Л.25 Перитонеальный синдром (конспект)

Тема: Перитонеальный синдром.

Перитонит – воспаление брюшины, которое характеризуется тяжелой интоксикацией и нарушением функций жизненно важных органов и систем.

Брюшина – серозная оболочка, покрывающая изнутри брюшную полость и ее органы. Общая площадь брюшины – около 2 м2. Брюшина обильно снабжена кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. Обладает огромной способностью к всасыванию и транссудации (около 70л. в сутки).

Этиология. Перитонит является осложнением острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости (аппендицит, холецистит, перфорация желудка или кишечника и т.д.), а также после операций на органах брюшной полости. Основными возбудителями являются кишечная палочка и стафилококк, реже стрептококк, анаэробы, синегнойная палочка.

Классификация.

По распространенности: 1. Местный 2. Распространенный (диффузный – если воспаление захватывает меньше чем 2 этажа брюшной полости; разлитой – если более 2 этажей).

По характеру экссудата: серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический.

По этиологии: стафилококковый, стрептококковый, коли-бактериальный и т.д.

Клиническая картина определяется состоянием иммунитета больного, распространенностью процесса, особенностями возбудителя и адекватностью проводимого лечения. Выделяют 3 стадии течения заболевания:

1. Реактивная (24 часа) – стадия максимально выраженных местных проявлений: резкая боль, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота. Общие проявления: температура до 38, учащение пульса до 120 уд. , тахипноэ.

2. Токсическая (24-72 часа) – стадия стихания местных явлений и превалирования интоксикации: бледность, заостренные черты лица, заторможенность или эйфория, температура выше 38 или гектическая, пульс свыше 120уд., тенденция к снижению АД. Местно: уменьшаются (но не исчезают!) боль и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки; появляются симптомы,обусловленные парезом кишечника - угнетается, а затем исчезает перистальтика, нарастает метеоризм, рвота, икота.

3. Терминальная (свыше 72 часов) – стадия глубокой интоксикации, обусловленная воздействием токсинов на ЦНС: адинамия, прострация, нередко делирий, лицо Гиппократа, температура выше 38, или может быть падение температуры на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови, пульс около 140, пониженное АД, упорная икота, рвота частая, может быть с каловым запахом. Кожа и слизистые сухие вследствие выраженного обезвоживания. Живот вздут, полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность. В терминальную стадию может развиться печеночно-почечная недостаточность, которая проявляется желтухой, снижением диуреза.

С-м Щеткина –Блюмберга положителен во всех стадиях.

Диагностика. ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево

ОАМ – во 2-3ст. протеинурия

УЗИ – скопление экссудата в брюшной полости

Обзорная рентгенография – картина паралитической кишечной непроходимости («чаши Клойбера»); если причиной перитонита явилась перфорация полого органа, то определяется «симптом серпа».

Лечение.

Без лечения летальность при перитоните – 100%. Перитонит – абсолютное показание для экстренного оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка кратковременная и интенсивная (в/в препараты для дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений, стабилизации деятельности ССС). Операционный доступ – срединная лапаротомия.

В процессе операции удаляется источник инфекции, проводится санация брюшной полости – промывание её растворами антисептиков и антибиотиков.

Послеоперационный период

Для санации брюшной полости применяется фракционный перитонеальный диализ через 4 хлорвиниловые трубки, введённые через проколы в подреберьях и подвздошных областях (необходим контроль вводимой и вытекающей жидкости).

Положение в постели с возвышенным головным концом (полусидячее). Для декомпрессии ЖКТ во время операции вводится назогастральный и кишечный зонды, через которые производится регулярное удаление желудочного и кишечного содержимого. Кормление парентеральное до восстановления перистальтики кишечника. Обязателен учет потери жидкости с мочой (вводится постоянный мочевой катетер), рвотой, отделяемым из зондов, дренажей и т.д. С первых суток проводится профилактика пролежней, дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение включает в себя: дезинтоксикацию (в том числе сорбционные методы), антибиотикотерапию (широкого спектра действия),

борьбу с паралитической кишечной непроходимостью (прозерин, хлорид калия, электростимуляция), симптоматическое лечение.