Ревматизм, рев.артрит,Бехтерева,ДОА

Эффективным методом лечения больных деформирующим остеоар­трозом является теплогрязелечение. При этом могут применяться па-рафино-озокерито-глпно-нафталанотерапия, лечение песком. У больных, которые не переносят тепловые процедуры, S. Halliday с соавторами (1969) считают возможным проводить лечение холодом (аппликациями льда). Однако этот вопрос требует более детального изучения.

Происходящие под влиянием грязелечения благоприятные измене­ния клинического течения деформирующего остеоартроза сопровождаются снижением экскреции с мочой океипролина, содержания в сыворотке крови гексозамннов п активности кислой фосфатазы, что косвенно сви­детельствует об улучшении обмена коллагеновых фибрилл и основного межуточного вещества соединительной ткани костно-хрящевой системы и других элементов суставов (И. Л. Пшетаковский, 1978).

Наряду с обычными (аппликации, грязеразводные ванны) методами грязелечения могут применяться местно на суставы: гальваиогрязелече-ние (температура грязи 38—42 ^СС, плотность тока — 0,05—0,06 мА/см², 15—30 мин, 10—12 процедур), гальванофорез раствора грязи, амплипульс-форез раствора грязи (раствором смачивают прокладки обоих электродов, режим постоянный, III и IV род работы, частота модуляций — 100—-30 Гц, глубина — 50—100 %, по 5 мин каждым родом работы, ежеднев­но или через день, на курс—10—12 процедур); ультрафонофорез раствора грязи (раствор грязи 40 мл, 1 % раствор никотиновой кислоты —

5 мл, ланолин — 45 г, вазелин— 10 г; интенсивность ультразвука — 0,2— 0,6 Вт/см², 3—6 мин, через день, на курс—10—12 процедур). По дан­ным И. Л. Пшетаковского и соавторов (1978), при реактивном синови-те или периартрпте, а также при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях из грязелечебных процедур более эффективны гальвано­форез, амплипульефорез или ультрафонофорез грязевого раствора. Гря­зелечение, усиливая процессы обмена тиамина и его коферментной формы, существенно повышает потребность организма больного в этом витамине. Поэтому во время грязелечения больным деформирующим остеоартрозом (при котором, как правило, отмечаются глубокие нару­шения метаболизма тиамина) целесообразно вводить кокарбоксилазу (И. Л. Пшетаковский, 1979).

У больных деформирующим остеоартрозом весьма эффективной яв­ляется бальнеотерапия. Сульфидные ванны улучшают кровообращение и трофические процессы в тканях суставов, способствуют росту и нор­мальному функционированию синовиальных ворсинок, сскретпруюших синовиальную жидкость (О. И. Нестерова, 1973), положительно влияют на состояние мышечной системы, о чем свидетельствует нормализация показателей электромиографии и динамометрии (Т. В. Шутова, 1977). Под влиянием сульфидных ванн уменьшается выведение океипролина с мочой,

снижается содержание гексозамннов и повышается активность кислой фосфатазы в сыворотке крови, что косвенно свидетельствует

06 улучшении обмена коллагеновых фибрилл и основного межуточного вещества соединительной ткани костно-хрящевой и других элементов суставов (И. Л. Пшетаковский, 1977). Благоприятные результаты от­мечены при комплексном лечении больных деформирующим остеоарт­розом с применением сульфидных ванн и амплипульстерапии (3. Г. Осташкова, И. Л. Пшетаковский, 1977). В Австрии в курорт­ном центре Baden bei Wien при коксартрозах проводят лечебную физ­культуру в термальной сульфидной воде. При этом теплая сульфидная вода оказывает релаксирующее физико-термическое действие, повышая эффективность лечения (Н. Krammer, 1976).

В комплексном лечении больных деформирующим остеоартрозом широко применяют радоновые ванны. Они оказывают положительное влияние на сопутствующие поражения миокарда (миокардиодпетрофия) путем стимулирования адаптационно-трофической функции симпатико-адреналовой системы. Наступающее под влиянием радоновых ванн улуч­шение кровообращения, мнкроциркуляции в синовии и метафизе костей повышает метаболизм в эпифизарном хряще и устраняет гипоксию и нарушенный метаболизм, которые развились в хондроцитах и соедини­тельнотканном ретикулуме. В результате этого повышается сопротивляе­мость хряща, улучшается его функция, а также жизнедеятельность все­го сустава, уменьшается воспалительная реакция синовиальной оболочки (П. Г. Царфис и соавт., 1975).

Радоновые ванны (1,5 кБк/л) у больных деформирующим остеоарт­розом вызывают выраженное снижение активности кислых гидролаз и протеогликанподобных соединений в сыворотке крови, способствуют уменьшению деструктивных явлений в эпифизарном хряще и повыше­нию неспецифической резистентности организма (Т. Т. Арыппаева, 1974).

Изучение результатов лечения больных деформирующим остеоартро­зом радоновыми ваннами высокой концентрации показало, что ванны с концентрацией радона 7,5 кБк/л следует назначать дифференцирован­но—только при I и II стадии заболевания без вторичного синовита и без патологии сердечно-сосудистой системы в основном лицам среднего возраста; ванны же с концентрацией 15 кБк/л применять нецелесообраз­но (В. Н. Герасименко, 1976).

Применение в комплексе с естественными углекисло-радоновыми ваннами (курорта Хмельник) импульсной барокамеры повышает эффек­тивность лечения больных деформирующим остеоартрозом (И. Л. Пше­таковский, П, А. Сивак, 1977).

Йодобромпые ванны оказывают положительное действие на трофи­ческие процессы, стимулируют кровообращение (И. 3. Вульфсон, 1973). Под их влиянием исчезают или уменьшаются боль, парестезия. Их целе­сообразно назначать больным деформирующим остеоартрозом, у кото­рых заболевание сочетается с атеросклерозом. Под влиянием лечения хлоридными натриевыми ваннами (концентрации 25 г/л) у большинства больных наряду с благоприятным клиническим течением заболевания улучшается капиллярное кровообращение, повышается температура ко­жи над областью пораженных суставов, нормализуется кожнотемпера-турная топография (Р. Г. Красильнпкова, 1970).

У больных деформирующим остеоартрозом с хронической ишеми-ческой болезнью сердца благоприятные результаты отмечены при приме­нении азотных ванн (Н. Е. Мпшустина, 1977). Скипидарные ванны с постепенно повышающейся концентрацией (от 20 до 60 мл на 200 л воды) оказывают положительное влияние на клиническое течение дефор­мирующего остеоартроза и, в частности, гемодинамику и показатели ли-пидного обмена (Р. Т. Бегалпна, 1973). Также эффективны шалфейные ванны, особенно на морской воде.

Важнейшим методом патогенетической терапии больных деформи­рующим остеоартрозом является лечебная физкультура и в первую оче­редь лечебная гимнастика (в том числе в воде), которая проводится без большой механической нагрузки на пораженные суставы, для чего используются соответствующие исходные положения и т. п. Широко применяется массаж — классический ручной, рефлекторно-сегментарный, гидро- и пневмомассаж.

Санаторно-курортное лечение больных деформирующим остеоартро­зом проводится на бальнеологических и грязевых курортах (Сочи, Пяти­горск, Саки, Евпатория, Цхалтубо, Белокуриха, Хмельник, Усть-Качка, Хадыженск, Бердянск, Одесса и др.) с использованием климатотерапев-тнческих процедур. Климатотерапия, повышая уровень защитно-приспо­собительных реакций организма, его устойчивость к влиянию неблаго­приятных метеорологических факторов, благоприятно влияет на течение заболевания. Особое значение имеет талассотерапия — морские купания, плавание в морской воде являются лучшим методом гидрокинезотерапии. По данным В. А.Мяшка и соавторов (1978), природные лечебные фак­торы курорта Бирштонас (хлоридные натриевые ванны, грязевые аппли­кации в сочетании с ЛФК и массажем) оказывают возбуждающее и нор­мализующее влияние на нейровегетатпвную реактивность больных де­формирующим остеоартрозом, что имеет важное значение для процессов саногенеза и в известной степени определяет

терапевтическое действие бальнеогрязевых процедур во время курортной реабилитации.

Склеродермия

Склеродермия, или прогрессирующий системный склероз,— общее колла-гсиовое заболевание, характеризующееся фиброзно-склеротическими пре­вращениями, фиброзной трансформацией различных органов и систем. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. В настоящее время су­ществуют три основные теории патогенеза склеродермии: 1-я — склеро­дермия является аутоиммунным коллагеновым заболеванием, т. е. за­болеванием с нарушенным иммунитетом; 2-я — заболевание развивается р результате повышенной продукции коллагена фибробластами; 3-я — склеродермия представляет собой болезнь кровеносных сосудов или точ­нее заболевание гладких мышц сосудистой стенки, пищеварительной си­стемы бронхов, почек (D. Kaplan, 1978). По-видимому, все эти теории можно объединить в три звена сложного патогенеза склеродермии.

Болеют преимущественно женщины в возрасте 20—30 лет. При склеродермии, как правило, имеют место синдром Рейно, множествен­ные микроангиопатин с нарушением микроциркуляции, поражение кожи (вначале плотный отек, затем индурация, и наконец, атрофия кожи, иногда с пигментацией), ногтей, выпадение волос, поражение опорно-двигательного аппарата, внутренних органов. Лицо больных приобретает маскообразный вид, с заостренным истонченным носом, истонченными губами, радиарными складками вокруг рта (так называемый «кисет»). Характерны так называемые муляжные пальцы, отложения солей каль­ция в мягких тканях (синдром Тибьержа—Вейссенбаха), атрофия мышц, артральгия, реже артриты, акроостеолиз — рассасывание костей конце­вых фаланг пальцев и иногда их гангрена. Иногда наблюдается дефор­мация кистей, в частности по типу «птичьих лап» — стойких сгибатель-ных контрактур пальцев рук. Суставной синдром может быть первым признаком начинающейся склеродермии.

Поражение легких при склеродермии характеризуется пневмоскле-розом, бронхитом, адгезивным плевритом, ведущих к гипертензии в малом круге кровообращения и легочно-сердечной недостаточности. Определяется разная степень фиброза сердца (эндокарда, миокарда и эпикарда), иногда развиваются клапанные пороки сердца (преимуще­ственно недостаточность митрального клапана). Часто наблюдается скле­роз пищеварительной системы, поражение почек (по типу нефропатни, нефрита или «склеродермической почки»).

Различают острое, подострое и хроническое течение болезни. Вы­деляют три стадии болезни: I (раннюю), II (развернутой болезни) и III (терминальную). По активности процесса различают активную я не­активную фазу. Активная фаза делится на три степени активности: I (низкую), II (среднюю) и III (высокую). В активной фазе отмечается ускорение СОЭ, увеличение содержания фибриногена в крови, снижение А/Т коэффициента, повышение содержания «₂ и у^гл°булинов, положи­тельная дифениламиновая проба, появление С-реактивного белка.

Определяются следующие клинические формы заболевания: типич­ная (кожная) и атипичные (преимущественно висцеральная, суставная, сосудистая и мышечная).

Лечение. Основные принципы лечения — своевременность, комп­лексность, этапность, длительность. I этап в стационаре (в острых я иод-острых случаях) лекарственными препаратами — кортикостероидами, иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, сосудорасши­ряющими, улучшающими периферическое кровообращение, витаминами (С, В_ь В₆, В₁₂), II этап после подавления активности — в стационаре

или при диспансерном наблюдении — поддерживающая медикаментозная терапия, включая препараты гиалуронидазы, ДМСО и др. III этал амбулаторное лечение, включая физиотерапию или санаторно-курортное лечение.

Задачи физиотерапии при склеродермии: стимулировать функцию гипофизарно-надпочечниковой системы, повысить, нормализовать р_еак-тивность организма, улучшить трофику, кровоснабжение тканей, ока-зать противовоспалительное, анальгезирующее действие.

Для стимуляции функции гипофизарно-надпочечниковой системы применяют индуктотермию или дециметроволновую терапию. При этом индуктор-кабель в виде цилиндрической спирали из двух витков накла­дывают вокруг тела больного на уровне Di₀—L₄ или устанавливают на проекцию почек и надпочечников индуктор-диск, сила анодного тока 160—180 мА (аппарат «ДКВ-2») или II ступень мощности (аппарат «ИКВ-4), по 10—15 мин, три дня подряд, день перерыв, всего 12— 14 процедур. Дециметроволновая терапия проводится по дистанционной методике: аппарат «Волна-2», продолговатый излучатель устанавливает­ся в области проекции почек и надпочечников с зазором 4—5 см, мощ­ность 40 Вт, 10—15 мин, через день или ежедневно, на курс лечения 12— 14 процедур.

Непосредственно на очаги поражения (кожные уплотнения, суста­вы! и сегментарно (паравертебрально) проводится ультразвуковая тера­пия или ультрафонофорез гидрокортизона.

Проводится местно электрофорез лидазы или ронидазы. Основным действующим началом лидазы и ронидазы является фермент гиалуро­нидазы, который разлагает гиалуроновую кислоту, повышает проницае­мость тканей, особенно соединительной ткани, улучшает ее эластические свойства, а также оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Электрофорез лидазы проводится по следующей методике: 64 ед. (0,1 г) лидазы растворяют в 30 мл буферного раствора (11,4 г уксуснокислого натрия, 0,92 мг ледяной уксусной кислоты и до 1,0 л дистиллированной воды) пли в 30 мл физиологического раствора, под­кисленного тремя каплями децинормального 0,1 % раствора хлористо­водородной кислоты (С. Н. Сафиулина), плотность тока 0,05— ОМ мА/см², 15—20 мин, ежедневно, 10—12 процедур. При электрофоре­зе ронидазы па кожу наносится порошок ее и покрывается смоченной в физиологическом растворе фланелевой или марлевой прокладкой, плот­ность тока 0,05—0,06 мА/см², продолжительность от 5 до 40 мин (посте­пенно увеличивая), ежедневно, на курс лечения до 30 процедур.

При отсутствии противопоказаний со стороны почек и сердца в хро­нической стадии заболевания с целью повышения реактивности организ­ма, улучшения кровоснабжения и трофики тканей применяются суль­фидные ванны по нарастающей («ступенчатой») методике с конц с концентра­цией сероводорода 50—100—150 мг/'л, 8—15 мин, при температуре воды 36—37

°С, через день, на курс 10—12 процедур. Под влиянием сульфид­ной терапии улучшается общее состояние больных, уменьшаются воспа­лительные явления в суставах, несколько размягчаются индурации, за­медляется прогрессирование процесса.

Целесообразно сочетание сульфидной терапии с индуктотермией об­ласти надпочечников (1 день индуктотермия и 1 день сульфидные ван­ны)- Причем, если у больных определяется кардиосклероз с легкими, редкими приступами стенокардии лечение проводится по щадящей ме­тодике (индуктотермия при силе анодного тока 150—160 мА, 10 мин, сульфидные ванны с концентрацией сероводорода 50 мг/л, 7 мни) (А. А. Фивейская, 1977). При поражении кожи лица, волосистой части головы проводится орошение лица, головы сульфидной водой, продол­жительностью 5 мин, температура воды 37 °С, на курс лечения— 10— 12 процедур.

Положительный эффект наблюдается при лечении больных склеро­дермией в хронической стадии радоновыми ваннами (концентрация радо­на 1,5—3,0 кБк/л, температура воды 37—38 ^СС, 8—15 мин, два дня под­ряд, третий перерыв, на курс лечения 12—14 ванн). Рекомендуется гря­зелечение, озокерпто-, парафинотерапия по аппликационному методу. Температура грязи 40—44 °С, озокерита и парафина до 55 °С, 15—30 мин, ежедневно или через день, на курс лечения 12—14 процедур. Хлоридные натриевые (рапные концентрации 40—60 г/л) ванны назначаются вря температуре воды 37 ^СС, на курс 10—12 процедур.

Применяются облучения соллюксом, инфраруж, светотепловые ван­ны, общие УФ-облучения (по замедленной схеме). Климатотерапия — аэротерапия (сон на воздухе, теплые воздушные ванны), гелиотерапия и талассотерапия проводятся по слабому и умеренно-интенсивному режи­мах воздействия.

Массаж рефлскторно-сегментарной и классический проводится с ис­пользованием питательных кремов, содержащих мед или йод. Лечебную гимнастику рекомендуется проводить в теплом помещении или на от­крытом воздухе в теплую погоду, сочетая ее с массажем, лучше после тепловых процедур (через 1,5—2 ч). В комплекс лечебной гимнастики включаются общеразвивающие, дыхательные, улучшающие кровообра­щение, упражнения на расслабление мышц, специальные упражнения для мимических мышц лица и голосового аппарата и т. п. Показана гидрокинезотерапия в теплой пресной или минеральной воде.

Санаторно-курортное лечение показано больным склеродермией с хроническим и подострым течением заболевания при низкой и средней активности процесса с I и II стадией болезни. Причем более эффектив­но оно при хроническом течении, I стадии, низкой активности процесса на курортах с сульфидными и радоновыми водами (Пятигорск, Сопи, Горячий Ключ, Ейск, Цхалтубо, Мироновка и др.).

40

293