Псих опиоиды

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ

Зав. кафедры – доц. Скугаревский О.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной В., 16 лет

Клинический диагноз: Синдром зависимости от опиатов

Куратор: студентка 5 курса

педиатрического факультета

545 группы

Лещенко Екатерина Александровна

Преподаватель: ассистент

Хоменко Наталья Владимировна

Минск 2009

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: В.

Пол: мужской

Возраст, дата рождения: 16 лет, 13.02.1993 года

Место работы: учащийся СШ 9 «В» класса

Дата и время поступления: 18.02.2009 г. в 13.30

Диагноз клинический: Синдром зависимости от опиатов

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной В. родился 13.02.1993 года в г. Минске. Раннее развитие без особенностей. Единственный ребенок в семье. Родители в разводе, проживает с матерью и бабушкой в 4-комнатной квартире. Обучается в 9 классе, часто прогуливает школу.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический вирусный гепатит С, легкие травмы.

Вредные привычки: курит; употребляет психоактивные вещества с 12-летнего возраста, ранее находился на лечении, отмечались ремиссии.

Наследственный анамнез со слов больного не отягощен.

Аллергологический анамнез без особенностей.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Употребляет психоактивные вещества с 12-летнего возраста. Больной сообщил, что начал с того, что курил траву, потом употреблял маковый отвар, метадон, амфетамин. С марта 2007 года употребляет опиоиды. Впервые лечился в 27 отделении РКПБ с 04.05.07 г. по 15.05.07 г., затем находился на лечении с 14.05.08 г. по 23.05.08 г., последняя госпитализация с 11.10.08 г. по 24.10.08 г. Отмечалась ремиссия. Со слов матери возобновил употребление опиатов вскоре после ремиссии, последняя инъекция 13.02.09 г. В 27 отделение РКПБ больной поступил 18.02.09 г. У больного в состоянии интоксикации отмечается судорожный синдром. Со слов матери отмечаются судороги конечностей, головы, кратковременная потеря сознания.

СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Телосложение. Больной правильного телосложения.

Физическое развитие и внешний вид соответствует паспортному возрасту.

Состояние видимых слизистых: язык обложен у корня желтым налетом. Состояние кожных покровов: в области правого предплечья имеется ссадина (аутотравматизация). Следы инъекций в области правого предплечья по ходу вен. Татуировка на голени.

Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Особенности неврологического статуса. Рефлексы кожные, периостальные, сухожильные сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Зрачки равновеликие, сужены. Оскал симметричен. Язык по средней линии. Движения в конечностях сохранены в полном объеме. Походка обычная, речь не изменена. Функции тазовых органов не нарушены.

Вегетативные расстройства не отмечаются.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование крови на HBsAg от 19.02.09 г.:

Заключение: ИФА HBsAg отрицательный.

Исследование крови на ВИЧ от 19.02.09 г.:

Заключение: ИФА ВИЧ отрицательный.

ИФА ЛЮЭС отрицательный от 19.02.09 г.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови от 19.02.09 г. в норме, сахар в крови от 19.02.09 г. – 3,4 ммоль/л.

Химико-токсикологический анализ мочи от 19.02.09 г.:

Заключение: морфин – положительный.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Способность к контакту. Больной общительный. Продуктивному контакту доступен, на вопросы отвечает по существу. Пытается произвести благоприятное впечатление.

Расстройства в сфере восприятий не выявлены.

Двигательно-волевые функции и нарушения речи. Внешний вид неопрятный. Интересы скудны, односторонни. Деятельность упорядоченная. Мимика скудна, однообразна.

Эмоциональная сфера. Эмоциональные реакции яркие, лабильные. Настроение сниженное.

Внимание активное. Больной наблюдателен, способен к сосредоточению, к переключаемости.

Память не нарушена.

Мышление и интеллект. Мышление правильное. Интеллект соответствует возрасту, образованию.

Состояние сознания. Сознание ясное, не нарушено. Больной ориентирован во времени, месте, окружающей ситуации, самом себе.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

• анамнестических данных (больной употребляет психоактивные вещества с 12-летнего возраста. Сообщил, что начал с того, что курил траву, потом употреблял маковый отвар, метадон, амфетамин. С марта 2007 года употребляет опиоиды. Впервые лечился в 27 отделении РКПБ с 04.05.07 г. по 15.05.07 г., затем находился на лечении с 14.05.08 г. по 23.05.08 г., последняя госпитализация с 11.10.08 г. по 24.10.08 г. Отмечалась ремиссия. Со слов матери возобновил употребление опиоидов вскоре после ремиссии, последняя инъекция 13.02.09 г. В 27 отделение РКПБ больной поступил 18.02.09 г. У больного в состоянии интоксикации отмечается судорожный синдром. Со слов матери отмечаются судороги конечностей, головы, кратковременная потеря сознания);

• соматического статуса (состояние кожных покровов: следы инъекций в области правого предплечья по ходу вен);

• психического состояния (интересы скудны, односторонни. Мимика скудна, однообразна);

можно выставить диагноз: синдром зависимости от опиатов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Употребление опиатов с вредными последствиями.

Развиваются периферическая нейропатия, миелопатия, снижение тактильной чувствительности. Характерны абсцессы и тромбофлебиты в местах инъекций, увеличение частоты респираторных заболеваний (пневмоний), отек легких (при интоксикации героином), нарушение функции печени и почек, ВИЧ-инфекция, инфекционные гепатиты, снижение либидо, эмоциональные расстройства в виде тревоги, депрессии, изменение личности с тенденцией к асоциальности и эгоцентрическим стремлением к употреблению наркотиков.

Социализированное расстройство поведения. Данное нарушение поведения проявляется в группе сверстников и является следствием одной из реакций подросткового возраста – реакции группирования. Это генетически обусловленная потребность детей данного возраста создавать компании сверстников Они общаются и обмениваются информацией в группе. Иногда имеют место свои жаргон, прически, форма одежды, увлечения. Мнение группы для таких детей важнее мнения взрослых. Основой для постановки данного диагноза являются ситуации, когда в группе в целом и у каждого ее члена в отдельности проявляются антисоциальные формы поведения : воровство, бандитизм, хулиганство, грабежи, злоупотребление алкоголем и наркотиками, сексуальные насилия. Нарушения имеют групповой характер. В антисоциальных группах могут быть и лица с аутистическими чертами, которые активных действий не совершают, но присутствуют при этом формально и отстраненно.

ЛЕЧЕНИЕ

При передозировке опиатов требуется экстренная терапия налоксоном – 0,4 мг внутривенно с возможным (при необходимости) 4 - 5-разовым повторением введения данной дозы в течение 30 – 45 минут. Проводится искусственное дыхание. Применяются такие методы детоксикации, как гемосорбция, гемодиализ; введение бензодиазепинов. В период синдрома отмены эффективны: клонидин, легкие нейролептики, антидепрессанты, альфо-адреноблокатор пирроксан. К специфической терапии относится назначение антагониста опиатов налтрексона, и агонисто опиатов метадона бупренорфина. Наряду с медикаментозным лечением требуется длительная индивидуальная психотерапия.

Больной В. находится в стационаре на обследовании.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни, выздоровления, обучения благоприятный