15. Зрительный нерв. Проводящие пути зрительного анализатора.

Зрительный нерв – вторая пара черепных нервов. Считается не периферическим нервов, а частью мозгового вещества, выдвинутого на периферию. Состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, которые являются его волокнами. Анатомически выделяют:

1. внутриглазная часть (диск зрительного нерва) – от места сбора аксонов ганглиозных клеток сетчатки на глазном дне до их выхода за пределы решетчатой пластинки склеры, то есть из глазного яблока.

2. внутриглазничная часть (орбитальная) – от глазного яблока до входа в зрительный канал

3. внутриканальцевая часть – в костном зрительном канале

4. внутричерепная часть – от места выхода зрительного нерва из зрительного канала до хиазмы

Зрительный нерв начинается на дне глаза, где аксоны ганглиозных клеток сетчатки соединяются в единый пучок - диск зрительного нерва ( расположен кнутри и книзу от центра глазного дна). Слои диска зрительного нерва: ретинальный, хориоидальный (преламинарный), склеральный (ламинарный).

После прохождения через решетчатую пластинку склеры волокна зрительного нерва покрываются миелиновыми оболочками и формируют ствол зрительного нерва (диаметр около 4 мм, длина около 5 см), который направляется от глазного яблока к вершине глазницы и попадает в полость черепа через зрительный канал). В полости черепа зрительный нерв располагается на основании мозга и перед воронкой совершает частичный перекрест (хиазму), при этом перекрещиваются волокна только от внутренних половин сетчатки. Частичный перекрест совершают и волокна, идущие от желтого пятна. После перекреста неперекрещенные волокна зрительного нерва соединившись с перекрещенными противоположной стороны, образуют зрительный тракт, который, обогнув ножку мозга, делится на три корешка, заканчивающихся в наружном коленчатом тракте, подушке зрительного бугра (таламуса), передних буграх четверохолмия. От клеток наружного коленчатого тела и подушки таламуса начинается центральный зрительный путь (лучистость Грациоле), оканчивающийся в коре затылочной области. Передние бугры четверохолмия участвуют в формировании зрачковых реакций.

Внутриглазничная и внутриканальцевая части зрительного нерва покрыты тремя мозговыми оболочками, пространство между которыми сообщается с одноименными пространствами оболочек головного мозга. Внутричерепная часть зрительного нерва покрыта только мягкой мозговой оболочкой. На всем протяжении зрительного нерва от мягкой мозговой оболочки в ствол зрительного нерва отходят соединительнотканные отростки с заложенными в них сосудами. Из этих отростков в стволе зрительного нерва образуются перегородки – септы, отграничивающие пучки нервных волокон.

Кровоснабжение зрительного нерва: из двух систем – центральной (аксиальной – организует питание папилло-макулярного пучка, представлена передней и задней центральными артериями зрительного нерва из глазничной артерии) и периферической (питание остальных волокон зрительного нерва, состоит из мелких сосудистых ветвей мягкой сосудистой оболочки, входящих в септы и изолированных от самих нервных волокон глиальными элементами, выполняющими барьерную функцию).

Зрительный путь Топографически зрительный нерв можно подразделить на 4 отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутрикостный (внутриканальцевый) и внутричерепной (внутримозговой). Внутриглазная часть представлена диском диаметром 0,8 мм новорожденных и 2 мм у взрослых. Цвет диска желтовато-розовый (у маленьких детей сероватый), его контуры четкие, в центре име–ется воронкообразное углубление белесоватого цвета (экскавация). В области экскавации входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Внутриорбитальная часть зрительного нерва, или его начальный мякотный отдел, начинается сразу после выхода из решетчато пластинки. Он сразу приобретает соединительнотканную (мягкую оболочку, нежное паутинное влагалище и наружную (твердую) оболочку. Зрительный нерв (n. opticus), покрытый оболочками, имеет толщину 4—4,5 мм. Внутриорбитальная часть имеет длину 3 см и S-образный изгиб. Такие размеры и форма способствуют хорошей подвижности глаза без натяжения волокон зрительного нерва. Внутрикостная (внутриканальцевая) часть зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости (между телом и корнями ее малого крыла), проходит по каналу и заканчива–ется у внутричерепного отверстия канала. Длина этого отрезка около 1 см. Он теряет в костном канале твердую оболочку и покрыт только мягкой и паутинной оболочками. Внутричерепной отдел имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест – так называемую хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височ–ных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам хиазмы кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются. После частичного перекреста зрительных нервов в области хиаз–мы образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зритель–ных тракта, дивергируя, направляются к подкорковым зрительным центрам – латеральным коленчатым телам. В подкорковых центрах замыкается третий нейрон, начинающийся в мультиполярных клет–ках сетчатки, и заканчивается так называемая периферическая часть зрительного пути. Таким образом, зрительный путь соединяет сетчатку с головным мозгом и образован приблизительно из 1 млн аксонов ганглиозных клеток, которые, не прерываясь, доходят до наружного коленчатого тела, задней части зрительного бугра и переднего четверохолмия, а также из центробежных волокон, являющихся элементами обрат–ной связи. Подкорковым центром служат наружные коленчатые тела. В нижнетемпоральной части диска зрительного нерва сосредоточе–ны волокна папилломакулярного пучка. Центральная часть зрительного анализатора начинается от круп–ных длинноаксонных клеток подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью с корой шпорной бороз–ды на медиальной поверхности затылочной доли мозга, проходя при этом заднюю ножку внутренней капсулы, что соответствует в основ–ном полю 17 по Бродману коры головного мозга. Эта зона является центральной частью ядра зрительного анализатора. При повреждении полей 18 и 19 нарушается пространственная ориентация или возника–ет «душевная» (психическая) слепота. Кровоснабжение зрительного нерва до хиазмы осуществляется ветвями внутренней сонной артерии. Кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва осуществляется из 4 артериальных систем: ретинальной, хориоидальной, склеральной и менингеальной. Основными источниками кровоснабжения являются ветви глазничной артерии (центральная артерия сетчатки, задние короткие ресничные артерии), веточки сплетения мягкой мозговой оболочки. Преламинарный и ламинарный отделы диска зрительного нерва получают питание из системы задних цилиарных артерий, число которых варьирует от 1 до 5 (чаще 2—3). Около глазного яблока они делятся на 10—20 веточек, которые проходят через склеру вблизи зри–тельного нерва. Хотя эти артерии не относятся к сосудам концевого типа, анастомозы между ними недостаточны и кровоснабжение хориоидеи и диска сегментарное. Следовательно, при окклюзии одной из артерий нарушается питание соответствующего сегмента хориоидеи и диска зрительного нерва. Таким образом, выключение одной из задних ресничных артерий или ее малых ветвей вызовет выключение сектора решетчатой плас–тинки и преламинарной части диска, что проявится своеобразным выпадением полей зрения. Такое явление наблюдается при передней ишемической оптикопатии. Основными источниками кровоснабжения решетчатой пластин–ки являются задние короткие ресничные артерии. Задние короткие цилиарные артерии, прободая склеру через задние эмиссарии в окружности зрительного нерва и анастомозируя, формируют вокруг диска неполное кольцо, получившее название артериального круга Цинна-Галлера (circulus vasculosus n.optici). Ретроламинарная часть зрительного нерва на протяжении 2—4 мм получает питание в значительной степени из возвратных ветвей задней цилиарной артерии, которые начинаются внутри глазного яблока и, следовательно, подвержены действию внутриглазного давления. В связи с общностью кровоснабжения (задние короткие цилиарные артерии) преламинарный и ламинарный (внутриглазная часть или диск зрительного нерва) и ретроламинарный отделы (внеглазная часть) в настоящее время объединяются в один комплекс – головка зрительного нерва. Сосуды, питающие зрительный нерв, принадлежат к системе внутренней сонной артерии. Ветви наружной сонной артерии имеют многочисленные анастомозы с ветвями внутренней сонной артерии. Почти весь отток крови как из сосудов диска зрительного нерва, так и из ретроламинарной области осуществляется в систему цент–ральной вены сетчатки.   35.Миопия как аномалия рефракции и как болезнь.

Термин "миопия" как аномалия рефракции означает, что главный фокус оптической системы глаза конкретного индивидуума находится перед сетчаткой. В клинической же практике термин "миопия" объединяет как бы в одно целое совершенно разные виды близорукости - от аномальных до патологических, что не совсем верно. Исследования Штейгера (1913) и Трона (1956), амметропии любого вида нужно рассматривать в качестве биологических вариантов эмметропии, при этом миопия не должна превышать 6 дптр, а гиперметропия - 11 дптр ("миопия как аномалия рефракции"). Варианты, выходящие за пределы указанных значения, уже следует относить к патологии ("миопия как болезнь").