грыжи.

В месте образования грыжи появляется эластичное, мягкое, безболезненное выпячивание , которое при натуживании увеличивается в размерах. Если в положении лежа оно исчезает, то грыжа является вправимой, если не исчезает, то невправимой. При вправимой грыже можно ввести палец в грыжевые ворота, определить их размер и выявить положительный симптом «кашлевого толчка» (палец, находящийся в воротах грыжи, ощущает толчки грыжевого содержимого в момент покашливания).

Субъективные проявления наружных грыж:

Иногда жалобы отсутствуют – больной не подозревает о существовании у него грыжи. Чаще беспокоят ощущения дискомфорта. Боли могут появляться при физическом напряжении, кашле. Они больше беспокоят в начальном периоде, при больших размерах грыжи может беспокоить тошнота, отрыжка, запор, метеоризм. Если содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, то может отмечаться нарушение мочеиспускания.

Лечение неосложненных грыж – плановая операция (герниопластика). Консервативное лечение (бандаж) возможно только у больных, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки.

В послеоперационном периоде вставать можно с 3 дня, швы снимают на 7 день; предупредить пациента о необходимости избегать натуживания, кашля, смеха и т.д (факторов, повышающих внутрибрюшное давление); информировать пациента о факторах риска.

Осложненные грыжи.

I. Ущемление – самое частое (10-30% всех грыж) и опасное осложнение грыжи, требующие немедленного хирургического лечения. При ущемлении происходит сдавление грыжевого содержимого в области грыжевых ворот, что приводит к нарушению кровообращения и быстрому некрозу ущемленного органа. Выделяют 3 основных вида ущемления: эластическое (возникает из-за резкого повышения внутрибрюшного давления, когда содержимое выталкивается через узкие грыжевые ворота и не возвращается обратно из-за узости грыжевых ворот); каловое (возникает в резкльтате переполнения калом приводящей петли толстой кишки, нахрдящейся в грыжевом мешке); смешанное.

Клинические симптомы ущемленной грыжи:

Появляется резкая боль в области грыжевого выпячивания; оно становится плотным, напряженным, болезненным, не вправляется! Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Поэтому в дальнейшем характерно появление схваткообразной боли в животе, связанной с усилением перистальтики, задержкой стула и газов, возможна рвота. при аускультации живота выслушиваются непрерывных кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и ююююю («чаши Клойбера»). Позднее развивается перитонит.

ПМП при ущемлении. Нельзя насильственно вправлять грыжевое выпячивание, давать обезболивающие и иные препараты. Нельзя кормить и поить больного. На область грыжевого выпячивания нужно наложить пузырь со льдом. Транспортировка больного в лечебное учреждение на носилках в горизонтальном положении.

Лечение ущемленной грыжи – экстренная операция.

2. Воспаление грыжи – возникает при инфицировании грыжевого мешка.

Клиника: в области грыжевого выпячивания усиливается боль, оно увеличивается в объеме. Кожные покровы горячие на ощупь, цианотичны, увеличены регионарные лимфоузлы, появляются признаки гнойной интоксикации – развивается флегмона грыжевого мешка.

3. Копростаз – состояние, при котором просвет толстой кишки, содержащийся в грыжевом мешке, закупоривается каловыми массами. В случае копростаза лечение консервативное: ставится сифонная клизма, проводится двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Профилактика грыж заключается в устранении причин, способствующих систематическому повышению внутрибрюшного давления, начиная с грудного возраста, адекватной физической нагрузке у взрослых. Надо избегать ожирения и катастрофического похудания.

Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественными и злокачественными.

В околопупочной области встречаются предбрюшинные липомы, кроме этого есть фибромы, нейрофибромы, рабдолипомы.

Злокачественные опухоли брюшной стенки большей частью являются вторичными (метастазы рака желудка в область пупка, саркомы костей, меланомы).