Результаты оценки влияния курения на смертность от рака легкого и от сердечно-сосудистых болезней в когорте

британских врачей (Долл Р., Хилл В., 1966)

Заболевание	Смертность британских врачей-мужчин на 1000 человеко-лет			Относи­ тельный риск		Добавочный (атрибутив­ный) риск на 1000 че­ловеко-лет		Этиоло­гическая доля (%)
	Куря­ щие	Некуря­ щие	Всего
Рак легких	1,30	0,07	0,94	18,6	1,23		95%
Сердечно­ сосудистые болезни	9,51	7,32	8,87	1,3	2,19		23%

Задача 19. В 1981 г. Б. МакМахон и коллеги сообщили о проведенном исследовании случай-контроль причин развития рака поджелудочной железы. Случаями была группа пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом панкреатического рака

госпитализированы в то же самое время, что и случаи, с другими диагнозами. Пациенты для контрольной группы были отобраны из числа госпитализированных теми же лечащими врачами, которые направляли на госпитализацию больных, ставших случаями. Одной из находок в этом исследовании была очевидная дозозависимая корреляция между потреблением кофе и раком поджелудочной железы, особенно среди женщин (табл. 1.2.10).

Таблица 1.2.10

Распределение пациентов из групп случаев и контролей в зависимости от употребления кофе

(адаптировано из: MacMahon В., Yen S., Trichopoulos D. et al. Coffee and cancer of the pancreas // N. Engl. J. Med. — 1981. — Vol. 304. - P. 630-633)

Пол		Потребление кос		>е (чашек/день)			Всего
		0	1-2	3-4	>5
М	Число случаев	9	94	53	60	216
	Число контролей	32	119	74	82	307
Ж	Число случаев	11	59	53	28	151
	Число контролей	56	152	80	48	336

1. Рассчитайте показатели отношения шансов, отражающие выявленную зависимость.

2. При наличии вычислительных средств сделайте расчеты доверительных интервалов отношений шансов.

3. Было ли заключение по результатам этого исследования верным?

4. Предположите, какие систематические ошибки могли быть в данном исследовании.

5. Как можно иначе организовать данное исследование?

Задача 20. В проспективном когортном исследовании, проведенном в городе Koshu City (Япония), изучали влияние образа жизни матерей в течение беременности на развитие ожирения у детей. У беременных, включенных в исследование и ответивших на специально разработанную анкету, родилось 1644 детей. Данные антропометрии в возрасте 9-10 лет удалось получить у 1302 из 1644 (79,2%) детей (табл. 1.2.11). В ходе исследования был использован регрессионной анализ (метод множественной логистической регрессии) для контроля факторов, являющихся потенциальными конфаундингами.

Таблица 1.2.11

Влияние образа жизни беременных на развитие ожирения у детей в возрасте 9-10 лет

(по данным публикации: Kohta Suzuki et al. The association between maternal smoking during pregnancy and childhood obesity persists to the age of 9-10 years // J. Epidemiol. — 2009. - Vol. 19 (3). - P. 136-142)

Фактор риска	Число женщин, ответивших на определенный вопрос	Число детей с ожирением	Число детей без ожирения	Грубые показатели		Скорректиро­ванные показа­тели*
				OR	95% ДИ	ОR	95%ДИ
Статус курения во время беременности
Курившие во время беременности	1282	10	6i	4,06	(1,96- 8,42)	2,56	(1,02- 6,38)
Отказавшиеся/ни­когда не курившие		47	1164
Продолжительность сна во время беременности
Более 8 ч в день	1302	21	530	0,76	(0,44- 1,32)	1,05	(0,57- 1,95)
Менее 8 ч в день		37	714
Употребление завтрака во время беременности
Иногда пропускали	1287	18	231	1,94	(1,09- 3,45)	1,99	(1,01- 3,94)
Никогда не пропус­кали		40	998

* Показатели регрессионной модели, рассчитанные с учетом возраста ма­тери, индекса массы тела матери, статуса курения во время беременности, про­должительности сна и употребления завтрака.

1. Оцените представленные данные.

2. Рассчитайте относительный риск и доверительные интер­валы к относительному риску.

3. Какие факторы должны быть оценены как потенциальные конфаундинги и модифицирующие факторы?

4. Каким образом можно подтвердить или опровергнуть най­денную авторами закономерность?

Задача 21.В проспективном когортном исследовании «Изучение здоровья спящего сердца» (Sleep Heart Health Study) анализировались негативные последствия расстройств дыхания во время сна. Участники, удовлетворявшие критериям отбора, были в возрасте не менее 40 лет, не лечились от расстройств дыхания с помощью аппаратов, создающих положительное давление, ротовых аппликаторов, ингаляций кислорода или трахеостомии. Общее число лиц, включенных в когорту, составило 6441 человек. Расстройства сна оценивались с помощью полисомнографии всего времени сна, проведенной однократно на дому. Для оценки тяжести дыхательных расстройств был использован индекс апноэ-гипопноэ, который рассчитывался как число случаев апноэ или гипопноэ, приводивших к уменьшению потребления кислорода на 4% или более за час сна. В ходе статистической обработки для выявления связи между тяжестью дыхательных расстройств во время сна и смертностью использовали кривые, построенные методом Каплана—Майера. Для вычисления отношений рисков (hazard ratio) смертности с учетом влияния различных переменных были построены пропорциональные регрессионные модели рисков. Влияние различных переменных оценивалось как индивидуально, так и в комбинации.

7 —	<5
2 —	5-14
3 —	15-29
4 —	>30

Рис. 1.2.12. Кривые выживаемости, построенные методом Каплана—Майера для групп участников исследования «Изучение здоровья спящего сердца» с различными показателями индекса апноэ-гипопноэ. Адаптировано по дан­ным: Punjabi N.M. et al. Sleep-Disordered Breathing and Mortality: A Prospective Cohort Study // PLoS Med. — 2009. — Vol. 6 (8)

Таблица 1.2.12

Результаты когортного исследования «Изучение здоровья спящего сердца». Показатели смертности и отношения рисков смерти от всех причин, ассоциированные с расстройствами дыхания во время сна и скорректированные с учетом влияния различных факторов (адаптировано по данным: Punjabi N.M. et al. Sleep-Disordered Breathing and Mortality: A Prospective Cohort Study // PLoS Med. - 2009. - Vol. 6 (8)

Индекс апноэ-гипоп­ноэ (число событий/час)	Смертность (на 1000 че­ловеко-лет наблюдения)	Модель 1 Отношение рисков и их 95% ДИ для смертности	Модель 2 Отношение рисков и их 95% ДИ для смертности
Мужчины моложе 70 лет
Менее 5	11Д	1,00	1,00
5-14	14,4	1,10(0,81-1,48)	1,24 (0,90-1,71)
15-29	17,9	1,37 (0,96-1,95)	1,45 (0,98-2,14)
30 и более	20,7	1,67 (1,09-2,35)	2,09 (1,31-3,33)
Мужчины старше 70 лет
Менее 5	60,8	1,00	1,00
5-14	51,0	0,86 (0,67-1,11)	0,92 (0,70-1,20)
15-29	65,1	1,18 (0,87-1,38)	1,23 (0,90-1,68)
30 и более	69,6	1,16(0,80-1,69}	1,27 (0,86-1,86)
Женщины моложе 70 лет
Менее 5	6,5	1,00	1,00
5-14	9,0	1,00 (0,68-1,45)	0,97 (0,64-1,48)
15-29	10,4	1,11 (0,63-1,96)	1,15 (0,63-2,11)

Окончание табл. 1.2.12

Индекс апноэ-гипоп- ноэ (число событий/час)		Смертность (на 1000 че­ловеко-лет наблюдения)	Модель 1 Отношение рисков и их 95% ДИ для смертности	Модель 2 Отношение рисков и их 95% ДИ для смертности
	30 и более	14,9	1,73 (0,84-3,38)	1,76 (0,77-3,95)
	Женщины старше 70 лет
	Менее 5	41,2	1,00	1,00
	5-14	36,1	0,77 (0,60-1,00)	0,77 (0,38-1,00)
	15-29	45,1	0,98 (0,68-1,40)	0,89 (0,61-1,31)
	30 и более	53,6	1,09 (0,62-189)	1,14 (0,65-2,01)

Примечание. Модель 1. Показатели рассчитаны с учетом возраста и расовой принадлежности участников.

Модель 2. Показатели рассчитаны с учетом переменных модели 1, индек­са массы тела, статуса курения (никогда не курил, курил в прошлом, курит в настоящем), а также с учетом показателей систолического и диастолического давления, наличия выраженной гипертонии, диабета и сердечно-сосудистых болезней.

1. Оцените кривые выживаемости, представленные на графи­ке (рис. 1.2.12). Какой вывод можно сделать на их основе о раз­витии инфаркта миокарда среди мужчин и женщин? Можно ли определить медиану выживаемости для различных групп на дан­ном графике?

2. Оцените данные о смертности в различных группах участ­ников, представленные в табл. 1.2.12, оцените показатели отно­сительного риска и их доверительные интервалы. Какие выводы можно сделать на основании приведенных результатов?

3. Укажите, какие факторы должны рассматриваться в дан­ном исследовании (потенциальные конфаундинги, модифици­рующие факторы).

4. Какие дополнительные исследования нужны, чтобы под­твердить или опровергнуть наличие причинной связи между по­вышенной смертностью и расстройствами дыхания во время сна?

Задача 22. При проведении клинического испытания двух лекарственных препаратов пациентов делили на группы разными способами. В первом случае по номеру карты (четные номера — основная группа, нечетные — контрольная), во втором случае по дню недели поступления в стационар (понедельник, среда, пят­ница,

воскресенье — основная; вторник, четверг, суббота — кон­трольная).

1. Оцените правильность организации первого и второго ис­следования.

2. Дайте рекомендации по проведению рандомизации.

Задача 23. Оцените правильность организации исследова­ний, укажите, как она могла повлиять на полученные результаты.

1. В клиническом испытании нового препарата для сниже­ния уровня триглицеридов крови пациентов разделили на две группы. Пациенты первой получали препарат, второй — плацебо. Люди знали свою принадлежность к группе.

2. В клиническом испытании антибиотика у пациентов с пневмонией результат оценивался по изменению рентгеноло­гической картины. Врач, проводивший испытание, знал о при­надлежности пациентов к контрольной или основной группе. При этом улучшение рентгенологической картины врач выявлял раньше у пациентов экспериментальной группы.

3. Было проведено клиническое испытание нового дорого­стоящего препарата класса статинов. Статистик, оценивающий результаты, знал о принадлежности пациентов к контрольной или основной группе. По совместительству статистик работал в фармацевтической компании, заказавшей это исследование.

Задача 24. При проведении клинического испытания нового антибиотика была произведена выборка больных легкой формой пневмонии. Случайным образом сформированы четыре группы пациентов. В первой вмешательство не проводилось, наблюде­ние за состоянием пациента не было установлено, за пациентами второй группы было установлено наблюдение, в третьей — паци­енты получали плацебо, в четвертой — исследуемый препарат. Через неделю была проведена оценка эффективности лечения. Критерием эффективности считалось клиническое улучшение состояния. В первой группе улучшение состояния наблюдалось у 15% пациентов, во второй — у 23%, в третьей — у 35%, в чет­вертой — у 85%1. Оцените полученные результаты.

2. Укажите причины, повлиявшие на результаты.

3. Проанализируйте рис. 1.2.13 и оцените вклад различных причин в суммарный лечебный

эффект, дайте объяснение полученным результатам.

Гр. отсутствия Гр. Наблюд. Гр. Плацебо Гр. Лекарств. Ср - ва

Вмешательства без вмеш-а

Рис. 1.2.13. Вклад различных причин в суммарный лечебный эффект

Задача 25. Проанализируйте представленную схему (состав­лена на основании данных, изложенных в публикации «Фор- малин-инактивированная вакцина гепатита А. Приложение 1» (Верзбергер А. и др. // New Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327 (7)).

1. Изучите представленную ниже схему и составьте ее заго­ловок.

2. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн исследования, объясните основные его этапы.

3. Определите цель исследования.

4. Укажите, какой или какие показатели (величины, коэф­фициенты) рассчитывают при такой организации исследования, расшифруйте их эпидемиологический смысл.

5. Объясните, что означают термины «внутренняя» и «внеш­няя достоверность данных эпидемиологического исследования», можно ли результаты этого исследования считать абсолютно ис­тинными.

Задача 26. Для изучения распространенности заболевания. А среди населения используют большое число диагностических тестов. Для оценки валидности теста, произвольно названно­го тест Б и предложенного для изучения распространенности заболевания А, было проведено экспериментальное исследова­ние. Валидность теста Б оценивали по результатам применения у 150 больных и 850 человек, у которых эта патология отсутство­вала. Было получено 125 положительных результатов впервой группе и 30 — во второй.

1. Представьте результаты оценки теста Б в виде таблицы «2 х 2». Рассчитайте чувствительность и специфичность, ложно­положительные и ложноотрицательные результаты этого теста.

Задача 27. Результаты применения полимеразной цепной реакции (чувствительность 97%, специфичность 97%) для вы­явления Chlamydia trachomatis в группах пациентов с низкой и высокой распространенностью хламидийной инфекции пред­ставлены в табл. 1.2.13.

Таблица 1.2.13